Faryngomykóza Příznaky a léčba faryngomykózy

Faryngomykóza je způsobena různými druhy kvasinkovitých hub patřících do rodu Candida. Předpokládá se, že hlavním patogenem je Candida ablicans a Candida Stellatoidea je na druhém místě. Krční léze mohou být navíc způsobeny plísňovými houbami následujících rodů: Candida Geotrichum, Aspergillus, Pennicilinum.

Hlavní příčinou mykotické faryngitidy je imunodeficience, ke které dochází při dlouhodobém užívání antibiotik, chemoterapeutik a glukokortikoidů (hormony kůry nadledvin)., dále onemocnění krve a gastrointestinálního traktu, infekce HIV a různé endokrinopatie (poruchy žláz s vnitřní sekrecí).

Při rozvoji plísňové infekce hltanu se na jeho sliznici vyvinou saprofyty (mikroorganismy živící se odumřelou organickou hmotou) s následnou invazí (infekcí). Tento proces je chronické povahy a je doprovázen poměrně častými exacerbacemi.

Při povrchové mykóze hltanu (onemocnění způsobené houbami) je výrazná hyperémie (zarudnutí) sliznice zadní stěny hltanu, na které jsou malé plochy bílého nebo šedavého plaku.

Nejčastěji má plak sýrovitou konzistenci a může být hustý nebo průsvitný. Odstraňují se poměrně snadno a odhalují sliznici, která má hyperemický hladký povrch. V některých případech může plak splynout a stát se poněkud hustším. Poté, když jsou odstraněny, je viditelná krvácející a erodovaná (rozleptaná) sliznice, obraz velmi připomíná poškození způsobené záškrtem.

Pokud je proces ulcerózní-membranózní povahy, pak je ve většině případů lokalizován v mandlích s rozšířením do blízkých tkání. Regionální lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené a mírně bolestivé. Pacienti pociťují zhoršení celkového stavu, jejich teplota stoupá na 37-38 stupňů, pociťují ostrou bolest při polykání. Tuto formu faryngomykózy je nutné odlišit od ulcerózní-membranózní a lakunární tonzilitidy, maligních novotvarů hltanu a lézí hltanu u syfilis.

Faryngomykóza se často kombinuje s následujícími onemocněními:

• Kandidové léze v rozích úst – takzvaná „úhlová cheilitida“;
• Kandidová hyalitida nebo kandidóza rtů. U tohoto onemocnění je hranice rtů velmi hyperemická (plnokrevná), bobtná a pokrývá se tenkou vrstvou šedého plaku. V koutcích rtů se tvoří praskliny, které jsou pokryty sýrovitými krustami a jsou bolestivé při otevírání úst.

Klinický obraz

Většinou si pacienti stěžují na pocit sucha, pálení a podráždění v krku. V případě houbového procesu jsou takové stížnosti výraznější než v případě bakteriální infekce. Bolest v krku je obvykle středně závažná, ale zhoršuje se při jídle. Mohou vyzařovat do submandibulární oblasti, ucha a krku. Mezi specifické příznaky patří plak na sliznici hltanu, jeho otok a dosti výrazná intoxikace (otrava). Ložiska mykózy jsou obvykle lokalizována na patrových mandlích, jazyku, klenbách a zadní stěně hltanu. Pozoruje se tvorba granulomů (zánětlivé ohnisko ve formě uzlíku), které mají někdy pseudotuberkulózní charakter, atypická hyperplazie (proliferace) epiteliální vrstvy a různé nekrotické změny. Plísňové prvky lze nalézt v tkáních jazyka, sliznice hltanu a stromatu (v tloušťce) mandlí. Obraz mykotických lézí může být velmi odlišný:

Přátelé! Včasná a správná léčba vám zajistí rychlé uzdravení!

