Aniridia – co to je, příčiny a léčba

Kongenitální aniridie (OMIM, 106210) (CA) je progresivní onemocnění orgánu zraku, vedoucí ve většině případů k trvalému poklesu zrakových funkcí a slepotě. Aniridia je registrována jako vzácná nemoc ORPHA77, a to i v Ruské federaci od roku 2014. Podle National Organization for Rare Disorders (NORD, https://rarediseases.org) se její incidence celosvětově pohybuje od 1:64 000 do 1:96 000 případů.

Klinicky se VA může projevit jako onemocnění, které postihuje oči izolovaně bez zapojení dalších orgánů a systémů. V těchto případech se oční projevy skládají z komplexního poškození rohovky, čočky, duhovky, dekompenzace nitroočního tlaku, hypoplazie fovey a terče zrakového nervu. Jako monogenní vývojový defekt v 80–95 % případů je aniridie spojena s výskytem heterozygotních mutací v genu PAX6 (OMIM *607108) nebo chromozomálních přestaveb zahrnujících lokus genu 11p13.

Ve 2,5–13 % případů může být WA součástí WAGR syndromu (OMIM 194072) a komplikovaná rozvojem Wilmsova tumoru. Syndrom WAGR vzniká v důsledku velkých delecí v oblasti chromozomu 11p13, která zahrnuje gen PAX6 a gen citlivosti na nefroblastom WT1 (OMIM *607102). Kromě toho se ve 2–5 % případů může aniridie objevit jako součást vzácných chromozomálních abnormalit a jiných vývojových anomálií předního segmentu (ASDA).

Použití termínu „aniridie“ jako charakteristiky kvantitativní přítomnosti duhovky je spíše libovolné vzhledem k tomu, že zbytky tkáně duhovky ve formě rudimentárního pahýlu jsou vždy přítomny po celém obvodu a jsou dobře vizualizovány gonioskopií nebo ultrazvuková biomikroskopie (obr. 1e, f). Na druhou stranu u 25,5 % očí se vyskytují atypické defekty duhovky související s PAX6 ve formě „kolobomu“, korektopie, everze pupilární hranice nebo podmíněně „intaktní“ duhovky se zachovanými prvky pupilární membrány nebo sotva patrné eliptické defekty mezenchymální vrstvy. Tyto případy představují určité diagnostické obtíže při stanovení diagnózy ZO a vyžadují molekulárně genetické potvrzení (obr. 1 a–d).

Glaukom u PAX6-associated VA (PAX6-VA) se vyvíjí v 6–75 % případů, nejčastěji debutuje v dětství a dospívání. Podle E. Gramera et al. se u 15 % pacientů s aniridií vyvinou nové případy glaukomu každé desetiletí až do věku 40 let.

Příčiny rozvoje glaukomu jsou spojeny s iridogoniodysgenezí, jejíž různé stupně závažnosti určují načasování manifestace glaukomu a jeho závažnost. Byla zjištěna korelace mezi stupněm nevyvinutí tkáně duhovky, objemem jejího defektu a zachováním struktur úhlu přední komory a také s rozvojem procesu glaukomu. Obstrukce odtoku komorového moku přes úhel přední komory je realizována různými mechanismy: blokádou úhlu přední komory předně rotovaným kořenem duhovky, dysgenezí trabekulární síťoviny a Schlemmova kanálu a přítomností periferních předních synechií ( Obr. 2).

Nedávná data UBM, gonioskopie a OCT prokazují převahu pacientů s otevřeným úhlem přední komory bez významných rozdílů v její struktuře u pacientů s/bez glaukomu, což potvrzuje převahu mechanismu otevřeného úhlu nad mechanismem uzavřeného úhlu v patogenezi zvýšeného IOP. Současně, i přes nepřítomnost anatomické blokády úhlu přední komory, je nedostatečný rozvoj tkáně duhovky doprovázen nezralostí drenážních struktur oka, včetně částečného zachování Schlemmova kanálu v 91% oči vyšetřeny.

Přes původně existující odpor k odtoku nitrooční tekutiny přes změněné struktury úhlu přední komory je vrozený glaukom u pacientů s PAX6-BA poměrně vzácný. Ve studii ruské populace pacientů s aniridií tedy bylo zjištěno 8,6 % případů dekompenzace NOT v raném dětství.

