Dioxidin pro otitis u dětí: co dělat, jak léčit

Pro citaci: Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Shcherbakov A.Yu., Atlashkin D.N. Dioxidin je neochvějným favoritem v léčbě zánětlivých onemocnění orgánů ORL: 45 let spolu. Efektivní farmakoterapie. 2022; 18 (28): 42–46.

DOI 10.33978/2307-3586-2022-18-28
Efektivní farmakoterapie. 2022. Vol. 18. č. 28. Pneumologie a otolaryngologie

• Anotace
• Článek
• reference
• angličtina

Zánětlivá patologie orgánů ORL vždy zaujímala a zaujímá významné místo v otolaryngologii. Vzhledem k anatomickým rysům orgánů ORL je velký význam přikládán lokální antimikrobiální terapii, která zajišťuje vysokou koncentraci léčiva v místě zánětu, minimální riziko selekce rezistentních mikroorganismů a absenci systémových vedlejších účinků. Článek přináší stručný přehled farmakologických vlastností a výsledků klinických studií o účinnosti topického antimikrobiálního léku Dioxidine, který je již více než 45 let široce používán k léčbě purulentně-zánětlivé patologie v otolaryngologii.

• KLÍČOVÁ SLOVA: zánětlivá onemocnění ORL orgánů, dioxidin, lokální antimikrobiální léčivo, lokální etiotropní léčba

Zánětlivá patologie orgánů ORL vždy zaujímala a zaujímá významné místo v otolaryngologii. Vzhledem k anatomickým rysům orgánů ORL je velký význam přikládán lokální antimikrobiální terapii, která zajišťuje vysokou koncentraci léčiva v místě zánětu, minimální riziko selekce rezistentních mikroorganismů a absenci systémových vedlejších účinků. Článek přináší stručný přehled farmakologických vlastností a výsledků klinických studií o účinnosti topického antimikrobiálního léku Dioxidine, který je již více než 45 let široce používán k léčbě purulentně-zánětlivé patologie v otolaryngologii.

Zánětlivá patologie orgánů ORL vždy zaujímala a zaujímá významné místo v otolaryngologii. Rychlý růst rezistence mikroorganismů na antimikrobiální léčiva a aktivace houbové flóry výrazně komplikují úkol lékařů při volbě adekvátní taktiky léčby pacientů.

Podle literárních údajů nejsou v posledních letech původci zánětlivé patologie ORL orgánů převážně monokultury, ale bakteriálně-bakteriální a bakteriálně-plísňové symbiózy [1–3]. To způsobuje různé klinické obrazy, obtíže v diagnostice a terapii a zvýšené riziko komplikací. Konzervativní léčba zahrnuje použití léků s nejen antibakteriální, ale i antimykotickou aktivitou.

Použití systémových antibiotik bez indikací, včetně profylaktických účelů u virových infekcí, vedlo k prudkému nárůstu antibiotické rezistence v mnoha zemích světa, včetně Ruska [4]. Je třeba poznamenat, že léčba infekčních a zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích je spojena s nejvyšší frekvencí neodůvodněného užívání systémových antibakteriálních léků, což lze považovat za jeden z hlavních nepříznivých vlivů na procesy šíření lékové rezistence patogenních mikroorganismů [5, 6]. Proto je v otolaryngologické praxi věnována zvláštní pozornost lokální antimikrobiální terapii, která zajišťuje vysokou koncentraci léčiva v místě zánětu bez systémových vedlejších účinků a hlavně výrazně minimalizuje riziko vzniku rezistence na antibiotika. Systémová antimikrobiální léčba by tedy měla být předepisována přísně podle indikací a základem terapie je lokální léčba [7–12].

Při volbě lokální terapie jsou preferovány léky se širokým spektrem účinku proti nejčastějším původcům ORL infekcí. Při volbě lokální terapie je nutné zohlednit optimální poměr účinnosti a bezpečnosti léků a také compliance pacienta k léčbě těmito léky [7–12].

Originální tuzemské antibakteriální léčivo Dioxidin® (účinná látka) patří k léčivým přípravkům pro lokální působení na patologické ložisko se širokým spektrem antibakteriální aktivity proti hlavním původcům zánětlivých onemocnění orgánů ORL, vysokou terapeutickou účinností, dobrou snášenlivostí, nepřítomností toxických, včetně ototoxických a lokálně dráždivých účinků hydroxymethylchinoxalindioxid), vyráběný v Ruské federaci ve formě 0,5% a 1% vodných roztoků (registrační číslo LP-N(000404)-(RG-RU)), používaný v otolaryngologii k lokální léčbě [13–16•].

