Uveitida (oči): léčba, příčiny, příznaky, prognóza

Uveitida (definice) je zánět uveálního traktu: duhovky, řasnatého tělíska a cévnatky. Často je však postižena také sítnice, tekutina uvnitř přední komory a sklivec. Přibližně polovina případů onemocnění je idiopatická; Mezi identifikovatelné příčiny patří trauma, infekce a systémová onemocnění, z nichž mnohé jsou autoimunitní. Symptomy zahrnují snížené vidění, bolest očí, zarudnutí, fotofobii a plováky v očích. Ačkoli je uveitida diagnostikována klinicky, ke stanovení příčiny jsou obvykle vyžadovány specifické zobrazovací testy. Léčba závisí na příčině, ale typicky zahrnuje lokální, lokálně injikovaný nebo systémový kortikosteroid s lokálním cykloplegicko-mydriatickým lékem. Nekortikosteroidní imunosupresiva mohou být použita v těžkých a refrakterních neinfekčních případech.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Uveitida je zánět uveálního traktu (viz obrázek Průřez okem). Podle anatomického principu je uveitida klasifikována následovně ( 1 )

• Přední uveitida: primární ložisko zánětu v předním segmentu oka, zahrnuje iritidu (zánět pouze v přední komoře) a iridocyklitidu (zánět přední komory a předního povrchu sklivce)
• Střední uveitida : lokalizované ve sklivcové dutině a/nebo v pars plana řasnatého tělíska (část řasnatého tělíska, která sahá dozadu za spojení duhovky a skléry).
• Zadní uveitida: všechny formy retinitidy, choroiditidy nebo zánětu optické ploténky
• Panuveit : zánět postihující přední, střední a zadní struktury

Uveitida je také klasifikována podle počátku (náhlé nebo postupně se rozvíjející), trvání (omezená nebo přetrvávající) a průběhu (akutní, recidivující nebo chronická).

Zinnovy zonuly podporují čočku a svaly řasnatého tělíska poskytují akomodaci. Řasnaté tělísko také produkuje komorovou vodu, která vyplňuje přední a zadní oční komory; Tekutina vytéká zornicí do přední komory především Schlemmovým kanálem. Duhovka reguluje množství světla vstupujícího do oka úpravou velikosti centrálního otvoru, zornice. Obraz je zaostřen na sítnici. Spojivka pokrývá oční bulvu až k limbu a také vystýlá vnitřní stranu horního a dolního víčka. Epitel pokrývající rohovku se liší od epitelu spojivky a je také citlivější.

Obecné referenční materiály

1. 1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT a kol.: Standardizace nomenklatury uveitidy pro podávání zpráv o klinických údajích. Výsledky prvního mezinárodního workshopu. Am J Ophthalmol 140(3):509-516, 2005. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.057

Etiologie uveitidy

Příčiny přední uveitida zahrnout:

• Idiopatické nebo pooperační (nejčastější příčiny)
• Zranění
• Spondyloartropatie
• Juvenilní idiopatická artritida
• Herpesvirová infekce (virus herpes simplex [HSV], virus varicella-zoster [VZV] a cytomegalovirus [CMV])
• Tubulointersticiální nefritida a syndrom uveitidy (TINU)

Příčiny střední uveitida zahrnout:

• Idiopatické (nejčastější)
• Roztroušená skleróza
• Sarkoidóza
• tuberkulóza (TB)
• Syfilis
• Lymeská borelióza (v endemických oblastech)

Příčiny zadní uveitida (retinitida) zahrnují:

• Idiopatické (nejčastější)
• Toxoplasmóza
• CMV (u pacientů s oslabenou imunitou)
• HSV/VZV
• Sarkoidóza
• Syfilis
• TB

Příčiny panuveitida zahrnout:

• Idiopatické (nejčastější)
• Sarkoidóza
• TB
• Vogt-Koyanagi-Haradův syndrom (VKH)
• Syfilis

Ve vzácných případech způsobuje užívání systémových léků uveitidu (obvykle přední). Příklady zahrnují sulfonamidy, bisfosfonáty (inhibitory kostní resorpce), rifabutin, cidofovir, činidla proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (anti-VEGF) a chemoterapeutická činidla včetně inhibitorů kontrolních bodů a inhibitorů proteinkinázy BRAF/MEK.