Nitrooční chirurgie je dalším rizikovým faktorem pro rozvoj nebo progresi glaukomu. Nejčastější pooperační komplikací fakoemulzifikace (PEC) s implantací nitrooční čočky (IOL) u dospělých pacientů s ZO je tedy dekompenzace NOT, pozorovaná v 50 % případů. Operace katarakty u dětí, bez ohledu na způsob korekce, je provázena rozvojem sekundární hypertenze ve 40 % případů, a to jak po PEC s intrakapsulární fixací IOL, tak u očí s pooperační afakií.

Použití umělé irido-lentikulární diafragmy (AILD) při operaci katarakty u pacientů s PAX6-BA je často vysvětlováno snahou o současné odstranění kosmetických vad, obnovení brániční funkce duhovky a řešení opticko-refrakčních problémů. Při rozhodování o implantaci jakékoli protézy duhovky do očí s PAX6-BA je však třeba být opatrný, protože tento chirurgický zákrok může nejen vyvolat progresi keratopatie aniridie (AK), ale také se stát spouštěčem rozvoje fibrózy aniridie. syndrom, který je pro oko smrtelný nebo sekundární glaukom. Rozvoj pooperační oční hypertenze u dospělých pacientů po implantaci bloku MIOL-Iris byl tedy zaznamenán v průměru 54 roky po operaci katarakty u 3 % očí (obr. 3).

Navzdory roli chirurgických intervencí při vzniku nových nebo dekompenzaci starých případů glaukomu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi dobou vzniku glaukomu u intaktních a již operovaných očí dospělých pacientů. Je třeba hovořit o stávající predispozici aniridických očí k rozvoji glaukomového procesu, která se projevuje primárním zvýšením NOT na očích bez anamnézy chirurgických intervencí, oboustrannou povahou onemocnění a nezralostí oka. struktury úhlu přední komory pozorované během gonioskopie.

Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti manifestace glaukomu v jakémkoli věku by mělo být sledování jeho projevů součástí povinného diagnostického algoritmu pro vyšetření pacientů s PAX6-BA. Diagnostika glaukomu je spojena s určitými obtížemi kvůli zvláštnostem získávání a interpretace diagnostických údajů. Obtíže při hodnocení dat tonometrie u pacientů s aniridií mohou být spojeny s přítomností nystagmu, nerovností očního povrchu a zvětšenou tloušťkou rohovky v důsledku limbální insuficience. Obtíže při posuzování stavu zrakového nervu jsou spojeny s neprůhledností optických médií a vrozenými anomáliemi ploténky zrakového nervu (dysplazie, hypoplazie, kolobom ploténky zrakového nervu). Nezbytnou podmínkou pro potvrzení diagnózy a dynamické pozorování je studium zorných polí, zrakových evokovaných potenciálů, stanovení tloušťky vrstvy nervových vláken a fotoregistrace očního pozadí. Současná omezení a obavy o spolehlivost klinických údajů ospravedlňují použití krátkodobé sedace nebo anestezie u malých dětí k objasnění diagnózy.

S výjimkou pacientů s vrozeným glaukomem začíná léčba pacientů se sekundární dekompenzací NOT medikamentózní terapií. Použití antihypertenziv je první linií léčby aniridického glaukomu. Vzhledem k morfologické nezralosti struktur úhlu přední komory a méněcennosti uveosklerální odtokové cesty komorového moku by medikamentózní léčba glaukomu měla zahrnovat především léky bez konzervačních látek, které snižují tvorbu nitrooční tekutiny (inhibitory karboanhydrázy β-blokátory, agonisté α2-adrenergních receptorů). Při dobré odpovědi a snášenlivosti antihypertenziv umožňuje jejich použití dlouhodobou kontrolu hladiny NOT. Potřeba dlouhodobé instilace několika antihypertenzních léků však může zhoršit symptomy AC, včetně výskytu rekurentních erozí, které zesilují neovaskularizační procesy.

Potřeba chirurgické léčby glaukomu přitom existuje u více než poloviny pacientů s PAX6-BA. Účinnost antiglaukomových operací se značně liší, průměrný počet operací na oko pacienta se pohybuje od 1,7 do 2,8. Méně než 50 % pacientů dosahuje normálního tonusu i po několika chirurgických zákrocích.

