Osteom holenní kosti: příznaky a léčba

Často slovo „novotvar“ v diagnóze zní pro mnohé jako rozsudek smrti. Pojďme však přijít na to, čeho se opravdu vyplatí bát a jak je vhodné jednat, pokud existuje podezření na osteogenní nádor.

Osteogenní nádory mohou být benigní – jedná se o osteom a osteoidní osteom; maligní – jedná se o osteosarkom a zaujímající střední polohu – osteoblastom.

— je typ benigního osteogenního novotvaru vytvořeného z kompaktní kostní tkáně. Osteom, který se vyskytuje na povrchu kosti, je známý jako exostóza, a pokud se vyvine v dutině kostní dřeně, je známý jako enostóza. Synonyma: osteom – „exostóza slonoviny“; enostóza – kostní ostrov.

Ve většině případů se osteomy vyskytují v kostech vzniklých v důsledku intramembranózní osifikace – střecha a kosti obličejové lebky, zřídka mimo lebku. Enostózy se běžně nacházejí v epi- a metafýzách dlouhých kostí, pánevních kostí a těl obratlů. Histologicky se rozlišují kompaktní a houbovité osteomy. Jsou konstruovány z lamelární kostní tkáně a v houbovité tkáni lze se zvýšenou aktivitou remodelace nalézt oblasti připomínající osteoblastom. Skládá se z vysoce diferencované kostní tkáně. Má příznivý průběh, bez agresivního růstu. Formace nezhoubná, neovlivňuje přilehlé tkáně (nepočítáme-li možnost mechanické komprese při růstu nádoru) a nemetastazuje. Obvykle se objevuje ve věku od 5 do 20 let.

Lékaři našeho centra mají dlouholeté zkušenosti s léčbou onemocnění pohybového aparátu, včetně nádorového charakteru.

Kde začít? Pro správnou diagnózu je nutné konzultovat traumatologa-ortopeda nebo onkologa.

Jaká vyšetření jsou vyžadována? RTG, MRI, klinické testy a další vyšetření – dle indikace

Osteom a osteoidní osteom jsou obvykle diagnostikovány pomocí rentgenového záření, MRI, CT a radioizotopového skenování. K vyloučení malignity nádoru lékař provede biopsii vzorku kostní tkáně k histologickému vyšetření.

Diferenciální diagnostika se provádí s osteosarkomem, Koenigovou chorobou, osteoperiostitidou, sklerotizující osteomyelitidou, chronickým Brodieho abscesem.

Radiografie femur s osteomem	CT čelní kost s osteomem

Fotografie osteomy čelní kosti

Příznaky. Osteom roste velmi pomalu, nezpůsobuje prakticky žádné nepohodlí a je objeven náhodou, zejména v raných fázích vývoje.

• nachází se na plochých, tubulárních kostech, obratlích, ve stěnách vedlejších nosních dutin, na povrchu lebky;
• při palpaci – při stisku nebolí
• nehybný, hustý;
• má hladký povrch; s jasnými hranicemi;

Pokud pacient takovou věc pozoruje, měli byste se poradit s lékařem a podstoupit vyšetření. příznaky:

1. bolest
2. pokud je nádor lokalizován ve vedlejších nosních dutinách, pokles víčka (ptóza), zhoršení zraku atd.
3. problémy s pamětí, epilepsie (pokud se nachází na vnitřním povrchu lebky);
4. kulhání (pokud je lokalizováno na kostech nohou);
5. krvácení z nosu, potíže s dýcháním (pokud se nádor nachází v oblasti maxilárního sinu).

Příznaky osteomu se liší v závislosti na umístění:

· Zadní stěna čelního sinu – přetrvávající bolesti hlavy, zvýšený intrakraniální tlak

· Spodní stěna čelního sinu je výběžek oční bulvy viditelný pouhým okem

· Nosní dutina – potíže s dýcháním nosem, ztráta čichu, dvojité vidění, pokles víčka, výběžek oční bulvy, zhoršení zraku

· Paranazální dutiny – zhoršení zraku, bolest.

· Čelní kost – bolesti hlavy, poruchy paměti, zvýšený nitrolební tlak, křeče.

· Týlní kost – časté bolesti hlavy, epileptické záchvaty.

· Femur, talus, holenní kost – neobvyklá chůze, otoky nohou, bolesti svalů při chůzi.

· Kolenní kloub – změna chůze, dysfunkce.

· Žebro – bolest za hrudní kostí.

· Obratle – zakřivení páteře, skolióza.

· „Turecké sedlo“ – hormonální poruchy.