• v lokální formě je onemocnění omezeno na povrch jedné mandle;
• U hluboké ulcerózně-membranózní formy léze pokrývá téměř celou sliznici hltanu včetně mandlí, jazyka, jícnu a hrtanu.

diagnostika

Pro stanovení správné diagnózy je nutné vzít v úvahu údaje o anamnéze a stížnosti ORL pacienta a také výsledky klinického vyšetření krku a nátěrů z něj na přítomnost plísní. Toto onemocnění je třeba odlišit od řady onemocnění: tonzilitida (bolest v krku), akutní bakteriální faryngitida, záškrt, šarla, tuberkulóza, Simanovského-Plaut-Vincentova angína, zhoubné nádory hltanu.

Domluvte si schůzku hned teď!

Zavolejte nám na číslo +7 (495) 642-45-25
nebo použijte formulář pro zpětnou vazbu

Léčba

Je nutné zbavit se příčinné plísně a napravit výsledný imunodeficitní stav.

Systémová antimykotická terapie je předepsána s následujícími léky: nystatin, natamycin, flukonazol, levorin, itrakonazol, terbinafin, ketokonazol. Kromě toho jsou miramistin, klotrimazol, oxychinolin, borax v glycerinu a suspenze natamycinu předepsány pro zavlažování, oplachování, mazání a mytí mandlí.

Předpověď

Pokud se včas obrátíte na specialistu ORL a dostanete správnou terapii, prognóza je příznivá.

Existují kontraindikace. Je nutná konzultace s lékařem ORL.

Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Autor článku: Zaitsev Vladimir Michajlovič

ORL lékař s více než 20letou praxí

N.L. KUNELSKAYA, MD, profesor, G.N. ISOTOVÁ, PhD, V.Ya. KUNELSKAYA, MD, profesor, G.B. SHADRIN, PhD, D.I. KRASNÍKOVÁ, O.A. ANDREENKOVÁ, Státní rozpočtový zdravotnický ústav „Minské vědecké a praktické centrum otolaryngologie pojmenované po L.I. Sverzhevsky“ z ministerstva zdravotnictví města Moskvy

Analýza prevalence faryngomykózy byla provedena na základě údajů z odborné literatury a výsledků vlastního pozorování 2 987 pacientů, kteří v období 2008–2011 vyhledali pomoc v poradně Centra. Je znázorněn podíl houbových lézí orgánů ORL ve struktuře chronické zánětlivé patologie: podíl houbových lézí hltanu u faryngitidy se zvýšil na 29%, u chronické tonzilitidy – na 17,2%. Bylo stanoveno a analyzováno spektrum patogenů způsobujících plísňové infekce hltanu. Bylo zjištěno zvýšení podílu kmenů Candida non albicans na rozvoji chronického zánětu. Byl odhalen podíl aspergilózních lézí na sliznicích hltanu a hrtanu a patrových mandlí. Je navrženo moderní diagnostické a léčebné schéma.

V medicíně nabývá problém mykotických onemocnění v současnosti významného společenského významu díky výraznému nárůstu jejich frekvence. Nárůst výskytu mykóz v polovině 4. století. je spojena s mnoha faktory, především se zavedením antibakteriálních léčiv do lékařské praxe, což nepochybně zvýšilo výskyt nejen kandidóz, ale i mykóz způsobených myceliovými houbami. Nárůst výskytu mykóz napomáhají cytostatika a další léky s imunosupresivními vlastnostmi a také kombinace dalších důvodů spojených s urbanizací moderního života populace [5, 10, 14, XNUMX].

V současné době je potenciálními patogeny mykóz více než 400 druhů hub. Významně se zvýšil výskyt hlubokých mykóz, které zahrnují některé mykotické léze ORL orgánů [2, 3, 10, 14].

Cílem této studie bylo identifikovat prevalenci plísňových onemocnění hltanu a hrtanu, určit epidemiologické charakteristiky původců mykózy v závislosti na lokalizaci zánětlivého procesu a vyvinout léčebný režim pro faryngomykózu.

Prezentované výsledky jsou analýzou epidemiologických klinických a laboratorních studií provedených v Moskevském vědecko-praktickém centru otorinolaryngologie v období od roku 2008 do roku 2011 včetně. V těchto letech bylo vyšetřeno 2 987 pacientů obou pohlaví s chronickou faryngitidou ve věku 16 až 86 let.