Dioxidine byl vyvinut v roce 1972 skupinou vědců z All-Union Scientific Research Chemical-Pharmaceutical Institute (Centrum pro chemii léčiv – CCLM VNIIKhFI, Moskva) pod vedením profesora, doktora lékařských věd. E.N. Padejskaja (1925–2010) [17]. Zpočátku se droga, zavedená do domácí medicíny, používala hlavně v chirurgii a otolaryngologii. Droga byla poté úspěšně použita během vojenských konfliktů v Afghánistánu a západní Africe. Prevence a aktivní léčba hnisavě-zánětlivých komplikací zranění a ran zachránila životy mnoha vojáků a důstojníků.

Až do začátku 1990. let. Dioxidin byl široce používán v různých odvětvích domácího lékařství. Bohužel kvůli rozpadu SSSR a narušení vztahů mezi výrobními podniky se droga v Rusku poměrně dlouho nepoužívala. Přesto byl dioxidin vždy součástí drogové nabídky ozbrojených sil a ministerstva pro mimořádné situace Ruska, jakož i některých zemí SNS. V roce 2014 přešla výroba léku pod kontrolu JSC Valenta Pharm, což přispělo k jeho triumfálnímu návratu do praktické medicíny a bylo doprovázeno řadou úspěšných preklinických a klinických studií.

Dioxidin se vyznačuje širokým spektrem baktericidního účinku. Lék má vysokou aktivitu proti grampozitivním a gramnegativním aerobním a anaerobním bakteriím, jakož i proti Candida albicans. Jednou z nejdůležitějších vlastností Dioxidinu je schopnost zcela potlačit mikroorganismy se získanou rezistencí k antimikrobiálním lékům jiných tříd, včetně multirezistentních kmenů [14, 18–21].

Baktericidní účinek Dioxidinu proti bakteriím je realizován současně v několika směrech. Za prvé, molekuly léčiva rychle proniknou do bakteriální buňky, téměř okamžitě naruší integritu a strukturu existujících molekul DNA a potlačí syntézu DNA. de novo. Tyto účinky se projeví během první hodiny interakce léku s mikrobiální buňkou [22]. Za druhé, lék potlačuje syntézu řady proteinů, zejména membránových proteinů a enzymů, což vede k inhibici respiračních procesů patogenů [23] a specifickému potlačení syntézy exotoxinů. Výsledkem je signifikantní snížení virulence a patogenních účinků na makroorganismus, především tkáňové alterace v místě bakteriálního zánětu [24]. Dioxidin tím, že proniká do cytoplazmy a rychle se v ní v nezměněné podobě hromadí, způsobuje také snížení pevnosti buněčné stěny a obnažení cytoplazmatické membrány bakteriální buňky, což významně snižuje životaschopnost patogenů [25]. Tyto vlastnosti jsou zvláště důležité, když je nutné potlačit intracelulární perzistentní mikroorganismy. Zvláštní pozornost si zaslouží vlastnost dioxidinu blokovat aktivitu a syntézu nových molekul tzv. extracelulárních DNáz [26]. Právě tyto enzymy zajišťují syntézu faktorů zvýšené virulence, jako je schopnost vyhýbat se imunitním obranným reakcím hostitele (neutrofilní extracelulární pasti, NET), potlačení biofilmů normální mikroflóry a tvorba vlastních patogenních biofilmů [27–29 ].

Dioxidin proniká hluboko do místa zánětu [30], kde se za anaerobních podmínek výrazně zvyšuje jeho baktericidní aktivita (jak ukazují studie in vitro, až 100krát i vícekrát) v důsledku indukce tvorby reaktivních forem kyslíku [31]. To zajišťuje jeho vysokou aktivitu proti anaerobním patogenům a také vysoce účinný účinek na hnisavou mikroflóru v hlubokých oblastech tonzilových lakun [32].

Dioxidin se liší od mnoha antibakteriálních a antiseptických léků tím, že jeho účinnost v klinickém použití výrazně převyšuje jeho aktivitu v podmínkách in vitro [15]. Vysoká mikrobiologická účinnost Dioxidinu proti širokému spektru předních patogenů infekční a zánětlivé patologie ORL orgánů je zachována po celou dobu jeho aktivního používání [14, 19, 20, 21]. Kromě své vynikající antimikrobiální aktivity se Dioxidine vyznačuje výraznou schopností podporovat regenerační procesy [15, 33–35].

Shrneme-li popsané farmakologické účinky, lze konstatovat, že díky schopnosti rychle potlačit infekční příčinu zánětu, snížit závažnost měnící se složky zánětu a urychlit procesy regenerace/reparace zajišťuje lokální aplikace Dioxidinu rychlé klinické a mikrobiologickou obnovu a také urychluje obnovu funkčnosti tkání.

