Klasifikace typů a stádií infarktu myokardu

Slovo „infarkt“ pochází z latinského jazyka a znamená zastavení průtoku krve do oblasti orgánu, v důsledku čehož je narušena jeho výživa a dochází k buněčné smrti. Ne každý ví, že infarkt může nastat v různých orgánech: například ve střevech nebo v ledvinách. Ale vzhledem k prevalenci kardiovaskulárních onemocnění je samozřejmě nejznámější diagnózou „infarkt myokardu“. Vzniká v důsledku trombózy nebo spasmu koronárních cév – při narušení výživy srdečního svalu (myokardu). Při rozsáhlém poškození odumírají srdeční buňky a na jejich místě se tvoří nekróza, která je nakonec nahrazena pojivovou tkání s tvorbou jizvy.

Ještě před několika staletími se o infarktu myokardu vědělo jen málo. Její projevy byly spíše lékařskou příhodou než běžnou nemocí. Vysvětlením toho je krátký život našich předků. Možná, že kdyby se dožili alespoň 50-60 let, tehdejší vědci by infarkt ve svých dílech podrobně popsali. Za posledních 20 let díky zavádění nových metod diagnostiky a léčby kardiovaskulárních chorob se kardiologům podařilo snížit úmrtnost na infarkty. Například v hlavním městě Ruska Moskvě se toto číslo snížilo o polovinu: ze 7145 2012 případů v roce 3865 na 2016 XNUMX v roce XNUMX. Praktičtí lékaři však tvrdí, že problém je stále velmi akutní a mnoho statistik neodráží celou pravdu. Bohužel, infarkt myokardu je na celém světě na prvním místě mezi „viníky“ náhlé smrti a invalidity. „Mládne“ a nešetří ani muže, ani ženy. Je pravda, že „slabší pohlaví“ se s touto nemocí setkává ve zralejším věku – v postmenopauze: kdy v ženském těle prudce klesá produkce hormonu estrogenu, který chrání kardiovaskulární systém. Z tohoto důvodu je v mnoha zemích, včetně Ruska, úmrtnost na infarkt myokardu vyšší u starších žen. Vědci vysvětlují boom infarktu myokardu nejen fyziologickými faktory, ale také rychle se zhoršujícím životním prostředím.

Co způsobuje infarkt nebo rizikové faktory?

• dědičná predispozice
• kouření
• diabetes mellitus
• nízká fyzická aktivita
• stres, nervové napětí
• nadváha a obezita
• hypertenze
• zvýšené hladiny „špatného“ cholesterolu
• vysoké hladiny triglyceridů v krvi (neutrální tuky, které se dostávají do těla s jídlem)
• nedostatek hořčíku a draslíku
• ubytování ve velkých městech – megapolích

Jak poznat infarkt myokardu?

Typický obraz infarktu myokardu: silná bolest na hrudi. Pacienti popisují tuto bolest jako nesnesitelnou, palčivou, ostrou, trhavou. Někdy vyzařuje do levé paže, lopatky a dolní čelisti. Bolestivý syndrom trvá déle než 15-20 minut a není zmírněn opakovaným podáváním nitroglycerinu. Krevní tlak je během záchvatu zvýšen, pak mírně nebo prudce klesá ve srovnání s počáteční úrovní, je zaznamenána tachykardie a arytmie.

Ne vždy se však infarkt myokardu takto projevuje. Například lidé s cukrovkou často prodělají infarkt bez bolesti – takzvanou „tichou ischemii“ nebo „tichý infarkt myokardu“. Buňky postižené části myokardu však začnou odumírat do 20 až 40 minut po zastavení průtoku krve v tepně.

Lékař bude schopen provést přesnou diagnózu po posouzení elektrokardiogramu (EKG) a provedení řady dalších studií.

Kolik lidí má infarkt myokardu?

Infarkt myokardu je zručný uchazeč. Často se projevuje příznaky podobnými úplně jiným nemocem! Jeho „oblíbené“ masky:

Infarkt břicha (gastrální): projevuje se jako problém se žaludkem – bolestí v epigastriu, v pravé polovině břicha nebo pravém podžebří. Doprovází je zvracení, průjem, nadýmání, paréza trávicího traktu s prudkým rozšířením žaludku nebo střev.

Astmatický infarkt: není pozorována žádná charakteristická bolest na hrudi. Příznaky spíše připomínají bronchiální astma: těžké dušení, kašel s růžovým sputem. Takový záchvat obvykle provází pokles krevního tlaku, arytmie nebo cvalový tep. Nejčastěji se tato forma vyskytuje při opakovaných infarktech myokardu.

