Dá se hepatitida C úplně vyléčit?

Ještě před pár lety byla chronická hepatitida C považována za nevyléčitelné onemocnění: dostupné léky nepomáhaly všem a mnozí z těch, kteří se rozhodli podstoupit léčbu, ji kvůli vedlejším účinkům nemohli dokončit. Ale v posledních letech se objevily nové léky, které umožňují zbavit se viru bezbolestně a téměř jistě do tří měsíců. Mnoho lidí s hepatitidou C však nadále onemocní: někteří proto, že o své nemoci nevědí, jiní proto, že léčba stojí asi tolik jako jednopokojový byt v malém městě. Meduza vysvětluje, proč by si měl každý pamatovat na chronickou hepatitidu C a co dělat, když je diagnostikován.

Hepatitida C je jedním z mála závažných onemocnění, pro které neexistují spolehlivé statistiky. Můžete to dostat u zubaře, být dvacet let nemocný bez jakýchkoli příznaků a teprve ve 40 letech se najednou dozvíte, že máte cirhózu a že možná budete potřebovat transplantaci jater. Nikdo nemůže říci, kolik lidí v Rusku právě teď trpí chronickou hepatitidou C. V roce 2015 bylo registrováno 1,8 milionu pacientů. Vladimir Chulanov, vedoucí Referenčního centra pro sledování virové hepatitidy Rospotrebnadzor, se domnívá, že ve skutečnosti existuje 3,5 až 4,7 milionu takových lidí.

Dříve, pokud někdo o hepatitidě C něco věděl, byla to většinou její přezdívka – „jemný zabiják“ – pro její dlouhý asymptomatický průběh a následky v podobě cirhózy a smrti. Ale od roku 2013 farmaceutické společnosti začaly vyrábět léky, které umožňují alespoň 90 ze 100 lidí zbavit se viru Předtím bylo možné léčit pouze interferony, které kvůli vedlejším účinkům obvykle házely člověka mimo život na šest měsíců až rok, zatímco taková úspěšná terapie byla účinná pouze ve 40–80 procentech případů. Někomu to bylo kontraindikováno, jinému nepomohlo – a nezbývalo než sledovat játra a doufat, že se vyhne cirhóze nebo hepatocelulární rakovině. V Rusku již byly zaregistrovány nové léky, ale jejich cena je asi 900 tisíc rublů za kurz. Podle hlavní nezávislé specialistky na infekční onemocnění ministerstva zdravotnictví Iriny Shestakové v roce 2016 kraje nakoupily léky pouze pro 8792 XNUMX lidí.

“Jsem sportovec, nepiju, nekouřím”

Americká pracovní skupina preventivních služeb doporučuje, aby každý, kdo měl někdy zvýšené riziko nákazy hepatitidou C, byl testován na hepatitidu C. Není to jen o píchání drog (i když to bylo jen jednou nebo dvakrát, i když už dávno). „Existuje skupina lidí, já jim říkám ‚podmíněně prosperující občané‘,“ říká Nikita Kovalenko, zástupce pacientské organizace Společně proti hepatitidě. – To je, když „Většinou spím se svou ženou nebo manželem. Drogy neužívám. Kdysi dávno jsem si nechal udělat tetování. Ale přítel to udělal, je normální. Zuby jsem si ošetřil nebo nechal ošetřit už dávno, od té doby nemám žádné příznaky, vše v pořádku. o čem to mluvíš? Jaká hepatitida „V roce 2013 jsme měli kampaň: provedli jsme bezplatné testování pro každého, kdo to chtěl, v jedné síti laboratoří. O rok později jsme se rozhodli to udělat znovu a já jsem ještě trochu cestoval a mluvil s personálem. Jedna zaměstnankyně mi řekla, že k nim přišla těhotná dívka na testy, přišla se svým přítelem. Dostal zdarma test na hepatitidu, odmítl: „Jsem sportovec, nepiju, nekouřím,“ ale přesvědčili ho. Ukázalo se, že má hepatitidu C – a neměl tušení, odkud se vzala.“