Nezralost struktur úhlu přední komory určuje nízkou účinnost nepenetrujících antiglaukomových operací. Za metodu volby chirurgické léčby glaukomu u této kategorie pacientů lze považovat provádění fistulizačních operací a implantaci drenážních zařízení (Ahmedova chlopeň, Baerveldt a Molteno implantáty). Instalace drenážních systémů může být zvažována jako možnost pro primární chirurgii, stejně jako opakovaný zásah, pokud předchozí filtrační antiglaukomové operace byly neúčinné. Během prvního roku pozorování je účinnost drenážních operací 81–100 %, a to i po keratoprotetice, implantaci ICHS a v pediatrické praxi. Tyto operace jsou zároveň často spojeny s rizikem protrahované hypotenze, odchlípení cévnatky a nutnosti provádět opakované chirurgické manipulace (obnovení přední komory, zadní trepanace skléry apod.).

Při implantaci Ahmedovy chlopně je velmi důležitá volba místa její instalace a následné sledování polohy chlopně v očních membránách, proto se doporučuje překrýt rouru sklerálním aloštěpem z důvodu ztenčení nativních membrán , přítomnost stafylomů skléry a méněcennost sklerálního kolagenu (obr. 4).

Cyklodestruktivní intervence pro ZO mají nízkou potenciální účinnost a možnost rozvoje komplikací snižujících vidění, protože jsou doprovázeny výraznou zánětlivou reakcí, poškozením zonulárních ligament, zrychlením rychlosti tvorby komplikovaných katarakt, dekompenzací rohovky a vaskularizací rohovky. opacity (obr. 5).

I přes vysokou pravděpodobnost vzniku glaukomu tedy někdy trvá roky, než se projeví. Potenciální nebezpečí sekundárního glaukomu pro zrak jsou četné a závisí na včasné diagnóze, kvalitě dynamického pozorování a léčbě. Posouzení prognózy onemocnění je obtížné, protože průběh glaukomu je progresivní. V tomto ohledu jsou vzhledem k riziku vzniku glaukomu v každém věku nutné pravidelné lékařské kontroly. Vzhledem ke stávajícím komplikacím je třeba věnovat pozornost časné operaci glaukomu u aniridických pacientů.

1. Chang JW, Kim JH, Kim S, Yu YS. Vrozená aniridie: dlouhodobý klinický průběh, vizuální výsledek a prognostické faktory. korejský J Ophthalmol. 2014;28(6):479–485.

2. Chauhan BK, Medsinge A, Baumgartner MP a kol. Série případů: Pyramidální katarakta, intaktní duhovky a nystagmus ze tří nových mutací PAX6. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;28(10):172–179.

3. Eden U, Beijar C, Riise R, a kol. Aniridia mezi dětmi a teenagery ve Švédsku a Norsku. Acta Ophthalmol. 2008;86(7):730–734.

4. Filous A, Odehnal M, Brunová B, et al. Výsledky léčby glaukomu spojeného s aniridií. Cesk Slov Oftalmol. 1998;54(1):18–21.

5. Grant WM, Walton DS. Progresivní změny úhlu kongenitální aniridie s rozvojem glaukomu. Trans Am Ophthalmol Soc. 1974;72:207–228.

6. Landsend ES, Utheim OA, Pedersen HR a kol. Genetika vrozené aniridie – příručka pro oftalmologa. Surv Ophthalmol. 2018;63(1):105–113.

7. Lee H, Khan R, O’Keefe M. Aniridia: Současná patologie a management. Acta Ophthalmol. 2008;86(7):708–715.

8. Lee H, Meyers K, Lanigan B, O’Keefe M. Komplikace a zraková prognóza u dětí s aniridií. J Pediatrický oftalmolový strabismus. 2010;47(4):205–210.

9. Margo C.E. Vrozená aniridie: histopatologická studie předního segmentu u dětí. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1983;20(5):192–198.

10. Nelson L, Spaeth G, Nowinski T, a kol. Aniridia: Recenze. Surv Ophthalmol. 1984;28(6):621–642.

11. Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, a kol. Ultrazvukové biomikroskopické nálezy u aniridií. Am J Ophthalmol. 2004;137(5):858–862.