Příčiny onemocnění

1. Genetický faktor (pravděpodobnost výskytu u dětí je až 50 %)

2. Přítomnost spouštěcího faktoru – trauma, zvláště opakované

3. Některá zánětlivá nebo infekční onemocnění (revmatismus, dna, syfilis);

5. Narušení metabolismu vápníku

Klasifikace benigní osteogenní nádory

1. Heteroplastický – tvoří se z pojivové tkáně. Nacházejí se nejen na kostech, ale také v měkkých tkáních a orgánech – v bránici, úponech šlach, srdečních membránách atd. Patří sem i osteofyty.

2. Hyperplastické – tvořené z kostní tkáně. Do této skupiny patří osteoidní osteomy a osteomy.

Vnitřní a vnější osteofyty.

· Vnitřní se nazývají „enostózy“ a prorůstají do kanálku kostní dřeně. Obvykle solitární, kromě osteopoikilózy. Nezpůsobují příznaky a obvykle jsou objeveny náhodou, když je člověk na rentgenu.

· Vnější se nazývají „exostózy“. Rostou na povrchu kostí a mohou se objevit bezdůvodně nebo v důsledku určitých patologických procesů. Nevysvětlitelné exostózy se obvykle objevují na kostech lebky, obličejové a pánevní kosti. Nemusejí způsobovat příznaky a být pouze estetickou vadou nebo tlačit na sousední orgány. V některých případech dochází ke zlomenině stopky exostózy a dochází k deformaci kosti.

Osteom – se strukturou neliší od kostní tkáně, obvykle se nachází na obličejových a lebečních kostech, včetně vedlejších nosních dutin. Kostní osteom je diagnostikován dvakrát častěji u mužů a třikrát častěji v oblasti obličejové kosti. Téměř vždy se jedná o jednotlivé nádory, ale u Gardnerovy choroby může na dlouhých tubulárních kostech vyrůst více útvarů. Jsou nebolestivé a nevyvolávají příznaky, ale při stlačení sousedních struktur se objevují různé příznaky. Samostatně se rozlišují mnohočetné vrozené osteomy lebečních kostí, které se kombinují s jinými vývojovými vadami.

• Osteoidní osteom – vysoce diferencovaný kostní nádor. Má však jinou strukturu – skládá se z vaskulárně bohatých prvků osteogenní tkáně, zón destrukce kostní tkáně a kostních trámců. Obvykle nejsou žádné bolesti, 1 cm v průměru. Jde o běžné onemocnění, které tvoří přibližně 12 % všech nezhoubných kostních nádorů.

Každý pacient je pro nás jedinec, který má na organismus určité vnější i vnitřní vlivy, proto je léčba vybírána individuálně pro každého jedince.

Léčba Osteom může být symptomatický a chirurgický.

Symptomatická léčba zaměřená na snížení bolesti a nepohodlí a zahrnuje analgetika a lokální NSAID.

Chirurgický se provádí podle pokynů:

· stlačení sousedních orgánů a tkání

· kosmetická vada způsobuje výrazné psychické nepohodlí

V posledním desetiletí se stále více rozšiřují minimálně invazivní metody odstraňování ložiska benigních osteogenních nádorů: vystružování ložiska pod CT kontrolou, laserová fotokoagulace, kryoterapie a CT řízená perkutánní radiofrekvenční ablace.

Naše klinika se specializuje na problémy spojené s onemocněním pohybového aparátu. Lékaři pracující v našem centru mají dlouholeté zkušenosti s léčbou nemocí a úrazů pohybového aparátu, a to jak chirurgicky, tak především nechirurgicky. Vrátíme zdraví vašim kloubům.

Osteoblastom a osteoidní osteom (osteoidní osteom) jsou velmi podobné benigní osteoblastické kostní nádory, které nebyly dlouhou dobu rozlišovány. To je způsobeno skutečností, že oba novotvary mají podobnou histologii a jsou tvořeny nemineralizovanou organickou částí kostní matrix (osteoid), která předchází zrání kostní tkáně. Ale na rozdíl od osteoidního osteomu má osteoblastom tendenci rychle růst, což způsobuje deformaci postižené kosti a v některých případech se stává maligním.

Proto se dnes osteoblastom nazývají kostní nádory větší než 1,5 cm a osteoidní osteom se nazývají podobné novotvary s průměrem menším než 1,5 cm Mohou postihnout téměř všechny houbovité kosti skeletu, ale zvláště často nalezený v páteři. Nádory tohoto druhu se tvoří také ve femuru, tibii, humeru a ulně. Navíc se osteoidní osteom vyskytuje hlavně u dětí a dospívajících (hlavně chlapců) a vrchol diagnózy nastává v období nejaktivnějšího růstu. I když někdy může být poprvé zjištěna ve věku 30-40 let a až 70 let. Osteoblastom je častější u dospělých a je často diagnostikován u lidí ve věku 20–30 let.