Národní zdravotnická služba Spojeného království doporučuje, aby lidé, kteří si nechali propíchnout uši, piercing, tetování, akupunktura nebo elektrolýza nesterilními nástroji, byli testováni na hepatitidu C. Vlastně každému, kdo to udělal, i bez upřesnění, zda byly nástroje sterilní, protože to prakticky nelze zkontrolovat. Existují však nepřímé známky toho, že pravidla jsou s největší pravděpodobností dodržována. „Nástroje musí být po autoklávu,“ vysvětluje hepatoložka, zástupkyně ředitele pro lékařskou práci na Vasilenkově klinice propedeutiky vnitřních nemocí, gastroenterologie a hepatologie Marina Mayevskaya. “Pergamenový papír a sáček jsou specifické obaly, které se používají po řádném zpracování nejednorázových lékařských materiálů.” Obal musí být otevřen před vámi. Pokud mistr jednoduše otře nástroje alkoholem, nelze to nazvat zpracováním. Pokud se manikúra provádí doma, klientka musí mít vlastní nástroje.

„Jednou jsem se zeptal lékaře, o kterém jsem věděl, jak se chránit,“ říká Nikita Kovalenko, „a on řekl: „Nevím. Když jdu k zubaři, bojím se. Snažím se být ráno ve směně první. Pak mám jistotu, že všechny nástroje jsou v dobrém stavu a expozice je správná. Protože když přijdete odpoledne, je tam velký nápor – a není jasné, jestli jste to stihli, nebo ne.“ Vzhledem k tomu, že od infekce k diagnóze může uplynout mnoho let, je téměř nemožné přesně vědět, kde se člověk nakazil, a s tímto zdrojem něco udělat.

Samostatným rizikovým faktorem jsou lékařské zákroky. Například v Rusku až do počátku 2000. století nebylo testování dárcovské krve na viry hepatitidy dostatečně spolehlivé, takže všichni lidé, kteří všude dostali transfuzi před zavedením normálního testování, byli vystaveni vysokému riziku.

Hepatitida C může být přenášena během pohlavního styku, ačkoli pravděpodobnost je tak nízká, že Světová zdravotnická organizace tuto infekci ani neklasifikuje jako STI. Na druhou stranu pravidelný nechráněný sex s osobou s diagnózou hepatitidy C je důvodem k testování.

Medicína za milion dolarů

Vypadá to, že hepatitida C bude první infekční nemoc, které se lidstvo bez pomoci očkování zbaví, nebo se jí téměř zbaví. Od 1990. let XNUMX. století se hepatitida C léčí injekcemi interferonu. Jsou to proteiny, které aktivují nespecifickou imunitu, která zase dělá vše pro to, aby se viru zbavila. Ty extrémně nepříjemné příznaky, které lidé pociťují při těžké akutní respirační virové infekci nebo chřipce, jsou právě projevem práce nespecifické imunity, nikoli viru. A přesně tyto příznaky pociťuje pacient v prvních týdnech léčby interferony. Pak se pravděpodobně dostaví únava, deprese nebo úzkost. Kromě toho se může objevit vyrážka, svědění, průjem a mnoho dalších nežádoucích reakcí. A lidé často jednoduše ukončí léčbu.

Přímá antivirotika nezpůsobují prakticky žádné vedlejší účinky – člověk zůstává schopen práce po celou dobu léčby. V Rusku zatím nejsou registrovány všechny existující léky na hepatitidu C. Například ledipasvir v kombinaci se sofosbuvirem, doporučený Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Ty, které jsou registrované, nejsou vždy dostupné k prodeji: klíčový lék sofosbuvir, který lze použít v kombinacích pro jakýkoli genotyp viru, po registraci v březnu 2016 stále není k dispozici ke koupi – prostě se nedováží ( ale slibují, že tak učiní velmi brzy).

Léky, které jsou již na trhu, pravděpodobně nejsou dostupné většině pacientů s chronickou hepatitidou C kvůli jejich ceně. Nejen v Rusku – v USA musíte za drogu zaplatit od 30 tisíc dolarů, ostatní drogy jsou ještě dražší; Jedná se o nejdražší léky v roce 2017. Výrobci tuto cenu zdůvodňují tím, že ten člověk nevypadne ze života, pracuje, platí daně a pak je dál zdravým členem společnosti, který nepotřebuje drahou transplantaci jater.