Kromě povinného klinického vyšetření pacientů s touto patologií byly provedeny také mykologické studie. Mykologická diagnostika probíhala následovně: u všech pacientů bylo provedeno vyšetření ORL orgánů pomocí zvětšovacího optického zařízení, endomikroskopie (faryngomikroskopie apod.), která umožnila odběr vzorků patologického materiálu přímo z místa zánětu (obr. 1) [2, 7, 11].

První etapa výzkumu zahrnovala povinné mikroskopování získaného materiálu ve formě preparátů barvených Gramovou metodou a calcofluor white. Tato metoda umožňuje nejen identifikovat houby, ale také určit přítomnost jejich aktivních forem, například tvorbu pseudomycelia. Metoda barvení calcofluor white je založena na schopnosti tohoto barviva vytvářet stabilní vazbu s polysacharidy buněčné stěny hub a fluoreskovat pod zářivkovým osvětlením o vlnové délce 340 nm.

Druhá etapa výzkumu zahrnovala povinný výsev patologického výtoku na elektivní média, což umožnilo druhovou charakterizaci hub. K transportu odebraných vzorků jsme použili tekuté Sabouraudovo médium. Pro výsev byl použit Sabouraudův agar s chloramfenikolem, Czapek-Dox agar a chromogenní HiCrome Candida Differential Agar. V případě potřeby byly provedeny histologické a imunologické studie. Pro druhovou identifikaci izolovaných kvasinkovitých hub rodu Candida byly použity testovací proužky ID 32C od BioMeriex. K zaznamenání výsledků bylo použito zařízení miniAPI od BioMeriex. V některých případech bylo použití chromogenního agaru omezeno, což umožnilo určit typy hub rodu Candida: C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata a Candidaspp.

Výsledkem takového vyšetření 2 987 (100 %) pacientů byla mykotická povaha onemocnění identifikována u 750 pacientů, tj. 25,1 %. Tyto údaje ukazují na velký význam plísní jako infekčního etiologického faktoru u chronických zánětlivých onemocnění hltanu a hrtanu, tj. téměř každý čtvrtý pacient s touto patologií ORL orgánů má diagnostikovanou mykózu. Mezi 2 987 pacienty s chronickou faryngitidou a chronickým zánětem krčních mandlí byly odděleně identifikovány dvě skupiny: Skupina 1 – 1 989 pacientů s různými formami chronické faryngitidy, z toho mykóza byla zjištěna u 578 (29 %): Skupina 2 – 998 pacientů s chronickou zánět patrových a/nebo hltanových mandlí, z toho mykóza byla zjištěna u 172 pozorování (17,2 %). Rozdělení pacientů je uvedeno v tabulce 1.

Analýza výsledků našich klinických a laboratorních studií tedy ukázala hlavní roli mykotické patologie u pacientů trpících chronickou faryngitidou a tonzilitidou.

Informace o samotných infekčních agens, které způsobují plísňové infekce orgánů ORL, jsou vědeckého i praktického zájmu. Znalost epidemiologie mykotických infekcí u ORL onemocnění je důležitá, protože nás nutí zdokonalovat metody jejich diagnostiky a specifické antimykotické terapie.

Laboratorní mykologické studie, které jsme provedli, umožnily identifikovat hlavní patogeny mykotických onemocnění hltanu a hrtanu. Při kulturní diagnostice izolovaných hub z patologického ohniska byl stanoven jejich rod a druh. V důsledku toho bylo zjištěno, že původci faryngomykózy u 750 pacientů jsou v naprosté většině pozorování (97 %) kvasinkám podobné houby rodu Candida. Plísňové houby rodu Aspergillus byly izolovány u 3 % pacientů (21 pozorování). To je třeba vzít v úvahu při provádění léčby. Původci mykózy hltanu a hrtanu jsou uvedeny v tabulce 2.