Příznaky a známky uveitidy

Klinické projevy a symptomy mohou být jemné a značně se liší v závislosti na umístění a závažnosti procesu.

Přední uveitida , které mívají výrazný symptomatický průběh (zejména v akutní formě), se obvykle projevují:

• Bolest (bolest očí)
• Zarudnutí
• Fotofobie
• Snížená zraková ostrost (v různé míře)

Chronická přední uveitida může mít méně závažné příznaky, jako je podráždění nebo snížené vidění, nebo nemusí mít vůbec žádné příznaky.

Může se také objevit hyperémie spojivky přilehlé k rohovce (ciliární flush nebo limbální (perikorneální) injekce). Pod štěrbinovou lampou lze detekovat precipitáty rohovky (na vnitřním povrchu rohovky se hromadí leukocyty), buňky a suspenze (zákal) v přední komoře (vodný roztok) a zadní synechie. Při těžké přední uveitidě se mohou leukocyty hromadit v přední komoře (hypopyon).

Uveitida (přední)
Skrýt podrobnosti

Přední uveitida může způsobit zarudnutí, vysrážení keratinu na endotelu rohovky (viditelné), stejně jako přítomnost bílých krvinek a zánět (protein) v přední komoře oka.

Obrázek s laskavým svolením Sunir Garg, MD.

Periferní uveitida většinou probíhá bezbolestně a projevuje se

• Plovoucí opacity
• Snížená zraková ostrost

Hlavním znakem je přítomnost buněk ve sklivci. Agregace a ztluštění zánětlivých buněk se často jeví také jako „sněhové koule“ a vidění může být zhoršeno „plovoucími“ nebo cystoidním makulárním edémem, ke kterému dochází v důsledku úniku tekutiny z krevních cév do makuly. Shluknuté a zhutněné sklivcové buňky a „sněhové koule“ na pars plana (část řasnatého tělesa, která vyčnívá dozadu za spojení duhovky a skléry) mohou vytvářet charakteristický vzhled „sněhové závěje“, často spojený s periferní neovaskularizací sítnice (1) .

Uveitida (střední)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Zadní uveitida se může projevit širokou škálou příznaků, ale jeho nejčastějšími příznaky jsou „plovoucí“ a zhoršující se vidění, jako u intermediární uveitidy. Mezi příznaky patří:

• Buňky ve sklivci
• Bílé nebo žluto-bílé skvrny na sítnici (retinitida) a/nebo cévnatka (choroiditida)
• Retinální vaskulitida (s bělením nebo obliterací cév)
• Edém optické ploténky

Panuveit může vyvolat jakoukoli kombinaci výše uvedených příznaků.

Komplikace

K vážným komplikacím Uveitida je charakterizována hlubokou a nevratnou ztrátou zraku, zejména pokud nebyla uveitida rozpoznána nebo byla předepsána nesprávná léčba.

Nejčastější komplikace včetně

• Katarakta (sekundární po chorobném procesu a/nebo léčbě kortikosteroidy)
• Cystický makulární edém (nejčastější příčina zhoršeného vidění u pacientů s uveitidou)
• Glaukom (sekundární po chorobném procesu a/nebo léčbě kortikosteroidy)
• Odchlípení sítnice
• Pásová keratopatie (usazeniny vápníku v pásech na rohovce)
• Neovaskularizace sítnice, zrakového nervu nebo duhovky
• Hypotenze (nitrooční tlak, který je příliš nízký na udržení zdraví očí)

Referenční materiály o příznacích a symptomech

1. 1. Trusko B, Thorne J, Jabs D, et al: Klasifikační kritéria pro pars planitis. Am J Ophthalmol 228:268-274, 2021. doi: 10.1016/j.ajo.2021.03.045

Diagnóza uveitidy

• Vyšetření štěrbinovou lampou
• Oftalmoskopie po rozšíření zornice

Uveitida by měla být podezřelá u každého pacienta, který si stěžuje na bolest oka, zarudnutí oka, fotofobii, vzhled nebo změnu „plovoucích“ nebo zhoršení vidění. Pacienti s jednostrannou přední uveitidou pociťují bolest v postiženém oku i tehdy, když jasné světlo dopadá pouze na intaktní oko (skutečná fotofobie), která není pro konjunktivitidu typická.