12týdenní kúra nových léků proti hepatitidě C v USA. Stojí 94,5 tisíce dolarů.
Foto: TNS / Sipa USA / Vida Press

Zda ruský stát tyto léky poskytne, závisí na několika faktorech. Nejdůležitější je, aby vám lékař zásadně řekl o existenci bezinterferonových režimů. „Často se stává, že lékař vidí pozitivní výsledek testu a říká: ‚To je hepatitida C, je to hrozná nemoc, nedá se vyléčit‘ a dá pacientovi nějaké rady do domácnosti,“ říká Marina Mayevskaya. – To je špatně. Hepatitida C je zcela vyléčitelné onemocnění. A dnes není jeho vyléčení tak obtížné jako před pěti lety.“ Nikita Kovalenko říká, že často místo normální léčby jsou pacientům předepisovány hepatoprotektory, které nedoporučuje ani WHO, ani žádná západní lékařská společnost.

Chcete-li získat bezinterferonovou léčbu na náklady státu, musíte mít štěstí na další dva body.

Za prvé, osoba musí být registrována v regionu, kde se tyto drogy aktivně nakupují: neexistují žádné nákupy z federálního rozpočtu a žádné se neočekávají a regiony nejsou povinny nic kupovat, a nyní, podle Iriny Shestakové, velmi málo rozpočtové prostředky jsou na tyto léky přiděleny na zbytkové bázi. Podle Mezinárodní koalice pro připravenost na léčbu byly hlavní nákupy antivirotik v roce 2016 v Moskvě, Kirovské oblasti, Krymu, Moskevské oblasti a Petrohradu.

Za druhé, pacient musí splňovat určitá kritéria, která se používají k výběru těch, kteří budou v daném roce léčeni. „V loňském roce Moskva poprvé zakoupila léky na léčbu chronické hepatitidy C za miliardu rublů,“ říká Irina Shestakova. – Toto je bezprecedentní případ. Tyto prostředky ale nestačí na zajištění všech pacientů v registru. Během let pozorování byly do registru vedeného Moskvou zaneseny informace o přibližně 90 tisících pacientech. Proto byla vyvinuta jasná kritéria pro předepisování léčby, která zahrnují stadium jaterní fibrózy, přítomnost nebo nepřítomnost doprovodné patologie a další. Tyto parametry se mohou každý rok měnit.“

Nákup přímo působících antivirotik pro každého, kdo to potřebuje, je samozřejmě pro jakýkoli zdravotnický systém zakázán. Země se proto snaží s farmaceutickými firmami nějak vyjednávat. Gruzie například dostává zdarma léky pro léčbu všech potřebných, když se dohodla se společností Gilead, že tento program bude formalizován jako studie. V rozvojových zemích vydávají farmaceutické společnosti dobrovolné licence na výrobu generik ještě před vypršením patentu a takové léky lze koupit mnohem levněji. Rusko není zemí s nízkými příjmy, takže zde farmaceutické firmy neplánují vydávat licence na výrobu generik. Rusko také zřejmě nehodlají zařadit na seznam zemí, do kterých lze dovážet generika vyráběná například v Indii.

Šedá oblast

Nejodvážnějším pokusem o zpřístupnění léčby v Rusku je zavedení systému sdílení rizik v některých regionech. V tomto případě pojišťovna nebo pacient sám hradí lék, až když léčba zabrala. To ale problém v celé zemi neřeší a pro mnoho pacientů zůstávají léky v hodnotě téměř milionu dolarů nedostupné.

“Samozřejmě, že celý svět se snaží odklonit se od interferonových režimů,” říká Marina Mayevskaya. — Ale na druhou stranu, pokud chcete řídit auto a nemůžete si dovolit Volvo, můžete si koupit starou Ladu. Pokud stát dokáže zajistit léčbu interferonem zdarma, pak je možné najít pacienty, u kterých bude mít režim obsahující interferon prognosticky velmi vysokou účinnost, až 90 procent. “Pouze to vyžaduje pečlivý výběr pacienta.”

