Co je retrochoriální hematom v těhotenství?

Krvácení a tvorba retrochoriálních hematomů v prvním trimestru těhotenství jsou klinickými formami potratu a v 10–15 % případů komplikují průběh těhotenství u žen s habituálním potratem. V polovině těchto případů mají tyto klinické projevy recidivující charakter a zasahují nejen do prvního trimestru (do 12 týdnů), ale i do druhého (do 16–18 týdnů). V takových fázích gestace se však již placenta vytvořila a hematomy jsou retroplacentární povahy a jsou projevem předčasného odloučení placenty. Právě recidivující průběh retrochoriálního hematomu představuje největší problém v taktice řízení.

Na třetím gynekologickém oddělení Krajského státního zdravotnického ústavu „Karma-Medical Clinical Hospital č. 4“ byla v roce 2015 provedena studie o racionálním použití kyseliny tranexamové při krvácení v těhotenství.

Cílem studie je zhodnotit účinnost tranexamu u této patologie.

Vzhledem k širokému rozšíření si dnes problematika samovolného potratu zaslouží zvláštní pozornost. Tato komplikace zůstává po mnoho let naléhavým problémem v porodnictví, navzdory pokroku vědy obecně. V 15–20 % případů končí žádoucí těhotenství předčasným spontánním ukončením, přičemž embryonální období tvoří až 75 % všech reprodukčních ztrát spojených s potratem. V moderních podmínkách klesající porodnosti a zvyšující se úmrtnosti je obtížné přeceňovat lékařskou a sociální závažnost problému potratů. Jedním z příznaků předčasného ukončení těhotenství je retrochoriální hematom v důsledku částečného odmítnutí oplodněného vajíčka z chorionu, prekurzoru placenty.

Retrochoriální hematom je útvar, který vzniká při oddělení oplodněného vajíčka od chorionu. V tomto případě se vytvoří dutina naplněná sraženou krví, což je samotný retrochoriální hematom.

V závislosti na gestačním věku existují dva typy hematomu:

Retrochoriální (když se oplodněné vajíčko oddělí od chorionu). Tento typ hematomu se může objevit až 16 týdnů;
Retroplacentární (kdy se oplodněné vajíčko oddělí od placenty). Placenta konečně dokončí svou tvorbu do 16. týdne těhotenství. Když se objeví hematom, nazývá se to předčasné oddělení normálně umístěné placenty.

Klasifikace podle závažnosti:

1) Mírný stupeň. Ve většině případů je mírný hematom náhodným nálezem na ultrazvuku;

2) Průměrný stupeň. Těhotná žena je obtěžována bolestivou bolestí v dolní části břicha a je možný výskyt krvavého výtoku z genitálního traktu;

3) Těžký stupeň. Objevují se silné křečovité bolesti v podbřišku, intenzivní krvácení, pokles krevního tlaku. Celkový stav ženy se výrazně zhoršuje, je možná ztráta vědomí.

Existuje mnoho důvodů, které mohou způsobit takovou komplikaci:

1) Poruchy spojené s onemocněním endokrinního systému.

2) Těžká fyzická námaha. To je důvod, proč se těhotným ženám nedoporučuje zvedat těžké předměty, protože to může vést ke komplikacím během těhotenství a malformacím plodu.

3) Infekční a zánětlivé procesy v urogenitálních orgánech. Jakékoli příznaky infekčního onemocnění by měly být důvodem k okamžité léčbě.

4) Škodlivá práce spojená s neustálým hlukem nebo vibracemi.

5) Autoimunitní onemocnění. Jde o odchylky, při kterých imunitní systém produkuje protilátky, které nereagují na žádné cizí prvky a mikroorganismy, ale na zdravé buňky vlastního těla.

6) Poruchy srážlivosti krve.

7) Chronická endometritida.

10) Nádory dělohy.

11) Těžká forma toxikózy.

12) Špatné návyky žen.