Účinnost a bezpečnost Dioxidinu v ORL praxi prokázaly četné studie věnované léčbě tonzilární patologie, laryngitidy, sinusitidy a infekčních a zánětlivých onemocnění zevního a středního ucha [36–47]. V současné době jsou indikacemi pro použití Dioxidinu akutní tonzilofaryngitida, exacerbace chronické tonzilofaryngitidy, akutní purulentní otitida, včetně perforace, exacerbace chronického purulentního zánětu středního ucha, infekční a zánětlivé procesy v kůži a měkkých tkáních ve strukturách ušního boltce, vnější zvukovodu (externí otitis), dále prevence a léčba infekcí po operaci.

Na katedře otolaryngologie Moskevské státní univerzity lékařství a stomatologie pojmenované po A.I. V roce 2015 Evdokimova provedla klinickou studii o účinnosti Dioxidinu (0,25% roztok) v lokální terapii infekcí zevního a středního ucha. Získaná data potvrdila vysokou klinickou a mikrobiologickou účinnost léku. Jeho použití bylo spojeno se zkrácením délky léčby a finančních nákladů. Kompletní regrese subjektivních potíží korelujících s obnovou sluchu, potvrzená výsledky čistě tónové prahové audiometrie. Autoři dospěli k závěru, že lék je vhodné používat pro empirickou terapii bakteriálních infekcí zevního a středního ucha v ambulantní praxi. Použití Dioxidinu v případech perforace ušního bubínku výrazně rozšiřuje rozsah jeho použití [41, 42].

V roce 2016 ve Výzkumném klinickém ústavu otolaryngologickém pojmenovaném po L.I. Sverzhevsky provedl klinickou studii účinnosti dioxidinu u pacientů s tonzilární patologií. Po analýze získaných výsledků dospěli vědci k závěru, že metoda vymývání dutin patrových mandlí a kloktání dioxidinem (0,1% roztok) je bezpečná a vysoce účinná u chronické tonzilitidy a lze ji široce doporučit pro použití v ambulantních a lůžkové praxe [43].

Na klinice ušních, krčních a nosních chorob První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov také provedl klinickou studii účinnosti a bezpečnosti používání různých antimikrobiálních látek u pacientů s kompenzovanou chronickou tonzilitidou. Během studie byla srovnávána terapeutická účinnost Dioxidinu (0,1% roztok) při výplachu lakun mandlí s účinností chlorhexidinbiglukonátu (0,02% roztok) a 0,9% roztoku chloridu sodného. Výsledky klinického, instrumentálního, laboratorního a bakteriologického hodnocení ukázaly výhodu Dioxidinu [44]. Podobné výsledky byly získány v práci L.M. Osipová a kol. v roce 2019 [45] a také ve studii zahrnující komorbidní pacienty s kompenzovanou chronickou tonzilitidou v kombinaci s ischemickou chorobou srdeční [46].

O mnoho léků zavedených do klinické praxe je velký zájem a jsou spojeny s počátkem nové etapy léčby zánětlivé patologie. Brzy však beze stopy mizí. Více než 45 let používání v ruské praxi Dioxidine zaujalo důstojné místo mezi účinnými domácími antibakteriálními léky, které lze použít v různých fázích zánětlivého procesu.

V kontextu pandemie, rostoucí bakteriální rezistence a polyfarmacie neztrácí Dioxidine své postavení v účinné léčbě zánětlivých patologií horních cest dýchacích a ucha.

• KLÍČOVÁ SLOVA: zánětlivá onemocnění ORL orgánů, dioxidin, lokální antimikrobiální léčivo, lokální etiotropní léčba

Otitis je infekční a zánětlivý proces lokalizovaný ve vnějším, středním nebo vnitřním uchu dítěte. Diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění provádí otolaryngolog.

Zánět středního ucha označuje zánětlivé postižení ucha způsobené různými infekčními agens – bakteriemi, viry nebo houbami. Nemoc je rozšířená v dětství. Podle statistik je před začátkem školní docházky diagnostikována patologie u 90 % dětí. K onemocnění jsou zvláště náchylní chlapci a dívky do 5 let (kvůli fyziologickým vlastnostem struktury ucha a nedokonalé imunitě).

Existují 3 formy otitis, v závislosti na lokalizaci zánětu: vnější, střední a vnitřní. Při vnějším otitis dochází k zánětlivému procesu v boltci a zevním zvukovodu. Lokalizace zánětu středního ucha je oblast středního ucha; vnitřní otitis, respektive – vnitřní ucho. Podle typu vytvořeného výtoku se otitis media dělí na serózní a purulentní.