Diagnóza přední uveitidy se provádí detekcí buněk a trosek v přední komoře. Buňky a úlomky budou nejlépe vizualizovány během vyšetření štěrbinovou lampou prozářením úzkého paprsku světla do přední komory v temné místnosti. Periferní a zadní uveitida je snadněji detekovatelná po rozšíření zornice. Nepřímá oftalmoskopie (obvykle ji provádí oftalmolog) je citlivější než přímá oftalmoskopie. (POZNÁMKA: Při podezření na uveitidu by měl pacient neprodleně podstoupit kompletní oftalmologické vyšetření.)

Mnoho stavů způsobujících nitrooční zánět může napodobovat uveitidu a mělo by být rozpoznáno specializovaným klinickým vyšetřením. Tyto stavy zahrnují: těžkou konjunktivitidu (např. epidemická keratokonjunktivitida), těžkou keratitidu (např. herpetická keratokonjunktivitida, periferní ulcerózní keratitida) a těžkou skleritidu.

Akutní glaukom s uzavřeným úhlem může způsobit zarudnutí a silnou bolest podobnou té, kterou způsobuje uveitida, proto je důležité mít při každé oční návštěvě kontrolu očního tlaku. Uveitida je často (ale ne vždy) spojena s nízkým nitroočním tlakem, zatímco akutní glaukom s uzavřeným úhlem má typicky vysoký tlak. Uveitidu lze také odlišit od glaukomu s uzavřeným úhlem absencí zákalu rohovky a přítomností hlubší přední komory.

Jiné podobné patologické stavy mohou zahrnovat nitrooční rakoviny u velmi mladých (obvykle retinoblastom a leukémie) a starších osob (nitrooční lymfom). Ve vzácných případech může retinitis pigmentosa začít středně závažným zánětem, podobným projevům uveitidy.

Léčba uveitidy

• Kortikosteroidy (obvykle lokální) a někdy další imunosupresiva
• Cykloplegické a mydriatické léky
• Někdy antimikrobiální léky
• V některých případech – chirurgický zákrok

Léčba aktivního zánětu obvykle zahrnuje kortikosteroidy podávané lokálně (např. prednisolon acetát 1% jednu kapku každou hodinu při těžkém zánětu) nebo periokulární nebo intraokulární injekcí spolu s cykloplegicko-mydriatikem (např. homatropin 2% nebo 5% kapky nebo cyklopentolát 0,5 % nebo 1,0 % kapky, některý z indikovaných léků se předepisuje 2 až 4krát denně podle závažnosti). K dispozici jsou kortikosteroidní implantáty, které mohou léčit jak aktivní zánět oka, tak makulární edém sekundární k uveitidě. Nejsou spojeny se systémovými příznaky, ale mohou urychlit tvorbu katarakty a také způsobit oční hypertenzi ( 1 ). Antimikrobiální léky se používají k léčbě infekční uveitidy.

Zvláště závažné nebo chronické případy mohou vyžadovat systémové kortikosteroidy nebo systémová nekortikosteroidní imunosupresiva. Například:

• Prednison 1 mg/kg perorálně jednou denně
• Systémová nekortikosteroidní imunosupresiva (např. methotrexát 15–25 mg perorálně jednou týdně; mykofenolát mofetil 1 mg dvakrát denně po dobu 500 týdnů s následnou udržovací dávkou 2–2 g perorálně dvakrát denně podle tolerance; adalimumab, počáteční dávka 1 mg, poté 1,5 mg subkutánně každé 2-80 týdny)
• Infliximab 5–10 mg/kg IV každé 4 týdny

Dodatečná léčba u těžkých nebo chronických případů může vyžadovat laserovou fototerapii, kryoterapii aplikovanou transsklerálně na periferii sítnice nebo chirurgické odstranění sklivce (vitrektomie) (2–4).