Mozkový infarkt: Tato forma je více podobná příznakům mrtvice: ztráta vědomí a/nebo výskyt nesouvislé řeči

Ztlumit: bezbolestné. Nejčastěji se vyskytuje u lidí s cukrovkou. Může se projevit nespecifickými příznaky, jako je dušnost a zvýšená únava.

Navzdory rozmanitosti klinických forem a schopnosti oklamat i lékaře je průběh infarktu myokardu jasně rozdělen do několika fází jeho vývoje:

Preinfarkt: obvykle se projevuje zvýšením frekvence a zesílením záchvatů anginy pectoris, které mohou trvat několik hodin, dnů, týdnů.

Akutní: od rozvoje ischémie do objevení se nekrózy myokardu, trvá od 20 minut do 2 hodin.

Akutní infarkt myokardu může trvat od 2 do 14 dnů a částečně zachovává příznaky akutního stavu.

Subakutní: trvání 4-8 týdnů.

Stav pacienta se stabilizuje, teplota klesá a často vzniká iluze úplného uzdravení

Doba zjizvení: od 8 týdnů do šesti měsíců. V této době se v postižené oblasti srdečního svalu tvoří hustá zjizvená tkáň a srdce se přizpůsobuje novým provozním podmínkám. Pokud je jizva příliš velká nebo se na jejím místě objeví výčnělek srdeční stěny (aneuryzma), pak se schopnost orgánu pumpovat krev prudce sníží. Proto po období zjizvení potřebuje pacient kompetentní rehabilitaci.

Přestože infarkt myokardu patří mezi nejzávažnější stavy, statistiky jsou povzbudivé: 80 % pacientů se vrací do normálního života! Samozřejmě za určitých podmínek: snížení rizikových faktorů, dodržování diety a důsledné dodržování režimu a doporučení lékaře.

Klinické projevy akutní ischemie myokardu, včetně infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris, obvykle způsobené aterosklerózou koronárních tepen a spojené se zvýšeným rizikem srdeční smrti (ACC/AHA).

Diagnostika na kardiologickém oddělení s podezřením na AKS

Etaher A, a kol. Am J Med. 2021;8:1019–1028.e1.
TYPY INFARKTŮ MYOKARDU (ESC/ACCF/AHA/WHF)

• Typ 1: Koronární aterotrombóza.
• Typ 2: Nerovnováha mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu, která není spojena s koronární trombózou.
• Typ 3: Srdeční smrt.
• Typ 4a: Důsledky koronární intervence.
• Typ 4b: Trombóza stentu.
• Typ 4c: Restenóza ve stentu nebo po angioplastice.
• Typ 5: Důsledky aortokoronárního bypassu.

Srdeční a mozková tromboembolie při fibrilaci síní

Tromboembolismus v koronární přepážce a pravých středních mozkových tepnách (Popovic B, et al. JAHA. 2024;e032199).

Algoritmus pro diagnostiku akutního koronárního syndromu (ACC)

JACC. 2022;20:1925–60.
KRITÉRIA DIAGNOSTIKY PRO INFARKT MYOKARDU (ESC/ACCF/AHA/WHF)

Infarkt myokardu typy 1–2
Akutní poškození myokardu s klinickými příznaky ischemie myokardu a zvýšení a/nebo snížení srdečního troponinu, pokud je alespoň jedna hodnota nad prahovou hodnotou (99. percentil) a je přítomen alespoň jeden znak:
• příznaky ischemie myokardu;
• nové ischemické změny na EKG;
• tvorba patologických Q vln na EKG;
• vizualizace známek nové ztráty životaschopného myokardu nebo poruch lokální kontraktility charakteristických pro ischemickou etiologii;
• intrakoronární trombus při angiografii nebo pitvě (ne pro typ 2).

Infarkt myokardu typu 3
Srdeční smrt se symptomy pravděpodobně souvisejícími s ischemií myokardu, doprovázená pravděpodobně novými ischemickými změnami na EKG nebo fibrilací komor, pokud k úmrtí došlo před odebráním vzorků krve nebo před zvýšením hladin biomarkerů nebo před detekcí infarktu myokardu při pitvě.