12. Park SH, Park YG, Lee MY a kol. Klinické rysy korejských pacientů s vrozenou aniridií. korejský J Ophthalmol. 2010;24(5):291–296.

13. Reinhard T, Engelhardt S, Sundmacher R. Black diaphragm aniridia nitrooční čočka pro kongenitální aniridii: dlouhodobé sledování. J Refrakční operace šedého zákalu. 2000;26(3):375–381.

14. Reis LM, Semina EV, et al. Genetika poruch dysgeneze předního segmentu. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(5):314–324.

15. Schanilec P, Biernacki R. Aniridia: srovnávací přehled. Am Orthopt J. 2014;64:98–104.

16. Tsai JH, Freeman JM, Chan CC, a kol. Syndrom progresivní přední fibrózy u pacientů s postchirurgickou vrozenou aniridií. Am J Ophthalmol. 2005;140(6):1075–1079.

17. Viestenz A, Seitz B, Deland E, a kol. Klinická anatomie úhlu přední komory u vrozené aniridie – a důsledky pro trabekulotomii/cyklofotokoagulaci. Clin Anat. 2018;31(1):64–67.

18. Wawrocka A, Sikora A, Kuszel L, Krawczynski MR. U polských pacientů s aniridií mohou být delece 11p13 častější než bodové mutace genu PAX6. J Appl Genet. 2013;54(3):345–351.

19. Willcock C, Grigg J, Wilson M, et al. Vrozené ektropium duhovky jako indikátor variantní aniridie. Br J Ophthalmol. 2006;90(5):569–658.

20. Yamamoto T, Togawa M, Shimada S, et al. Zúžení oblasti odpovědné za závažné opoždění vývoje a autistické chování u syndromu WAGR až na 1.6 Mb včetně PAX6, WT1 a PRRG4. Am J Med Genet A. 2014;164A(3):634–638.

21. Voskresenskaya A.A., Pozdeeva N.A., Khlebnikova O.V. a další Klinické aspekty vrozené aniridie v Rusku. Praktické lékařství. 2015;1(2):7–15.

22. Voskresenskaya A.A., Pozdeeva N.A., Vasilyeva T.A. a další Klinické znaky vrozené aniridie v dětství. Ruská dětská oftalmologie. 2016;3:121–129.

23. Voskresenskaya A.A. Vývoj klinického a diagnostického výzkumného algoritmu pro predikci průběhu kongenitální aniridie spojené s PAX6: diss. … kandidát med. vědy. M., 2020.

24. Pozdeeva N.A. Systém léčebné rehabilitace pacientů s aniridií: autorský abstrakt. diss. … Dr. med. vědy: 14.01.07. Pozděeva Naděžda Alexandrovna. M.; 2014.

25. Senchenko N.Ya. Hodnocení výsledků léčby dětí s vrozenou aniridií pomocí komplexu duhovka-čočka „MIOL-Raduzhka“. Praktické lékařství. 2015;87(2):70–72.

26. Yuryeva T.N., Mikova O.I., Volkova N.V., Pomkina I.V., Drenáž chlopní AHMED v chirurgii různých forem glaukomu u dětí. Oftalmologie. 2016;13(2):83–88

Zdrojová strana: 100-107

Aniridia – Je vzácná vrozená genetická porucha, zevně charakterizovaný nepřítomností oční duhovky. Je doprovázena světloplachostí, nystagmem, závažným snížením zrakové ostrosti, s možnou degenerací rohovky, šedým zákalem, glaukomem a dalšími očními problémy. Kromě toho může být aniridie doprovázena patologiemi jiných orgánů a systémů, jako je nervový systém, genitourinární, endokrinní, zažívací atd.

Přeloženo z řečtiny slovo „Aniridia“ doslova znamená „nepřítomnost duhovky“ (barevná část oka). Před několika lety, kdy se tomuto jevu říkalo „aniridie“, se nevědělo, že tento název bude popisovat pouze jeden příznak aniridie, neodrážející celou podstatu onemocnění. Dnes víme, že nepřítomnost duhovky je pouze a sekundární aspekt aniridie, který neodráží celou podstatu onemocnění.

Aniridia je vzácné (vzácné) onemocnění a je relativně málo prozkoumáno.