Ti, kteří se rozhodnou obejít se bez interferonů, mají dvě možnosti: počkat, zda se situace nezhorší, a nechat se kontrolovat každých šest měsíců nebo ještě méně často, nebo si lék koupit za vlastní peníze. „Nevím o žádné nadaci, která by poskytovala finanční pomoc lidem s hepatitidou,“ říká Nikita Kovalenko. — Na některé fondy se však mohou obrátit lidé v obtížných životních situacích souvisejících s hepatitidou. “Takové osobě se pomůže.”

Neexistuje žádná naděje na účast ve studiích, kde je lék vydáván zdarma. „Předregistračních studií je stále méně, protože mnoho léků již bylo zaregistrováno,“ říká Marina Mayevskaya. Existovaly podle ní i programy early access a compassionate use – když je pacient v tíživé situaci (má například transplantované plíce a hepatitidu C), lék je od firmy žádán prostřednictvím ministerstva zdravotnictví. „Je to zdarma, ale pouze v případě, že lék není registrován v Rusku. Jakmile bude zaregistrován, odpovědnost by měla padnout na bedra státu. “Sofosbuvir byl registrován, ale není prodáván, a zároveň ho nikdo v rámci takových programů nedá,” říká Mayevskaya.

Vzhledem k tomu, že v Rusku nejsou žádná generika, můžete u nás koupit pouze originální léky. Nebo odjet do zahraničí s receptem v angličtině nebo i bez něj, koupit si tam levnější generikum a legálně si ho dovézt pro osobní potřebu.

Pokud to není možné, pacienti využívají nelegální cestu: objednávají léky od překupníků, včetně těch, se kterými spolupracují soukromé kliniky nebo jednotliví lékaři. „Svého času byly čínské prášky rozšířené – když přijde balíček prášku a pacient si musí dávku sám odměřit,“ říká Nikita Kovalenko. Nyní se situace zlepšila, ale pro pacienty je stále těžké se před paděláním ochránit.

Pak může člověk s tímto lékem přijít k lékaři. „Pokud si pacient přiveze [lék] k léčbě ze zahraničí, lékař nemůže odmítnout pomoc,“ říká Irina Shestakova. Někdy se ale lidé rozhodnou obejít se bez něj. “Stává se, že se pacienti léčí sami,” říká Marina Mayevskaya. – Nejde o to, že je to nebezpečné – je to špatně. Od doby, kdy interferon zmizel z režimů, se proces monitorování pacienta samozřejmě zjednodušil, ale to není bonbón. Nekontrolovaná léčba může vést ke vzniku mutantních kmenů viru. Jiná situace: pacient užívá léky k léčbě doprovodných onemocnění a ty interagují s antivirotiky.“

“Takové lidi nebereme”

I když je hepatitida C onemocnění, které může postihnout každého, kdo navštívil zubaře, málokdo je ochoten veřejně mluvit o tom, že je nebo má tuto nemoc. „Vím, že někteří lidé přicházejí na specializované konference v tmavých brýlích a parukách, aby je, nedej bože, nikdo nepoznal,“ říká Nikita Kovalenko. Před třemi lety vyšel v publikaci Snob sloupek Mayi Bogdanové o tom, jak jí byla nečekaně diagnostikována hepatitida C a jak byla léčena interferony.

„Rakovina je vznešená nemoc. Ve společnosti se o tom dá mluvit. Můžete vybírat peníze na její léčbu na Facebooku a stěžovat si svým přátelům a oni si na podporu vašich obav oholí hlavu. Rakovina je „máš smůlu“. A v ruské společnosti je hepatitida stigmatem, známkou vyděděnce. Je to „šel jsem kolem“, je to „dostal jsem to, když jsem si dával injekci nebo tetování“, je to známka nižší kasty. Váš vlastní přítel hystericky vyběhne z koupelny, když se rozhodnete vedle něj vyčistit zuby, a už s tebou nebude jíst meloun ani se líbat. “Vaši rodiče odmítnou uvěřit tomu, co se děje, a budou se s vámi celý rok pilně vyhýbat komunikaci,” napsala Bogdanova.