13) Vývojové vady dítěte

14) Vrozené vývojové vady dělohy.

15) Genitální infantilismus. Tento termín označuje zpoždění v sexuálním vývoji, při kterém dospělá žena vykazuje řadu sexuálních charakteristik typičtějších pro dítě nebo dospívajícího.

Je téměř nemožné zabránit výskytu retrochoriálního hematomu, stejně jako určit přesnou příčinu jeho vzniku.

Obr. 1. Retrochoriální hematom

Na 3. gynekologickém oddělení léčebný komplex zahrnuje gestagenní terapii (utrogestan, prajisan, duphaston, olejový roztok pogesteronu) v terapeutickém dávkování, hemostatickou terapii (dicynon, kyselina tranexamová). Hemostatické léky by měly být předepsány podle indikací. Použití kyseliny tranekamové je indikováno pro:

1) Hrozba ukončení těhotenství v časných stádiích (choriální odchlípení, hematomy)

2) Nízká lokalizace placenty a krvácení v prvním a druhém trimestru těhotenství

3) Těhotenství s malformacemi dělohy (dvojrohá a dvourohá děloha, nitroděložní přepážka – krvácení v prvním a druhém trimestru těhotenství)

4) Retroperitoneální hematomy ve druhém trimestru těhotenství

5) Okrajové odchlípení normálně umístěné placenty ve druhém trimestru těhotenství

Tranexam je antifibrinolytikum, které specificky inhibuje aktivaci profibrinolysinu (plasminogen) a jeho konverzi na fibrinolysin (plasmin). Má lokální a systémový hemostatický účinek při krvácení spojeném se zvýšenou fibrinolýzou (patologie krevních destiček, menoragie), dále protizánětlivé, antialergické, protiinfekční a protinádorové účinky potlačením tvorby kininů a dalších aktivních peptidů. podílí se na alergických a zánětlivých reakcích.

Obr. 2. Mechanismus účinku kyseliny tranexamové

Při analýze anamnézy sledovaných pacientů byly nashromážděny negativní zkušenosti s použitím tranexamu pro slabý tmavý krvavý výtok z genitálního traktu. V přítomnosti akutního krvácení (šarlatový krvavý výtok) má použití léku pozitivní účinek. V případě krvavého výtoku z genitálního traktu spojeného s vyprázdněním „starého“ retrochoriálního hematomu byla pozorována opačná tendence ke zvětšení objemu hematomu. V tomto případě není tranexam indikován. V případě slabého hnědého výtoku z genitálního traktu v časných stádiích těhotenství to lze považovat za nidaci nebo migraci oplodněného vajíčka do dutiny děložní. V případě předepisování léku Dicynone je pozorována pozitivní dynamika. Z toho můžeme usoudit: bodem aplikace kyseliny tranexamové je akutní krvácení během těhotenství, které si dle názoru lékaře vyžádá okamžitý zásah k zastavení krvácení.

V případě krvácení v těhotenství používáme pro předepisování léku tranexam následující režim: 250–500 mg 3x denně do úplného zastavení krvácení. V případě lokální fibrinolýzy zahajujeme terapii parenterálním (IV) podáním Tranexamu® s následným přechodem na perorální podávání 250–500 mg 2–3krát denně. Průměrná délka léčby je 7 dní. Na oddělení nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky z užívání léku tranexam.

Byla provedena retrospektivní analýza 30 kazuistik pacientek 3. gynekologického oddělení, které dostaly tranexam. Podání tranexamu pro akutní krvácení nesouvisející s objemem retrochoriálního hematomu vedlo v 19 případech k pozitivní dynamice. V 11 případech byl lék předepsán pro slabý krvavý výtok z genitálního traktu u pacientů přijatých s klinickým obrazem dříve vyvinutých retrochoriálních hematomů, vyprázdněných na pozadí tranexamu, objem hematomu se zvyšuje 2-3krát, po některých čas při absenci jakýchkoli projevů probíhajícího děložního krvácení. V budoucnu takoví pacienti podstupují antibakteriální terapii k prevenci vzestupné infekce a enzymoterapii ambulantně.