Faryngomykóza není vysoce nakažlivé onemocnění. Nejčastěji je zánět sliznic způsobený houbami Candida druhotný. Na pozadí predisponujících faktorů se v těle mohou objevit saprofytické houby. Výjimkou jsou plísňové houby, jejichž spory jsou široce rozšířeny v prostředí.

Podle stupně poškození se rozlišují pseudomembranózní, hyperplastické, granulomatózní a erozivně-ulcerózní klinické formy faryngomykózy.

Při studiu epidemiologických a patogenetických aspektů byla zjištěna přímá souvislost mezi používáním moderních antibakteriálních látek v dávkách převyšujících terapeutickou dávku a rozvojem faryngomykózy. Je také nutné vzít v úvahu samoléčbu krčních onemocnění a nesprávnou péči o snímatelné zubní protézy prováděné pacienty. Dalším predisponujícím faktorem je trauma sliznice, včetně instrumentálního traumatu, „vysoký reflux“ u gastroezofageální refluxní choroby a kouření [1, 6, 8].

Rozvoj mykózy vyvolávají také závažná somatická onemocnění, jako je diabetes mellitus, krevní onemocnění, zhoubné novotvary a bronchiální astma.

Sekundární imunodeficience, vznikající nejen na pozadí infekce HIV, ale také při dlouhodobém užívání kortikosteroidů v dávce přesahující 0,5 mg/kg/den po dobu delší než 28 dní, nebo jiné dlouhodobé imunosupresivní léčbě významně zvyšuje riziko rozvíjející se povrchové mykózy. Pobyt na jednotkách intenzivní péče delší než 10 dní, prodloužená tracheální intubace a vzácné změny tracheostomické kanyly významně přispívají k rozvoji mykotických infekcí hltanu a hrtanu.

Z vědeckého i praktického hlediska je zajímavé 21 pozorování faryngomykózy způsobené houbami rodu Aspergillus. To je způsobeno tím, že většina mykologů se domnívala, že plísňové infekce hltanu způsobují pouze houby rodu Candida albicans [1, 2, 6, 10, 12], v důsledku čehož jsme mykologické studie prováděli zvláště pečlivě v r. tuto skupinu pacientů. Tyto výsledky byly získány z opakovaných rekultivací sekretů z ložisek zánětu. Všichni pacienti podstoupili komplexní vyšetření včetně rentgenového vyšetření plic a vedlejších nosních dutin, na plicích a vedlejších nosních dutinách nebyla nalezena ložiska, ze kterých by se mohla plísňová infekce šířit. U houbové aspergilózní faryngitidy byla léze lokalizována ve tkáni patrových mandlí. U všech pacientů se klinický obraz potvrzený mykologickými studiemi vrátil k normálu po komplexní kombinované léčbě, která zahrnovala lokální i systémové ovlivnění zdroje mykotické infekce.

Mezi kvasinkovitými houbami (n = 729) (tab. 2) zůstává nejpatogenní houbou Candida albicans, kterou jsme identifikovali u 223 pacientů (30,5 %), na druhém místě je Candida tropicalis – 52 pozorování (7,1 %), na třetím místě místo je Candida krusei – 36 pozorování (5 %), C. pseudotropicalis – 25 pozorování (3,5 %). Mykózy ORL orgánů byly způsobeny i jinými typy Candida: C. sake, C. parapsilosis, C. dubliniensis, C. ciferrii, C. hellermanii, C. holmii, C. glabrata, C. globosa, Candida spp.

Hlavním kritériem pro diagnostiku plísňové infekce je kromě obtíží a klinických příznaků laboratorní potvrzení, přičemž titr izolovaných hub je minimálně 1,0 x 104 CFU, nebo aktivně vegetující houby izolované v nátěrech.

Kromě kulturní diagnostiky je nutné provádět diferenciální diagnostiku plísňových lézí hltanu a hrtanu s onemocněními jako je leptotrichóza, lichen planus, pravá leukoplakie, měkká leukoplakie, geografický jazyk, tuberkulóza, syfilis, zhoubné novotvary, granulomatóza, pemfigus, kosočtverečná glositida, Fordycovy žlázy atd. atd.