Osteoblastom tvoří přibližně 1,5–4 % primárních nádorů skeletu, zatímco osteoidní osteom je častější. Představuje již 3-14 % případů detekce novotvarů v této lokalizaci. Páteř je v tomto případě postižena osteoidním osteomem ve 25 % případů a osteoblastomem ve 44 %.

Vlastnosti a možné komplikace osteoblastických nádorů páteře

Malá velikost novotvaru, strukturální rysy páteře a bezprostřední blízkost míchy spolu s kořeny z ní vybíhajícími činí problém diagnostiky a léčby nádorů tohoto druhu velmi aktuální. Situaci komplikuje různorodost klinických projevů onemocnění. To vede k tomu, že je zjištěna zejména u dětí pozdě, kdy se již podařilo vyvolat komplikace, a to deformaci páteře a neurologické poruchy. Navíc samotná příčina zakřivení páteře a dalších následků zůstává často dlouho neodhalena. To vede k dlouhodobé a neúčinné léčbě. Proto je velmi důležité být schopen rozpoznat tvorbu osteoidního osteomu nebo osteoblastomu páteře a provést kompetentní terapii.

Osteoidní osteom páteře je kulatý nebo oválný nádor, který je nejčastěji lokalizován v oblouku obratlů, i když se může vytvořit i v jeho těle. Z hlediska četnosti diagnózy je však horší než osteoidní osteom stehenní kosti. Nejčastěji je postižena bederní oblast – v 59 % všech případů vzniku osteoidního osteomu. Krční oblast tvoří až 27 % a v křížové kosti se osteoidní osteom nachází pouze ve 2 % případů.

Osteoblastom postihuje převážně zadní elementy obratle. Může se tvořit v kořeni oblouku, jeho ploténce, příčných nebo trnových výběžcích a dokonce i v mezikloubních úlomcích oblouku. V tomto případě se často šíří do těla obratle. Jeho hlavní lokalizací je cervikální oblast – 40 % případů. Méně často, konkrétně ve 25 %, 20 % a 15–20 %, se novotvar tohoto druhu tvoří v bederní, hrudní a křížové kosti.

V průběhu osteoblastomu existují 2 typy: klasický a agresivní. Druhá možnost je však nebezpečnější, protože je spojena s rizikem malignity a je mnohem pravděpodobnější, že dojde k relapsu. Existují 2 typy vývoje agresivního osteoblastomu:

• hraniční osteosarkomový nádor;
• lokálně agresivní růst bez metastáz.

Osteoblastom páteře může koexistovat s aneuryzmatickou kostní cystou.

Příznaky

Velmi často je prvním projevem onemocnění zakřivení páteře, přesněji řečeno její skoliotická deformace. To je doprovázeno bolestí, a to i v noci. Mohou mít různou povahu a intenzitu, ale nejčastěji jsou nudné a bolestivé, i když mohou být ostré a střelecké. Obvykle se bolest zesiluje v noci, ale ve většině případů se snadno zmírní pomocí aspirinu nebo NSAID.

Zakřivení páteře je nejčastěji způsobeno spasmem paravertebrálních (obklopujících páteř) svalů.

Někdy lze pozorovat následující:

• poruchy chůze;
• svalová atrofie;
• ochranné svalové napětí na postižené straně;
• torticollis;
• neurologické komplikace způsobené mechanickou kompresí míchy nebo jejích kořenů.

Příznaky spinálního osteoblastomu jsou výraznější než u osteoidního osteomu. Je doprovázena silnější lokální bolestí. Jsou ale také nudné povahy. Také neurologické projevy jsou pro tento nádor charakteristické, což je způsobeno jeho rychlým růstem. To se může projevit různými typy poruch citlivosti, od lehké necitlivosti, pocitu plazení až po ztrátu citlivosti a omezenou pohyblivost. To lze pozorovat jak přímo v zádech, tak i podél průběhu skřípnutých nervů, tedy šíření do dolních či horních končetin, mezižeberních prostor apod. Stlačování kořenů může vyvolat silné vystřelující bolesti, zejména v okamžiku náhlého pohybu popř. po těžké fyzické zátěži.

diagnostika

Pokud dojde ke skoliotické deformaci, zejména pokud způsobuje bolest s mírným zakřivením páteře, je nutné co nejdříve konzultovat s ortopedem. Na základě povahy stížností pacienta a výsledků vyšetření bude lékař schopen rozpoznat příznaky skoliózy a předepsat instrumentální vyšetření. Pomohou nejen potvrdit a objasnit stupeň deformace páteře, ale také odhalit osteoblastické nádory. Tento:

• rentgenový snímek páteře;
• CT je nejinformativnější diagnostická metoda;
• MRI

K objasnění diagnózy lze provést studii se zvýšením kontrastu pomocí gadolinia a léků obsahujících jód.