Léčebné reference

1. 1. Vieira RF, Ferreira A, Menéres P a kol.: Účinnost a bezpečnost intravitreální a periokulární injekce kortikosteroidů u neinfekční uveitidy: Systematický přehled. Surv Ophthalmol 67(4):991-1013, 2022. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.12.002
2. 2. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab u pacientů s aktivní neinfekční uveitidou. N Engl J Med 375(10):932-943, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852
3. 3. Lee J, Koreishi AF, Zumpf KB a kol.: Úspěch týdenního podávání adalimumabu u refrakterního očního zánětlivého onemocnění. Oftalmologie S0161-6420(20)30333-X, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.009
4. 4. Kruh JN, Yang P, Suelves AM, et al: Infliximab pro léčbu refrakterní neinfekční uveitidy: Studie 88 pacientů s dlouhodobým sledováním. Oftalmologie 121(1):358-364, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019

Základy

• Zánět uveálního traktu (uveitida) může postihnout přední segment (včetně duhovky), střední uveální trakt (včetně sklivce) nebo zadní uveu (včetně cévnatky, sítnice a zrakového nervu).
• Většina případů je idiopatická, ale známé příčiny uveitidy zahrnují infekce, traumata a autoimunitní onemocnění.
• Mezi známky akutní přední uveitidy patří bolestivá bolest oka, pravá fotofobie, perikorneální zarudnutí (ciliární injekce) a při vyšetření štěrbinovou lampou buněčné elementy a opalescence v přední komoře.
• Chronická přední uveitida může mít méně závažné příznaky a může se projevit jako podráždění oka nebo snížené vidění.
• Střední (periferní) a zadní uveitida se obvykle projevuje menší bolestí a zarudnutím, ale výraznějším zákalem sklivce („plovoucí“) a poruchou zraku.
• Diagnózu potvrdí vyšetření štěrbinovou lampou a oftalmoskopie (obvykle nepřímá) po rozšíření zornice.
• Léčba by měla být řízena oftalmologem a často zahrnuje kortikosteroidy a cykloplegická mydriatika spolu s léčbou jakékoli specifické příčiny.

Pterygium je termín, který pochází z řeckého slova znamenajícího křídlo. Při tomto onemocnění roste vláknitá tkáň na rohovce oka, která má tvar trojúhelníku a připomíná tak křídlo.

Toto onemocnění se léčí:

Oční onemocnění pterygium – co to je?

Pterygium oka je nejčastěji oboustranný proces. Rostoucí trojúhelník se nachází na straně oční štěrbiny, obvykle u vnitřního koutku. Dosud nebyly definitivně stanoveny přesné příčiny a mechanismy vývoje tohoto patologického procesu. V moderní oftalmologii je přijímán názor, že onemocnění je autoimunitní povahy. Imunitní buňky začnou „útočit“ na povrchové struktury oka. Vyvíjející se zánět má proliferativní povahu a je charakterizován aktivací fibroblastů, která vede k proliferaci struktur pojivové tkáně. Dlouhodobé ultrafialové záření často působí jako aktivátor autoimunitního procesu.

Vnějšek oka pokrývá spojivka, pod kterou je rohovka. U pterygia roste vazivová tkáň ze subkonjunktivální vrstvy směrem k rohovce. Výsledná membrána obsahuje mnoho krevních cév. Vrůstání do stromatu rohovky vede k jeho částečné degeneraci, což určuje nutnost zahájit proces léčby co nejdříve.