Naše epidemiologické klinické a laboratorní studie obecně prokázaly širokou prevalenci plísňových infekcí hltanu.

Dalším úkolem bylo vyvinout léčebný režim pro plísňové infekce krku. Léčbu jsme zahájili eliminací patogenu. Korekce obecných a lokálních predisponujících faktorů byla prováděna paralelně nebo jako druhá fáze.

Terapie může být lokální a/nebo systémová. Při provádění léčby je nutné vzít v úvahu předchozí epizody mykotické infekce a léčbu antimykotiky.

Při vedení léčby jsme vždy začínali lokálními léky. Patří sem vodné suspenze polyenových antimykotik a derivátů imidazolu, předepisované ve formě aerosolů, roztoků, kapek a žvýkacích tablet.

Bohužel lokální polyenová antimykotika (nystatin, levorin, natamycin, amfotericin) jsou u nás prezentována ve formách, které nejsou vhodné pro aplikaci na sliznici dutiny ústní a hltanu, takže si je musí lékař i pacient přizpůsobit sami.

Je nutné pacientovi vysvětlit, že jakýkoli lék na lokální léčbu by měl zůstat v dutině ústní co nejdéle. Rozžvýkaná tableta nystatinu ve formě kaše po jídle by měla zůstat v ústech několik minut. Suspenzi nystatinu lze připravit rozdrcením tablety a smícháním s malým množstvím vody.

Účinnou a vhodnou alternativou je imidazolový derivát klotrimazol ve formě roztoku na bázi glycerinu pro lubrikaci dutiny ústní a hltanu. Na našem trhu je zastoupen lékem Candid, což je 1% roztok klotrimazolu. Antifungální účinek Candidy je spojen s poruchou syntézy ergosterolu, který je součástí buněčné membrány hub, což způsobuje změnu její struktury a vlastností a vede k lýze buněk. Dermatofyty, kvasinkovité houby rodu Candida, Torulopsis glabrata, Rhodotorula jsou citlivé na klotrimazol. Lék má také antimikrobiální účinek proti grampozitivním (stafylokokům a streptokokům) a gramnegativním bakteriím.

Roztok doporučujeme aplikovat na postižená místa orofaryngu pětkrát denně. V takovém případě byste se měli ujistit, že jsou ošetřena všechna postižená místa. Ke zlepšení dochází většinou 3.–5. den terapie, ale v užívání léku je nutné pokračovat až do úplného vymizení klinických projevů onemocnění. Candid je obvykle dobře snášen.

Je také možné použít antiseptické roztoky a barviva, ale tyto léky jsou méně účinné než antimykotika, jejich trvalé používání způsobuje podráždění sliznice a patogeny faryngomykózy si k nim rychle vyvinou rezistenci. Proto se doporučuje každý týden střídat lokální antiseptika. Antiseptické roztoky by se na rozdíl od antimykotických roztoků neměly polykat [10, 13].

Systémové léky se nedoporučují jako léčba první volby a předepisují se pouze pro specifické indikace. Jsou to: neúčinnost lokální terapie, časté recidivy po lokální terapii, chronické dlouhodobé recidivující formy mykotické infekce hltanu a hrtanu, imunodeficience v důsledku HIV infekce, onkologická onemocnění, těžké formy diabetes mellitus, kombinace s kandidózou hladkého kůže a její doplňky. Lékem volby systémové léčby u imunokompetentních pacientů je flukonazol v dávce 50–100 mg/den po dobu 14 dnů. Pro léčbu exacerbací chronické faryngomykózy u pacientů s imunodeficiencí se dávka flukonazolu zvyšuje na 200 mg/den a délka léčby na 28 dní, přičemž je povinné užívat „dávku proti relapsu“ – 100 mg flukonazolu třikrát týdně po celý život. Záložními léky pro systémovou terapii faryngeální mykózy je roztok itrakonazolu, užívaný v dávce 200 mg/den; suspenze posakonazolu 400 mg dvakrát denně po dobu prvních 3 dnů, poté 400 mg/den po dobu 28 dnů. Alternativní léky jsou: amfotericin B intravenózně v dávce 0,3 mg/kg/den; vorikonazol 6 mg/kg/den ve dvou dávkách, poté 4 mg/kg ve dvou dávkách; kaspofungin intravenózně 70 mg první den, poté 50 mg/den v jednom podání.