1) Torchinov A. M., Umakhanova M. M., Doronin G. L., Ron M. G. Časné těhotenství a retrochoriální hematom: diagnostika, léčba a prognóza v současné fázi vývoje porodnictví (přehled literatury) // Mladý vědec . — 2013. — №4. — S. 659-662.

2) Milovanová A.P., Šerová O.F. 2011. Příčiny a diferencovaná léčba časného potratu.

3) Sidelniková V.M., Sukhikh G.T. 2010. Potrat.

4) Strizhakova A.N., Davydova A.I., Ignatko I.V., Belotserkovtseva L.D. 2011. Potrat.

5) Korneeva I.E., Serova O.F. 2013. Hrozba ukončení těhotenství v různých gestačních fázích. Taktika a strategie moderní terapie.

6) Makatsaria A.D. 2015. Rizikové těhotenství.

7) Podzlkova N.M., Skvortsova M.Yu. 2010. Potrat

Machine I.N., Elizariev E.A., Rustamova E.Kh.
KGBUZ “KMCB č. 4” 3. gynekologické oddělení

Pokud se zjistí příčina krvácení v těhotenství a jedná se o retrochoriální hematom, pak byste měli okamžitě vyhledat pomoc porodníka-gynekologa a společně s ním rozhodnout o nutnosti hospitalizace.

Náš postoj je takový, že při jakékoli intenzitě výtoku a jakékoli velikosti retrochoriálního hematomu musí pacient nutně skončit v nemocnici.

1. Je třeba jednat okamžitě (nečekat doma, až výtok zesílí a hematom se zvětší) – následky velkých hematomů si dobře uvědomujeme.

2. Je nutné jednat v plném rozsahu, terapeutická opatření musí být okamžitě co nejúčinnější (to je možné pouze v nemocnici).

3. Právě během hospitalizace je možné rychle provést všechna potřebná doplňková vyšetření, abychom se pokusili porozumět příčinám krvácení a zvolit určité léky.

Jaká vyšetření tedy na oddělení provádíme:

· Klinický krevní test: zhodnotíme hladinu krevních destiček (tzv. trombocytopenie) může způsobit zvýšené krvácení; hladina leukocytů v krvi – vysoké leukocyty jsou známkou infekce a mohou být příčinou ztráty těhotenství; Podívejme se na hemoglobin – nízké počty (anémie) také potřebují korekci.

· Koagulogram (hemostasiogram): hypokoagulace zjištěná při tomto vyšetření (nízký fibrinogen, nízký PTI, prodloužená APTT a TV) může být také příčinou hemoragických projevů (zvýšené krvácení); zjištěná hyperkoagulace (hustá krev) může vysvětlit důvody nesprávné tvorby chorionu.

· Tromboelastogram je doplňkové vyšetření charakterizující koagulační systém.

· Hormonální profil: progesteron – jeho pokles může způsobit odchlípení choria; dynamika hCG vám umožní posoudit vyhlídky na těhotenství; stanovení TSH, fT4 odhalí problémy štítné žlázy (hypotyreóza nebo hypertyreóza).

· Bakteriologické vyšetření, PCR stěry a krevní test na komplex TORCH pomůže pochopit bakteriální nebo virový původ hematomu.

· K objasnění zánětlivých změn v krvi je nutný krevní test na CRP a interleukin-6, který nám pomáhá rozhodnout o nutnosti antibiotické terapie u středně velkých či velkých hematomů.

· Specifická vyšetření, která provádíme u pacientek s opakovaným potratem (genetická trombofilie, VA, protilátky proti kardiolipinu, beta-2-glykoprotein, homocystein, hladiny proteinu C a S, hladiny NK buněk) jsou nutná ke zjištění příčiny vzniku hematomů a následně pro prevenci patologie budoucí placenty.