Proč je Aniridia jednou z nejvzácnějších nemocí?

Za prvé Porodnost dětí s aniridií je 1 z 50000 100000 (XNUMX XNUMX) lidí v závislosti na regionu, přičemž nebyly identifikovány žádné pohlaví nebo rasové charakteristiky.

Za druhéraritou aniridie je, že u jedné osoby může být kombinováno několik patologií zrakových orgánů (glaukom, šedý zákal, degenerace rohovky, špatné vidění atd.). Kromě toho jsou možné patologické stavy jiných orgánů a systémů těla (syndrom WAGR, syndrom Gillespie, mentální retardace, diabetes mellitus, obezita, autismus, senzorické poruchy atd.). Zda je vaše dítě s aniridií náchylné na některou z těchto poruch, můžete určit pomocí speciálních genetických testů (viz Aniridie – komplexní onemocnění a Genetické předpoklady pro aniridii).

Aniridia– Jedná se o onemocnění, které je vrozené, to znamená, že je přítomna od narození. Onemocnění je založeno na mutacích určitých genů. 80 % případů aniridie vzniká v důsledku mutace genu PAX6, který je zodpovědný za regulaci vývoje oka, centrálního nervového systému, slinivky břišní a střev a nachází se na 11. chromozomu. V důsledku toho je narušen vývoj nejen duhovky, ale i rohovky, čočky, sítnice (smyslová část oka), zrakového nervu (nervu přenášejícího zrakové vzruchy do mozku) atd. Pacient s aniridií může mít také problémy s trávením, vývojem centrální nervové soustavy, slinivky břišní a další.

Mezi oční projevy u pacientů s aniridií patří fotofobie (citlivost na světlo), také často toto nystagmus (mimovolné pohyby očí), snížené vidění, amblyopie ,strabismus , zákal rohovky, glaukom, anomálie čočky, anomálie sítnice и anomálie zrakového nervu.

Pro aniridii rohovka obvykle avaskulární (žádné krevní cévy) kvůli jasnému výtoku v přední části oka. Lidé s aniridií jsou vaskularizovaní. Na rohovce vyrůstá shluk krevních cév. Tento růst se nazývá pannus.

Úhel přední komory – je to část oka mezi rohovkou a duhovkou, která odvádí tekutinu uvnitř oka a udržuje normální hladiny tlaku. U aniridie je odtok tekutiny obtížný, takže zvýšení tlaku uvnitř oka vede k glaukomu.

Čočka oka – bikonvexní struktura za duhovkou, která soustřeďuje přicházející světelné paprsky na sítnici, která tyto světelné signály převádí na elektrické signály a přivádí je do mozku prostřednictvím optických nervů. U aniridie může být čočka posunuta ze své normální polohy, což se nazývá subluxace nebo dislokace čočky, a normálně průhledná oční čočka se může stát neprůhlednou, což se nazývá katarakta.

Fossa – Toto je oblast sítnice, která je zodpovědná za jasné vidění. Může být nedostatečně vyvinutý; Toto se nazývá foveální hypoplazie a ovlivňuje vidění. Oční nerv může být také nedostatečně vyvinutý, což dále oslabuje vidění.

Všechny tyto anatomické anomálie a funkční problémy nepochybně vedou k zrakové postižení , do nystagmus (mimovolné pohyby očí), strabismus atd.

Aniridia Může být zděděna od jednoho z rodičů (dědičná aniridie), nebo se objeví náhle, když jsou oba rodiče zdraví (izolovaná nebo sporadická aniridie).

V současném stádiu vývoje medicíny vrozené vady zrakových orgánů (včetně aniridie) bohužel nelze léčit. Američtí a kanadští vědci v této oblasti aktivně pracují a těšíme se na dobré výsledky. Dnes může věda pomoci rodině porodit zdravé dítě a také identifikovat možnost patologií orgánů a systémů u dítěte s aniridií. Za tohle potřeba najít spektrum mutací genu PAX6 . Proto je velmi důležité, aby všichni pacienti s aniridií podstoupili genetické testování a zaregistrovali se na našich webových stránkách, protože naším cílem je vytvořit soupis takových pacientů v Rusku a bývalých zemích SNS, abychom byli schopni poskytnout pomoc všem kteří to potřebují.