Jakákoli forma onemocnění vyžaduje kvalifikovanou lékařskou péči. Bez řádné léčby může onemocnění způsobit vážné komplikace a vést k sepsi, meningitidě, encefalitidě, zánětu lícního nervu, ztrátě sluchu nebo úplné ztrátě sluchu.

Příznaky zánětu středního ucha

Klinický obraz otitis přímo závisí na formě průběhu, lze však identifikovat příznaky společné pro všechny odrůdy:

• bolest v oblasti uší;
• přítomnost síry nebo purulentního výboje;
• ztráta sluchu;
• pocit plnosti v uchu;
• podrážděnost a plačtivost;
• obecná slabost.

Na zánět zevního ucha lze podezřívat otok a zarudnutí kůže zevního zvukovodu, olupování kůže a hlenovitý či hnisavý výtok z ucha. Na začátku onemocnění dítě trpí ostrou bolestí, která po chvíli přejde a vystřídá ji pocit přetížení. U vnější formy otitidy se kvalita sluchu zpravidla nesnižuje.

Příznaky zánětu středního ucha se objevují ostře a rychle se zvyšují. Dítě si stěžuje na silné vystřelující bolesti, které se zhoršují polykáním, kašláním, zíváním atd. Kromě toho pacient pociťuje příznaky, jako je ztráta sluchu, tinitus, závratě, zvýšená tělesná teplota a hnisavý výtok z ucha.

Pro vnitřní otitidu jsou charakteristické následující projevy: silné závratě, často se záchvatem nevolnosti a zvracení, stejně jako ztráta rovnováhy. Kromě toho může mít dítě tinnitus nebo ztrátu sluchu.

Příčiny otitidy

Hlavní příčinou zánětu středního ucha je bakteriální, virová a plísňová infekce. Ve většině případů se patogenní mikroorganismy dostávají do ucha z nosní dutiny nebo hltanu, což je komplikace jiných infekčních onemocnění – ARVI, tonzilitida, sinusitida atd. Jsou však možné případy posttraumatického zánětu ušní dutiny.

Faktory přispívající k rozvoji zánětu středního ucha:

• Porušení celistvosti tkání zvukovodu (škrábance, oděrky).
• Poranění ušního bubínku.
• Přítomnost infekčních onemocnění horních cest dýchacích.
• Snížení imunitního systému dítěte (může být spojeno s hypotermií, nedostatkem vitamínů, chronickými onemocněními atd.).
• Anatomické rysy struktury orgánů ORL (vychýlená nosní přepážka, krátká, široká sluchová trubice prakticky bez ohybů atd.).
• Špatná hygiena uší (používání potenciálně nebezpečných vatových tamponů, zápalek a dalších předmětů, které mohou poškodit ušní tkáň při čištění uší).

Diagnostika zánětu středního ucha

Diagnostiku zánětu středního ucha by měli provádět výhradně otolaryngologové. Přílišná nezávislost rodičů při stanovení diagnózy a její léčbě může způsobit nenapravitelné poškození zdraví dětí.

Při úvodní schůzce lékař vyslechne stížnosti pacienta, objasní dobu trvání příznaků onemocnění, přítomnost faktorů, které by mohly přispět k rozvoji otitis (kontakty s nemocnými lidmi, anamnéza chronických onemocnění atd.) . Po vyjasnění všech podrobností přistoupí lékař ORL k vyšetření pacienta. Nejběžnější metodou pro posouzení stavu zvukovodů dítěte je otoskopie. Při vyšetření lékař vyšetří uši speciálním podsvíceným přístrojem – otoskopem.

Kromě toho lze vyšetření ucha provádět pomocí endoskopie. Zdravotnický přístroj endoskop umožňuje detailně prozkoumat zvukovod a bubínek malého pacienta při zvětšení. V tomto případě se obraz zobrazí na obrazovce, je možný záznam videa.

Další diagnostické metody nezbytné k potvrzení diagnózy zánětu středního ucha:

• Audiometrie – pomáhá lékaři posoudit ostrost sluchu.
• Profouknutí sluchových trubic je nutné pro zjištění stupně jejich průchodnosti.
• Počítačová tomografie umožňuje vyšetřit spánkovou kost a identifikovat léze v jejích strukturách charakteristické pro purulentní otitis.
• Bakteriologický rozbor ušního výtoku pomáhá určit typ infekčního agens a vybrat optimální lék pro léčbu s přihlédnutím ke spektru citlivosti.