· Obecné klinické studie, jako je biochemický krevní test a obecný test moči, nám pomohou identifikovat problémy s vnitřními orgány (zhodnotit činnost ledvin, jater, trávicího traktu) a tyto potíže rychle napravit (které mohou také vyvolat odmítnutí těhotenství).

· Pomocí ultrazvuku můžete přesně zjistit velikost hematomu, dynamiku jeho stavu, lokalizaci, zjistit, jak se dítě cítí, zda se čípek dilatuje a získat spoustu dalších důležitých informací .

· Především se jedná o progesteronové přípravky: dydrogesteron („Duphaston“), mikronizovaný progesteron („Utrozhestan“, „Iprozhin“ atd.), olejový roztok progesteronu nebo kombinace těchto léků, výběr bude záviset na množství krvácení, velikost hematomu, předchozí terapie.

· Pro hemostatické účely používáme přípravky kyseliny tranexamové (tranexam): tablety nebo injekce, frekvence a dávkování se také určuje individuálně.

· K zamezení dalšího růstu hematomu v 1. trimestru zmírňujeme tonus myometria papaverinem nebo přípravky s hořčíkem, od poloviny 2. trimestru nasazujeme od 24. týdne β-mimetika („Ginipral“ nebo „Atosiban“).

· Při zjištění markerů zánětu (zvýšené CRP, interleukin-6, krevní leukocyty), stejně jako při velkém hematomu, zahajujeme antibakteriální terapii.

· Pokud doplňující vyšetření odhalí autoimunitní faktory provokující odmítnutí těhotenství, přidáváme k terapii imunosupresivní a imunomodulační terapii (Metypred, prednisolon, intravenózní imunoglobulin).

· Je-li nutné pokračovat v antikoagulační léčbě (při anamnéze trombózy, těžké trombofilie a APS), postupujeme velmi opatrně, individuální dávky antikoagulancií volíme na základě testů.

Předjímám otázku kolegů lékařů, že náš klinický protokol „krvácení v časném těhotenství“ takové léčebné režimy a vyšetření nezahrnuje, odpovídám: vy a já, ani před 20 lety, jsme se nikdy neomezovali na „Drotaverin“, „Tranexam“ a gestageny. , tak řídce předepsané tímto protokolem. Vždy jsme se snažili našim pacientům co nejvíce pomoci. co se změnilo? Ne všechny zahraniční protokoly jsou dokonalé, zejména pokud jde o potrat. Vezměme si tedy z těchto protokolů jen to nejlepší a nadále podpořme tradice našeho ruského porodnictví!

zdroje

1. Solovova, L. D. Optimalizace lékařské taktiky u těhotných žen s hrozbou potratu v přítomnosti retrochoriálních hematomů / L. D. Solovova // Postgraduální čtení – 2011: Materiály zpráv z celoruské konference s mezinárodní účastí „Mladí vědci – medicína““ , Samara, 26. října 2011 rok. – Samara: LLC Publishing House „Book“, 2011. – S. 164-166
2. Borozdina, E. S. Vliv retrochoriálního hematomu na výsledek těhotenství / E. S. Borozdina // Bulletin lékařských internetových konferencí. – 2011. – T. 1, č. 1. – S. 13
3. Gadzhieva, Kh S. Léčba retrochoriálního hematomu v časném těhotenství / Kh. S. Gadzhieva, A. V. Ruleva, O. N. Arzhanova // Porodnictví a gynekologie Petrohradu. – 2019. – č. 2. – 22. str
4. Orudzheva, P.F. Diagnostika retrochoriálního hematomu v prvním trimestru těhotenství / P.F. Orudzheva, I.A. – 2018. – č. 4(23). – s. 53-55
5. Kovaleva, Yu. Otázky etiopatogeneze, diagnostiky a terapie / Yu V. Kovaleva // Časopis porodnictví a ženských nemocí. – 2013. – T. 62, č. 4. – S. 37-47