Lidé s hepatitidou C jsou zdravotníky nesmyslně omezováni ve svých právech. „Často slýcháme, zejména od zubařů, že ‚se snažíme takové lidi [s virovou hepatitidou] nebrat, protože existuje riziko nakažení,“ říká Irina Shestakova. — Je však třeba mít na paměti, že jak virová hepatitida, tak infekce HIV jsou stejná infekční onemocnění jako spalničky, brucelóza, malárie atd. A neexistují žádné regulační dokumenty, které by umožňovaly stigmatizaci těchto pacientů. Každý zdravotnický pracovník pracující s pacientem musí dodržovat všechny hygienické a epidemiologické požadavky, aby se sám nenakazil a nestal se zdrojem infekce pro ostatní. Bez ohledu na to, jak navenek může být člověk zdravý, lékař s ním musí pracovat, jako by byl zjevně nakažený.“ Koneckonců, skutečně někde existuje několik milionů lidí, kteří nevědí, že mají hepatitidu C.

Daria Sargsyan

Na přípravě tohoto materiálu se podíleli zaměstnanci Koalice připravenosti na léčbu, Tatyana Khan a Sergey Golovin.

Hepatitida A vždy končí uzdravením, hepatitida C už dávno není „jemným zabijákem“ a hepatitida B je pro lékaře stále největším problémem, protože proti ní neexistuje účinná terapie. Hepatolog, virolog federální sítě multidisciplinárních lékařských center “Fomina Clinic” Ekaterina Zabotina řekl RBC Life o rozdílech mezi těmito třemi typy onemocnění, o tom, jak se jimi člověk může nakazit, a o šancích na uzdravení.

Hepatitida A, B a C se liší především průběhem onemocnění a mechanismem přenosu patogenu.

Hepatitida A

Hepatitida A je infekce s fekálně-orálním přenosovým mechanismem, to znamená, že k infekci dochází špinavýma rukama, špatně umytým ovocem a zeleninou, nekvalitní vodou z vodovodu nebo i například při konzumaci salátů ze supermarketu. Tato hepatitida není nikdy chronická, probíhá poměrně příznivě, vždy končí uzdravením.

Prevence: myjte si ruce, myjte ovoce, zeleninu a v endemických oblastech (kde je vysoký výskyt hepatitidy A) nepijte syrovou vodu, snažte se v takových oblastech neplavat ve vodních plochách, nepolykejte v nich vodu.

Žloutenka typu B

Hepatitida B je infekce s parenterálním přenosovým mechanismem, to znamená krví a pohlavním stykem. Infekce je možná, když jsou různé léky podávány intravenózně, včetně injekcí léků, během kosmetických procedur a méně často během lékařských procedur.

Chronická virová hepatitida B je u většiny lidí asymptomatická. Jinými slovy, člověk nemusí roky nebo desetiletí vědět, že je nemocný. Přítomnost viru se zjistí při náhodném nebo plánovaném vyšetření, například před operací.

Léčba. Jak poznamenala Ekaterina Zabotina, je velmi obtížné vyléčit tento typ hepatitidy, protože virus je uložen v jaterních buňkách a účinná antivirová terapie, která by infekci skutečně potlačila a zabila, v současné době neexistuje.

„Nemůžeme dnes říci, že dokážeme hepatitidu B úplně vyléčit, i když u řady pacientů se to daří. Antivirová léčiva, která jsou předepisována, infekci potlačují a má se za to, že pokud virus není aktivní, tedy potlačen antivirovými přístroji, játrům neškodí.“

Prevence. Hepatitida B je infekce, které lze zcela zabránit očkováním. Existuje účinná vakcína, která chrání před infekcí tímto virem. Podle národního kalendáře preventivních očkování se kojenci v porodnicích očkují proti hepatitidě B, jde o první dávku vakcíny. Následně se provádějí další dvě přeočkování novorozenců během prvního roku života. Jak poznamenal hepatolog Zabelina, právě proto se výskyt akutní hepatitidy B u dětí blíží nule. Ale je tu i část populace, jde o lidi středního a vyššího věku, na které se takové očkování nevztahuje (v Rusku se provádí teprve od roku 2000). Jsou to oni, kdo onemocní. Proto je důležité mít na paměti, že hlavní a nejúčinnější prevencí hepatitidy B je očkování.

Hepatitida C.