Obecně léčba faryngeální mykózy u pacientů bez imunodeficience trvá v průměru 2–3 týdny a měla by pokračovat ještě 1 týden po odeznění obtíží a klinických příznaků onemocnění.

Existují také přirozené ochranné faktory proti plísním. Jedná se o integrální, normálně fungující hraniční tkáně – sliznice; faktory specifické a nespecifické imunity (lysozym, sekreční imunoglobuliny – sIgA); přítomnost zástupců normální mikroflóry – hlavních antagonistů hub (kolonizační imunita). Posledně jmenované zahrnují probiotické bakteriální komplexy, například Lorodent, který zahrnuje kmen Streptococcus salivarius K12 a 5 kmenů laktobacilů. Streptococcus salivarius K12 je zástupcem normální ústní flóry a tvoří u zdravých lidí kolonizační imunitu díky produkci antibiotických látek. Naše zkušenosti s užíváním tohoto probiotického komplexu ukázaly, že dobu léčby lze zkrátit a míra relapsu onemocnění se snížila téměř o polovinu [9].

Celkově výsledky našeho výzkumu určují vědecký a praktický význam komplexního pokrytí této problematiky mezi otolaryngology, mykology, laboratorními lékaři a lékaři jiných odborností.

1. Akulich N.I., Lopatin A.S. Plísňové onemocnění krku. Ošetřující lékař. – 2003. č. 8. – S. 34–37.
2. Arabian R.A., Klimko N.N., Vasilyeva N.V. Diagnostika mykóz. Manuál pro lékaře. Petrohrad, 2004. – 185 s.
3. Klimko N.N. Mykózy: diagnostika a léčba. Průvodce pro lékaře. 2. vydání, přepracované. a přidat. – M.: Vi G Group, 2008. – 336 s.
4. Kryukov A.I., Kunelskaya V.Ya., Shadrin G.B. Epidemiologie plísňových onemocnění horních cest dýchacích a ucha. Problémy lékařské mykologie. Petrohrad, 2011. Ročník 13, č. 1. – S. 28–31.
5. Kryukov A.I., Turovsky A.B., Shadrin G.B. Mykózy v otolaryngologii. Časopis medicíny založené na důkazech pro praktické lékaře „Consiliummedicum“. 2004. Vol. 6, č. 4. – str. 56.
6. Kubanova A.A., Potekaev N.S., Potekaev N.N. Příručka praktické mykologie – M., 2001. 144s.
7. Kunelskaya V.Ya. Mykózy v otolaryngologii. – M.: Medicína, 1989. – 320 s.
8. Kunelskaya V.Ya. Kasymov K. a kol. Metodická doporučení. M., 1989. – 15 s.
9. Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Kunelskaya V.Ya., Gurov A.V. a další Nové možnosti v léčbě faryngitid. Metoda. doporuč. M., 2013. – 12 s.
10. Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Plísňové infekce. Průvodce pro lékaře. 2. vydání – M.: Nakladatelství BINOM, 2008. – 408 s.
11. Starosvětský B.M. Chronická faryngitida houbové etiologie. Vestn. otolaryngolog. – 1988. č. 5. – 27.–31.
12. Blyth, CC Antimykotická terapie u dětí s invazivními mykotickými infekcemi: systematický přehled. / CC Blyth, P. Palasanthiran, TA O’Brien // Pediatrics 119 (2007) 772–784.
13. Gonzalez GM, Fothergill AW, Sutton DA a kol. In vitro aktivity nových a zavedených triazolů proti oportunním vláknitým a dimorfním houbám. MedMycol 2005; 43: 281–84.
14. Kaieda, S. Plísňová infekce v otorinolaryngologické oblasti. / S. Kaieda // Nippon Rinsho. prosinec 2008; 66(12): 2290–3.