Infarkt myokardu typu 4
Do 48 hodin po perkutánní koronární intervenci se hladiny troponinu zvýšily >5krát nad hraniční hodnotu od výchozích normálních hladin nebo >20 % od výchozích zvýšených hladin (stabilní nebo klesající). Kromě toho je přítomen alespoň jeden z následujících příznaků: příznaky ischemie myokardu, nové ischemické změny nebo abnormální Q vlny na EKG, zobrazovací důkaz nové ztráty životaschopného myokardu nebo abnormální lokální kontraktilita odpovídající ischemické etiologii, angiografický důkaz procedurálního sníženého průtoku krve trombóza stentu nebo restenóza.

Infarkt myokardu typu 5
V období do 48 hodin po aortokoronárním bypassu se hladina troponinu zvýšila >10násobek cutoff hladiny s původně normální hladinou nebo >20% a >10násobek cutoff hladiny s původně zvýšeným obsahem (stabilním nebo klesajícím). Navíc je přítomen alespoň jeden z následujících stavů: abnormální Q vlny na EKG, angiografický důkaz okluze štěpu nebo nativní koronární tepny, zobrazovací důkaz nové ztráty životaschopného myokardu nebo lokální abnormality kontraktility v souladu s ischemickou etiologií.

Infekce a riziko infarktu myokardu

Musher D, a kol. N Engl J Med. 2019;2:171–6.
KRITÉRIA PRO MINULÝ INFARKT MYOKARDU (ESC/ACCF/AHA/WHF)

• Patologické Q vlny se symptomy nebo bez nich při absenci neischemických příčin.
• Vizuální známky (echokardiografie, scintigrafie) ztráty životaschopného myokardu, charakteristické pro ischemickou etiologii.
• Patologické známky předchozího infarktu myokardu.

Nekróza s karolýzou (ztráta jader), edém a zánětlivý infiltrát monocytů.
PATOGENEZE INFARKTU MYOKARDU

• Trombus v důsledku prasknutí nebo eroze aterosklerotického plátu.
• Křeč v důsledku aterosklerózy, embolie v koronární tepně.
• Nekoronární faktory: horečka, tachykardie, tyreotoxikóza (vazospasmus), anémie, hypoxémie, hypotenze, alergie (vazospasmus).

Příčiny bolesti na hrudi na pohotovosti

Hsia R, a kol. JAMA Intern Med. 2016;176:1029–32.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA

Typický
• Nepohodlí nebo bolest na hrudi, více než 20 minut, žádná souvislost s polohou těla, kašel a dýchání, žádný účinek nitroglycerinu.

Atypické
• Nepohodlí v krku, čelisti, pažích, mezi lopatkami, epigastriu.
• Dušnost.
• Celková slabost.
• Mdloby.
• Akutní cévní mozková příhoda.
• Nevolnost, zvracení.
• Žádné příznaky.

Úmrtnost na Takotsubo syndrom a infarkt myokardu

Zeijlon R, a kol. ESC srdeční selhání. 2021;2:1314–23.
DYNAMIKA BIOMARKERŮ DAMAGE (AACC; van Beek D et al, 2016)

• hstroponin T: vzestup 1 hodina, vrchol 12 hodin, trvání 5–14 hodin.
• hctroponin I: vzestup 1 hodina, vrchol 12 hodin, trvání 4–7 hodin.
• Kreatinkináza-MB: vzestup 4 hodina, vrchol 24 hodin, trvání 1–3 hodin.

Akutní ischemie myokardu (žádná LBBB nebo hypertrofie levé komory)
• Nové ischemické změny ve dvou sousedních svodech.
• Elevace ST ≥1 mm, bez svodů V_2-3.
• elevace ST ≥2 mm u mužů (≥2.5 mm před 40. rokem věku) a ≥1.5 mm u žen ve V_2-3.
• Nová horizontální nebo klesající prohlubeň ST segmentu ≥0.5 mm.
• Nová inverze T vlny ≥1 mm s dominantními R vlnami nebo R/S >1.

Předchozí infarkt myokardu
• QS komplexy nebo Q vlny ≥0.03 sekundy a hloubka ≥1 mm ve dvou sousedních svodech.
• QS komplexy nebo Q vlny ≥0.02 s ve V_2-3.
• R vlna ≥0.04 s ve V_1-2 a poměr R/S ≥1 v kombinaci s konkordantní pozitivní T vlnou bez poruchy vedení.

EKG s kompletním uzávěrem levé sestupné tepny

EKG v okluzi levé hlavní koronární tepny

EKG u infarktu myokardu pravé komory

KOMPLIKACE INFARKTU MYOKARDU

• Akutní srdeční selhání: kardiogenní šok, plicní edém.
• Ruptura myokardu.
• Fibrilace komor, asystolie.
• Srdeční arytmie: ventrikulární tachykardie, dysfunkce/syndrom nemocného sinu, atrioventrikulární blokáda.
• Aneuryzma levé komory.
• Intrakardiální trombóza.
• Komplikace související s léčbou: gastrointestinální vředy a krvácení, hemoragická mrtvice, hypotenze.

Elevace ST segmentu

Infarkt myokardu s elevací ST způsobený vazospasmem u 25leté pacientky s feochromocytomem. Bhasin D, a kol. Oběh. 2021;2:197–201.

NEATEROSKLEROTICKÉ PŘÍČINY INFARKTU MYOKARDU

• Vaskulitida, arteritida.
• Hypertrofie levé komory.
• Embolie do koronárních tepen (cholesterol, vzduch, septická embolie).
• Vrozené anomálie koronárních tepen.
• Poranění koronární tepny.
• Koronární vazospasmus.
• Chemikálie: kokain, amfetaminy, efedrin.
• Hypoxémie: těžká anémie, respirační selhání.
• Akutní aortální syndrom.
• Jiná onemocnění: Marfanův syndrom, Kawasakiho choroba, progerie.

Zvýšení troponinů po koronární intervenci

PCI – perkutánní koronární intervence. Silvain J, a kol. Eur Heart J. 2021;4:323–34.
KRITÉRIA PRO TAKOTSUBO KARDIOMYOPATII (Klinika Mayo)

• Podezření na akutní infarkt myokardu s prekordiální bolestí a elevací ST v akutní fázi.
• Přechodná hypokineze nebo akineze střední a apikální oblasti levé komory a funkční hyperkineze bazálních oblastí při echokardiografii.
• Normální koronární tepny (• Žádné významné trauma hlavy, intracerebrální krvácení, podezření na feochromocytom, myokarditidu nebo hypertrofickou kardiomyopatii.

Pravostranný plicní edém

Edém pravého horního laloku spojený s akutní mitrální regurgitací při infarktu papilárního svalu.
KLASIFIKACE AKUTNÍCH KORONÁRNÍCH SYNDROMŮ

ST na elektrokardiogramu
• Infarkt myokardu s elevací ST.
• Akutní koronární syndrom/infarkt myokardu bez elevace ST.
• Akutní poranění myokardu.

Typy (důvody)
• Typy 1–5.

Lokalizace pomocí EKG
• Přepážka: V_1-2.
• Přední stěna levé komory: V_3-4.
• Laterální stěna levé komory: V_5-6.
• Zadní stěna levé komory: V_7-9.
• Dolní stěna levé komory: V_2-3, aVF.
• Pravá komora: V_3R–4R.

speciální tvary
• Neobstrukční koronární onemocnění.
• Disekce koronární tepny.
• Koronární angioplastika.
• Trombóza stentu.

Hladiny troponinu při infarktu myokardu a poranění

Wereski R, a kol. Oběh. 2021;7:528–38.
FORMULACE DIAGNOSTIKY

□ Akutní koronární syndrom, možný. [I20.0]
□ Infarkt myokardu s elevací ST s LBBB (trombolýza 12.06.2020. 12. 10, 21.3:XNUMX), Killip II. [IXNUMX]
□ Akutní koronární syndrom bez elevace ST (1.03.2020. 22. 40, 21.4:XNUMX), polymorfní komorová tachykardie. [IXNUMX]
□ Paroxysmální typický flutter síní (1:1), komplikovaný infarktem myokardu 2. typu (14.11.2019. 48.3. XNUMX). [IXNUMX]
□ Stentování přední sestupné koronární tepny (Xience Alpine, 10.09.2020. 4. 10.11.2020). Infarkt myokardu typ 21.4b bez elevace ST, přední (XNUMX). [IXNUMX]
□ Infarkt myokardu bez ST elevace (29.11.2015. 21.4. XNUMX) spojený s amfetaminem. [IXNUMX]

Prognóza infarktu myokardu typu 1 a 2 (SWEDEHEART)

Baron T, a kol. Am J Med. 2016;129:398–406.
TYPY REPERFUZE PŘI INFARKCI MYOKARDU ST ELEVACE

• Trombolýza (fibrinolýza): aktivátor tkáňového plazminogenu (bolus alteplázy 15 mg + infuze do 85 mg během 90 min, bolus tenekteplázy 30–50 mg), streptokináza 1.5 mil. IU během 30 min, bolus rekombinantní stafylokinázy 15 mg.
• Invazivní: primární perkutánní koronární intervence.
• Farmakoinvazivní: trombolýza (přednemocniční) následovaná perkutánní koronární intervencí.