Hepatitida C je podobná hepatitidě B, jen s tím rozdílem, že sexuální kontakt je v tomto případě méně relevantní. Dříve se hepatitidě C říkalo „tichý zabiják“, protože její průběh byl zcela asymptomatický a člověk se o nemoci dozvěděl již ve stadiu jaterní cirhózy, kdy došlo k těžkému nevratnému poškození jaterní tkáně.

„Dnes je však tento název zcela irelevantní, protože hepatitida C je snadno léčitelná, lze ji vyléčit navždy a můžete na ni zapomenout. Navíc je snadno diagnostikovatelná: indikace pro diagnostiku virové hepatitidy se rozšířily a mnoha pacientům jsou z různých důvodů předepisována vyšetření na klinikách nebo v jakýchkoli lékařských centrech.“

Akutní hepatitida C může být stejně jako B asymptomatická, zdůraznil hepatolog. Navíc až 45 % lidí se dokáže uzdravit samo, aniž by o tom věděli. U poloviny pacientů se infekce stane chronickou, aniž by si toho všimli, ale toto onemocnění je zcela vyléčitelné, poznamenal lékař ještě jednou.

„Existují účinné a bezpečné léky, které mohou tento virus navždy vyléčit v relativně krátkém časovém období (12 týdnů). Dříve existovala jiná antivirotika, léčbu provázely velmi nepříjemné vedlejší účinky a samotný průběh trval od 6 měsíců do 1 roku. Naštěstí už hepatitidu C těmito léky neléčíme, nahradily je moderní účinné léky.“

Prevence. Proti hepatitidě C neexistuje žádná vakcína, virus je chytře navržen. Hodně mutuje a vytvořit vakcínu proti hepatitidě C je velmi obtížné. Proto byste se měli vyvarovat pochybných manipulací a kontaktu s krví: choďte pouze na důvěryhodné zubní kliniky, které dodržují všechna bezpečnostní opatření, neprovádějte kosmetické procedury doma a manikúru a pedikúru si nechte udělat v důvěryhodných salonech, které používají moderní metody sterilizace lékařských nástrojů.

Jak konkrétně lékař poznamenal, v obou případech (hepatitida B a hepatitida C) by měl být klíčovým bodem prevence bezpečný pohlavní styk a používání kondomu. Měli byste být pravidelně testováni na hepatitidu.

Pozoruhodně: Podle zákona musí být antivirová léčba hepatitidy B a C prováděna na náklady povinného zdravotního pojištění (CHI), tedy pro pacienta zdarma. Ale protože náklady na tyto léky jsou poměrně vysoké, ne každý může získat bezplatnou léčbu od státu. Pacienti jsou registrováni u infekčních specialistů a fronta na ošetření se často pohybuje velmi pomalu.

„Náklady na léčbu hepatitidy C originálními antivirotiky se pohybují od 300 tisíc do 500 tisíc, ale mnoho pacientů, kteří nechtějí čekat ve frontě, si antivirotika kupují samostatně, například analogy indické výroby. Náklady na takový kurz terapie se pohybují od 40 tisíc do 60-70 tisíc rublů. na jeden léčebný cyklus.

Náklady na léčbu hepatitidy B měsíčně se pohybují někde mezi 3 tisíci až 8 tisíci, jedná se o léky na jeden měsíc. Léčba ale vyžaduje velmi dlouhou dobu, v průměru pět let. Někteří pacienti také potřebují celoživotní antivirovou léčbu hepatitidy B.”

A ještě jedna věc. Hepatitida vyvolaná léky

Léková hepatitida je také zánět jaterní tkáně, ale infekce zde není na vině. Tento typ onemocnění není způsoben virem, ale nějakým lékem nebo doplňkem stravy. Průběh lékové hepatitidy může být zcela odlišný, častěji je asymptomatický, to znamená, že zvýšení změn jaterních testů se jednoduše zjistí při vyšetření při odběru biochemického krevního testu. Možný je i těžký průběh medikamentózní hepatitidy, v akutním stadiu je provázen žloutenkou, může dojít i k selhání jater. To je nyní aktuální zejména v souvislosti s celkovou fascinací populace biologicky aktivními přísadami (BAA), které se nejčastěji stávají příčinou takové hepatitidy.