Osteoidní osteom může mít různý stupeň osifikace na zobrazení a může být doprovázen otokem kostní dřeně v jeho blízkosti, i když nemusí být vizualizován kvůli změnám v okolních tkáních. Je obklopena oblastí se známkami husté sklerózy a různým stupněm periostální reakce. Může být také pozorováno ztluštění pleurálních listů nebo tvorba pleurálního výpotku. Nejcharakterističtějším znakem nádoru je přítomnost lokální skoliotické deformace s tvorbou konkávního oblouku na straně osteoidního osteomu.

Změny charakteristické pro osteoidní osteom na CT a MRI mohou napodobovat obraz maligního nádoru, což někdy vyvolává falešnou diagnózu onkologie.

Na snímcích má osteoblastom páteře vzhled jasně definovaného expanzivního novotvaru s okraji připomínajícími obrysy geografických objektů. Nejčastěji se nachází v oblouku obratle a přesouvá se do jeho těla. V tomto případě je pozorována úzká přechodová zóna se sklerotickým okrajem. Dále může docházet k zánětu v oblasti přilehlých žeber, ztluštění pleurálních listů a tvorbě pleurálního výpotku, stejně jako otoku tkání kolem nádoru, což je způsobeno produkcí prostaglandinů jeho buňkami.

Diferenciální diagnostika se provádí pomocí:

• jednostranná spondylolýza;
• stresová zlomenina kořene nebo ploténky obratlového oblouku;
• jednostranná lýza kořene nebo interartikulární části oblouku;
• sklerotizující metastázy;
• lymfom;
• osteomyelitidu;
• Jungův sarkom;
• chondrom;
• osteogenního sarkomu;
• aneuryzmatická kostní cysta.

Léčba osteoidního osteomu a osteoblastomu páteře

V případě osteoidního osteomu páteře a dobře kontrolovaných klinických příznaků lze pacientům nabídnout konzervativní léčbu, především symptomatickou, a pravidelné sledování. Ale hlavní metodou léčby osteoidního osteomu a osteoblastomu páteře je operace. Pouze chirurgická intervence umožňuje úplné odstranění novotvaru, eliminuje riziko další deformace páteře a koriguje stávající. Hlavním pravidlem chirurgické léčby nádorů tohoto druhu je úplné odstranění. V opačném případě hrozí relaps.

Tvorba novotvaru v páteři však vyžaduje zvláštní pečlivost a přesnost při provádění intervencí, což je do značné míry způsobeno složitostí její struktury a blízkostí míchy, jejích kořenů a velkých krevních cév. Vysoká kvalifikace chirurga je zvláště důležitá při odstraňování nádoru lokalizovaného v krčních obratlích.

Resekce nádoru se provádí minimálně invazivním způsobem malým řezem v měkkých tkáních v projekci postiženého obratle, pomocí endoskopického zařízení zavedeného přes bodové punkce nebo enukleací. V případě potřeby lze odstranit fragment oblouku nebo vertebrálního výběžku. K odstranění vzniklého defektu se provádí kostní štěpování pomocí pacientovy vlastní kosti nebo umělého materiálu. V některých případech je páteř stabilizována kovovými konstrukcemi.

V některých případech, za předpokladu, že neexistuje neurologický deficit, mohou být pacientům namísto otevřené operace nabídnuty:

• Laserová terapie – lze použít u malých osteoidních osteomů a spočívá v jejich odstranění pomocí tepelné energie laseru. K postiženému obratli je tenkou kanylou pod CT kontrolou přiváděn speciální světlovod, který zajišťuje výborný kosmetický efekt a odstraňuje bolest.
• Radiofrekvenční ablace naváděná CT je postup podobný laserové ablaci. Působením radiofrekvenčních vln dochází ke zmenšení velikosti nádoru a odstranění bolesti.

Osteoblastom páteře a osteoidní osteom jsou tedy benigní a nejsou nejčastějšími kostními nádory. Mohou však vyvolat skoliózu a závažné neurologické poruchy, takže jejich vznik nelze ignorovat.