INDIKACE REPERFUZE PŘI INFARKCI MYOKARDU ST ELEVACE (ACCF/AHA; ESC)

Obecné indikace
• • Elevace ST ≥1 mm ve 2 sousedních svodech (V_1-6 nebo I, aVL nebo II, III, aVF nebo V_3–4R).
• Klinický a/nebo elektrokardiografický průkaz přetrvávající/rekurentní ischemie myokardu po dobu >12 hodin.

Invazivní reperfuze
• Upřednostňovaná metoda, pokud je načasování vhodné a obsluha má zkušenosti.
• Akutní srdeční selhání Killip III–IV.
• Trombolytika jsou neúčinná nebo kontraindikovaná.
• Pacient toleruje radiokontrastní látky.

trombolýza
• Zpoždění invazivní reperfuze ≥120 min po diagnóze.
• • Žádné kontraindikace trombolytik.
• Anafylaxe na radiokontrastní látky.

Roční mortalita a doba reperfuze (CAPTIM, WEST)

Westerhout C, a kol. Am Heart J. 2011;161:283–90.
KONTRAINDIKACE TROMBOLÝZY (ESC)

Absolutní
• Předchozí intrakraniální krvácení nebo cévní mozková příhoda neznámého původu kdykoli.
• Ischemická cévní mozková příhoda v předchozích 6 měsících. (kromě prvních 4,5 hodiny).
• Léze nebo novotvary centrálního nervového systému nebo arteriovenózní malformace.
• Velké trauma, operace, poranění hlavy, gastrointestinální krvácení během předchozího měsíce.
• Aktivní krvácení nebo hemoragické onemocnění (kromě menstruace).
• Disekce aorty.
• Nestlačitelné punkce (např. podklíčkové žíly nebo lumbální žíly) za předchozích 24 hodin.

Relativní
• Přechodná ischemická ataka v předchozích 6 měsících.
• Perorální antikoagulační léčba.
• Těhotenství nebo první týden po porodu.
• Refrakterní arteriální hypertenze (systolický krevní tlak >180 a/nebo diastolický krevní tlak >110 mmHg).
• Závažné onemocnění jater.
• Infekční endokarditida.
• Aktivní gastroduodenální vřed.
• Prodloužená (>10 min) nebo traumatická resuscitace.

Doba do primární angioplastiky a mortalita

Rathore S, a kol. BMJ. 2009;338:b1807.
INDIKACE PRO INVAZIVNÍ LÉČBU V NON-ST ELEVATION ACS (ESC)

Pohotovostní ošetření (až 2 hodiny)
• Nestabilní hemodynamika nebo kardiogenní šok.
• Akutní srdeční selhání způsobené ischemií myokardu.
• Recidivující/refrakterní anginózní bolest.
• Život ohrožující arytmie.
• Mechanické komplikace infarktu myokardu.
• Opakované změny ST-T, zejména elevace ST.

Předchozí léčba (
• Infarkt myokardu bez elevace ST diagnostikovaný pomocí algoritmu ESC.
• Dynamická měření ST–T.
• Přechodná elevace ST.
• Stupnice GRACE >140.

Možnosti antitrombotické léčby (ESC)

• Protidestičkové látky: aspirin + tikagrelor nebo prasugrel (pro PCI) nebo klopidogrel.
• Fondaparinux nebo enoxaparin nebo nefrakcionovaný heparin (infuze).
• Beta-blokátory: atenolol, metoprolol, propranolol.
• ACE inhibitory: lisinopril, zofenopril, kaptopril.
• Dusičnany (infuze nitroglycerinu): pro opakující se bolesti, srdeční selhání, hypertenzi.

Srovnání balónkové kontrapulzace a intrakardiální pumpy u kardiogenního šoku

Ouweneel D, a kol. J Am Coll Card. 2017;69:278.
SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

• Antitrombotika: aspirin, tikagrelor, prasugrel, klopidogrel.
• Beta-blokátory: atenolol, bisoprolol, karvedilol, metoprolol.
• ACE inhibitory: lisinopril, enalapril, ramipril, zofenopril.
• Statiny: rosuvastatin 20–40 mg, atorvastatin 80 mg.
• Korekce rizikových faktorů: snížení krevního tlaku

20.10.2024. © Belialov F.I., 2004–2025.