Konjunktivální pterygium je zvláště často diagnostikováno u lidí, kteří žijí v oblastech se zvýšenou sluneční aktivitou. Je možné, že tvorbu membrány pojivové tkáně lze považovat za ochrannou reakci, která časem vede k sekundárnímu poškození rohovky. Ohroženi jsou muži, u kterých se pterygium vyskytuje 2-3x častěji než u žen. Nemoc se obvykle rozvíjí ve věku 30-40 let.

druhy

Oftalmologové rozlišují následující stupně pterygia, které odrážejí dynamiku patologického procesu:

• I. stupeň – patologický růst je lokalizován pouze na limbu (tmavý okraj duhovky, který ohraničuje rohovku), přičemž nedochází k poruchám zraku.
• Druhý stupeň – pterygoidní membrána přesahuje okraj duhovky ve směru zornice (ta je poněkud rozšířena). V této fázi ptyrigia se objevuje zakřivení rohovky a mírný astigmatismus. Zraková ostrost klesá o 10–20 %.
• Třetí stupeň – membrána pojivové tkáně dále roste a zasahuje až k zornici, zvyšuje se závažnost astigmatismu a ještě více klesá zraková ostrost (může klesnout až na 50 %).
• Čtvrtý stupeň – hlavička pterygia zasahuje do centrální části zornice, což způsobuje zvýšený astigmatismus a další snížení zrakových funkcí (zachováno pouze 20-30 % zrakové ostrosti na postiženém oku).
• Pátý stupeň – pterygium prošlo středem rohovky a šíří se dále, vidění se téměř úplně ztrácí (může zůstat asi 10 % normální zrakové ostrosti), nelze určit lom (lomivost paprsků).

V současné době se také používá klasifikace pterygia, která rozlišuje 3 stupně, které se od sebe liší charakteristikami průtoku krve v episkléře:

• První stupeň – cévy episklery jsou dobře viditelné, protože membrána pojivové tkáně je stále průhledná (většinou takové pterygium roste velmi pomalu).
• Druhý stupeň – episklerální cévy nejsou vidět po celé délce, protože pterygium se stává méně průhledným (toto stadium je charakterizováno průměrnou rychlostí progrese).
• Třetí stupeň – cévy nejsou zobrazeny, membrána pojivové tkáně se stává tlustou a neprůhlednou (v této fázi je onemocnění vysoce aktivní).

U některých pacientů nemusí výsledné pterygium prakticky růst (stacionární forma), zatímco u jiných je charakterizováno rychlým nárůstem velikosti (progresivní forma). Následující příznaky obvykle naznačují rychlý růst:

• tlustá, velká hlava, která vyčnívá nad povrch rohovky;
• síť stočených cév procházejících pterygoidní membránou.

Příznaky

Typicky onemocnění začíná mírným zákalem rohovky. Tato oblast má šedavý odstín a je lokalizována na straně vnitřního koutku oka blíže k duhovce. Postupně membrána pojivové tkáně prorůstá do tloušťky rohovky a může dosáhnout zornice.

V závislosti na stupni progrese se rozlišují 3 fáze:

• První fází je šíření do tloušťky rohovky do hloubky až 2 mm, zrakové příznaky nejsou žádné. Lidé, kteří nosí kontaktní čočky, mohou pociťovat příznaky podráždění, protože Hlava pterygia je vystavena tření.
• Druhá fáze – postižení rohovky do hloubky až 4 mm. V této fázi se může objevit astigmatismus.
• Třetí stadium – na patologickém procesu se podílí optická zóna rohovky, která vede k výraznému narušení zrakových funkcí.

Pterygium se může projevit následujícími příznaky:

• snížená zraková ostrost;
• rozostření obrysů prohlížených objektů;
• lom obrazu;
• zúžení zorného pole a omezené vidění;
• slzení (rozšíření membrány do slzného traktu);
• dvojité vidění prohlížených předmětů;
• zrakově identifikovatelná blána na oku, která narušuje estetiku obličeje a vede k tvorbě psychických komplexů v člověku.

Příčiny

Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje pterygia, patří:

• zvýšená hladina ultrafialového záření;
• dlouhodobé vystavení infračervenému světlu;
• pracovat venku déle než 4-5 hodin během dne;
• být v podmínkách vysoké prašnosti;
• vášeň pro lov a rybaření;
• pracovat jako zahradní architekt;
• zemědělské činnosti;
• práce ve stavebnictví.

V poslední době se také diskutuje o roli infekce lidským papilomavirem. Stále více vědců se však domnívá, že působí jako provokující faktor, který iniciuje rozvoj dříve spuštěných autoimunitních procesů.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel: