1 stupeň regurgitace aortální chlopně

Aortální insuficience (AI) — defekt charakterizovaný porušením uzávěru nebo destrukce hrbolků aortální chlopně (AV), což vede k porušení její uzavírací funkce a vzniku zpětného průtoku krve během diastoly do levé komory (LV).

Podle výsledků Framinghamské studie je prevalence aortální insuficience ve světové populaci 4,9 %, se středně těžkou nebo těžkou insuficiencí aortální chlopně byla zaznamenána u 0,5 % vyšetřených subjektů. Podle jiných výzkumníků může výskyt chronické AN dosahovat téměř 20 %, prevalence stoupá s věkem pacientů a mezi muži a ženami se výrazně neliší.

Etiologie

Následující onemocnění zpravidla vedou ke vzniku insuficience aortální chlopně:

• Sklerodegenerativní léze aortální chlopně.
• Vrozená patologie: bikuspidální aortální chlopeň.
• Dysplazie pojivové tkáně.
• Infekční endokarditida aortální chlopně.

Podle průběhu onemocnění se aortální insuficience dělí na chronickou a akutní.

• na akutní selhání onemocnění aortální chlopně, obvykle způsobené akutní disekcí kořene aorty, musí být diagnóza provedena okamžitě. Náhlý nástup akutní aortální insuficience může vést k plicnímu edému a/nebo kardiogennímu šoku a smrti. Při podezření na akutní aortální insuficienci by proto měla být urgentně provedena echokardiografie (včetně transezofageální echokardiografie) a multispirální počítačová tomografie hrudníku s kontrastem ascendentní aorty, aby bylo možné rozhodnout o provedení urgentní operace.
• na chronická aortální insuficience Příznaky se vyvíjejí postupně, většina pacientů zůstává dlouhodobě asymptomatická v důsledku kompenzační funkce myokardu levé komory, až do rozvoje jeho dysfunkce. Asymptomatičtí a minimálně symptomatickí pacienti by měli podstupovat pravidelné vyšetření a být operováni dříve, než dojde k významné dysfunkci LK.

Diagnostika insuficience aortální chlopně

Standardní diagnostika insuficience aortální chlopně zahrnuje: EKG, ECHOCG, RTG orgánů hrudníku.

Hlavní diagnostickou metodou je transtorakální a transezofageální echokardiografie. Stanovení kontraktility (ejekční frakce – EF) a end-systolické velikosti (ESS) levé komory jsou hlavními kritérii pro prognózu pacienta po chirurgické léčbě. Výrazná dilatace levé komory (EDS více než 5,5 cm) a pokles její kontraktility (EF méně než 50 %) svědčí pro závažné následky dlouhodobé aortální insuficience, nepříznivou prognózu při přirozeném průběhu onemocnění, zvýšené riziko operační intervence a nutnost chirurgické léčby v nejbližších termínech.

Echokardiografie umožňuje vyhodnotit:

• strukturální rysy aortální chlopně (dvojcípá aortální chlopeň, myxomatózní degenerace chlopní, kalcifikace, vegetace);
• velikost a anatomické rysy kořene aorty nám umožňují diagnostikovat primární a sekundární léze aortální chlopně (aortoanulární ektázie, aneuryzmata sinusů Valsalva a další rysy);
• Koncový diastolický objem LK závisí na závažnosti aortální insuficience;
• Koncový systolický objem LK závisí na kontraktilní funkci LK
• EF nám umožňuje posoudit kontraktilní funkci LK a dobu trvání aortální insuficience;
• Hypertrofie LK je normální kompenzační odpověď na aortální insuficienci;
• zvětšení levé síně indikuje diastolickou dysfunkci nebo lézi LK mitrální chlopeň;
• Dopplerovské vyšetření umožňuje odhalit aortální insuficienci a posoudit její závažnost (šířkou regurgitačního proudu a hloubkou jeho průniku do LK, poločasem tlakového gradientu mezi aortou a LK, přítomností reverzní krve proudění v hrudní aortě a podklíčkových tepnách). Je také možné porovnat průtok krve aortální chlopní a pulmonální chlopní a vypočítat regurgitační frakci.

Echokardiografická kritéria pro významnost insuficience aortální chlopně jsou určena poločasem diastolického gradientu toku aortální regurgitace:

• 1 stupeň více než 400 ms
• 2. stupeň 250-400 ms
• 3 stupně méně než 250 ms

Koronarografie se provádí před operací náhrady aortální chlopně u pacientů s riziko ischemické choroby srdeční za účelem identifikace kombinované patologie – stenotické léze koronárních tepen aterosklerotické geneze.

Indikace pro plastickou operaci nebo výměnu aortální chlopně

<img src=“https://www.gosmed.ru/upload/medialibrary/072/072959ba22c8d327e5c66cb5247041f9.jpg“ />

Indikace plastické operace a náhrady aortální chlopně dle doporučení American Heart Association, American College of Cardiology:

TŘÍDA I

1. 1. Náhrada aortální chlopně je indikována u symptomatických pacientů s těžkou aortální insuficiencí bez ohledu na systolickou funkci LK. (Úroveň důkazu: B).
2. 2. Náhrada aortální chlopně je indikována u asymptomatických pacientů s chronickou těžkou aortální insuficiencí a klidovou systolickou dysfunkcí LK (ejekční frakce 50 % nebo méně). (Úroveň důkazu: B).
3. 3. Náhrada aortální chlopně je indikována u pacientů s chronickou těžkou aortální insuficiencí po operaci CABG, operaci aorty nebo jiné operaci srdeční chlopně. (Stupeň spolehlivosti: C).

TŘÍDA IIA

1. 1. Náhrada aortální chlopně je indikována u asymptomatických pacientů s těžkou aortální insuficiencí a normální systolickou funkcí LK (ejekční frakce větší než 50 %), ale se závažnou dilatací LK (EDR větší než 75 mm nebo ESR větší než 55 mm). (Úroveň důkazu: B).

TŘÍDA IIB

1. 1. Náhrada aortální chlopně je indikována u pacientů se středně těžkou aortální insuficiencí při operaci na ascendentní aortě. (Stupeň spolehlivosti: C).
2. 2. O náhradě aortální chlopně lze u pacientů se středně těžkou aortální insuficiencí uvažovat, když Provoz CABG. (Stupeň spolehlivosti: C).
3. 3. Náhrada aortální chlopně je indikována u asymptomatických pacientů s těžkou aortální insuficiencí a normální systolickou funkcí LK v klidu (ejekční frakce větší než 50 %), se závažnou dilatací LK (EDR větší než 70 mm nebo ESR větší než 50 mm, a pokud jsou známky progrese dilatace LK, snížená tolerance zátěže nebo abnormální hemodynamické reakce na zátěž (úroveň důkazu: C).

Indikace pro nouzovou výměnu aortální chlopně:

• akutní aortální insuficience v důsledku disekce nebo traumatu aorty;
• neschopnost stabilizovat stav pomocí medikamentózní léčby.

Chirurgická léčba nedostatečnosti aortální chlopně

V mnoha případech insuficience aortální chlopně nejsou pozorovány žádné velké změny na jejích hrbolcích a vazivovém prstenci. V takových případech se kardiochirurgové snaží o odstranění nedostatečnosti při zachování pacientovy vlastní aortální chlopně, pokud jsou anatomické možnosti a adekvátní technické podmínky pro provedení chlopně zachovávající intervence. Například u aneuryzmat kořene aorty je insuficience aortální chlopně často spojena s expanzí podpůrných struktur vazivového prstence a radiálním posunutím hrbolků aortální chlopně směrem k dilatovaným aortálním sinusům. V těchto případech je možné provést protézu aortálního kořene zachovávající chlopeň s následnou reimplantací nativní aortální chlopně do protézy aortálního kořene – operace David, Yakub a Florida Sleeve.

Zachování aortální chlopně bohužel není z mnoha důvodů možné ve všech případech. V takových situacích se používá operace náhrady aortální chlopně. Po přístupu k srdci, připojení umělého krevního oběhového stroje a farmakologické zástavě srdce (kardioplegie) je proveden řez ve vzestupné aortě na úrovni sinotubulární junkce (oblique-transversal aortotomy), který zajišťuje přístup k chlopni. Dále se vyříznou změněné chlopně a vláknitý kroužek chlopně se přišije stehy ve tvaru U na teflonové těsnění. Do aortální polohy se implantuje mechanická nebo biologická protéza aortální chlopně. Vybraná protéza se implantuje sešitím jejího opletu. Po fixaci protézy se posuzuje pohyblivost uzamykacích prvků mechanické protézy nebo koaptace (uzavření) chlopní biologické chlopně. Pokud nejsou žádná omezení jejich pohyblivosti, je řez ascendentní aorty sešit a utěsněn dvěma řadami stehů.

Hlavní výhodou mechanické protézy aortální chlopně je její prakticky neomezená životnost za předpokladu nepřetržitého užívání léků antikoagulační terapie (léky, které částečně tlumí systém srážení krve a zabraňují tak tvorbě krevních sraženin na hrbolcích mechanické chlopně). Takové protézy zpravidla nevyžadují opakované reprotetické operace k jejich nahrazení z důvodu dysfunkce. Výjimkou jsou případy, kdy pacient nedodržuje doporučení ošetřujícího kardiologa, odmítá užívat léky proti srážlivosti krve (zejména warfarin) a odmítá pravidelné laboratorní sledování parametrů krevní srážlivosti podle ordinace lékaře. V takových případech jsou možné závažné komplikace spojené s trombózou a dysfunkcí mechanické srdeční chlopně – akutní srdeční selhání, tromboembolie v tepně systémového oběhu. Pacienti s mechanickými protézami srdeční chlopně by měli užívat antikoagulační léky po celý život.

Biologické protézy aortální chlopně vyžadují antikoagulační medikaci a laboratorní sledování pouze první tři měsíce po operaci srdce. Nevýhodou bioprotetické náhrady chlopně je bohužel to, že hroty biologické chlopně jsou pro tělo cizí materiál a časem v těle pacienta degenerují, což má za následek selhání biologické protézy aortální chlopně. Průměrná životnost biologické protézy se v současnosti pohybuje od 8 do 15 let. Tato období se velmi liší v závislosti na typu protézy a individuálních charakteristikách pacienta, takže není možné zaručit funkční období bioprotézy v konkrétním případě před operací.

Téměř všechny biologické protézy po větší či menší době vyžadují výměnu opakovanou operací na otevřeném srdci – náhradou aortální chlopně. Rizika reoperace jsou vždy vyšší než u primární náhrady srdeční chlopně. Důvodem odmítnutí biologické náhrady aortální chlopně může být nízký věk pacienta a malá velikost vazivového prstence aortální chlopně.

Pro více informací o aortální insuficienci, její diagnostice a léčbě se můžete poradit s naším kardiovaskulární chirurgové v Petrohradě. Chcete-li si s nimi domluvit schůzku, použijte svůj osobní pacientský účet, zanechte žádost na webu nebo zavolejte na číslo vícekanálového call centra: +7 (812) 676-25-25.

Autor: ФIlippov Alexej Alexandrovič – kardiovaskulární chirurg

Autor: Komarov R.N., MD, PhD, profesor, čestný doktor Ruské federace, ředitel Kliniky aortální a kardiovaskulární chirurgie, přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie a invazivní kardiologie První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I. M. Sechenovovi. I.M. Sechenov.

Co je insuficience aortální chlopně?

Insuficience aortální chlopně (aortální regurgitace) je patologický stav, při kterém se hrbolky aortální chlopně zcela neuzavřou, což má za následek zpětný tok krve z aorty do levé komory. Tento stav způsobuje přetížení levé komory a může vést k jejímu zvětšení a snížení čerpací funkce.

Příčiny insuficience aortální chlopně

Vrozené patologie

• Bikuspidální aortální chlopeň: U pacientů s bikuspidální aortální chlopní namísto normální trikuspidální.
• Dědičné poruchy pojivové tkáně: jako je Marfanův syndrom a Ehlers-Danlosův syndrom, které vedou k oslabení pojivové tkáně chlopně.

Získané příčiny

• Revmatická horečka: Způsobuje zánět chlopní, což vede k jejich deformaci.
• Infekční endokarditida: Infekce chlopní, která může zničit cípy chlopní.
• Ateroskleróza: Vápník se ukládá na chlopních, což způsobuje jejich tuhost.
• Poranění hrudníku: Může způsobit prasknutí cípů chlopně.
• Autoimunitní onemocnění: jako je systémový lupus erythematodes nebo revmatoidní artritida.

Nedostatek aortální chlopně má za následek objemové přetížení levé komory zpětným tokem krve, což způsobuje její dilataci a hypertrofii. To snižuje účinnost pumpovací funkce srdce a může vést k srdečnímu selhání.

Insuficience aortální chlopně je klasifikována podle závažnosti:

Stupeň	Index	Hodnota
1 stupeň (mírný)	Regurgitantní šířka toku	méně než 25%
1 stupeň (mírný)	Šířka regurgitačního paprsku v místě jeho vzniku (Vena contracta)	méně než 0,3 cm
1 stupeň (mírný)	Regurgitační objem	méně než 30 ml/ud.
1 stupeň (mírný)	Regurgitační frakce	méně než 30%
1 stupeň (mírný)	Efektivní regurgitační otvor (ERO)	menší než 0,1 cm²
1 stupeň (mírný)	Angiografická data	1 stupeň
2. stupeň (střední)	Regurgitantní šířka toku	25-64%
2. stupeň (střední)	Šířka regurgitačního paprsku v místě jeho vzniku (Vena contracta)	0,3-0,6 cm
2. stupeň (střední)	Regurgitační objem	30–59 ml/ud.
2. stupeň (střední)	Regurgitační frakce	30-49%
2. stupeň (střední)	Efektivní regurgitační otvor (ERO)	0,1–0,29 cm²
2. stupeň (střední)	Angiografická data	2 stupeň
3. stupeň (vysoký)	Regurgitantní šířka toku	více než 65%
3. stupeň (vysoký)	Šířka regurgitačního paprsku v místě jeho vzniku (Vena contracta)	více než 0,6 cm
3. stupeň (vysoký)	Regurgitační objem	více než 60 ml/ud.
3. stupeň (vysoký)	Regurgitační frakce	více než 50%
3. stupeň (vysoký)	Efektivní regurgitační otvor (ERO)	více než 0,3 cm²
3. stupeň (vysoký)	Angiografická data	3 stupeň

Akutní selhání

• Náhlá dušnost
• Snížení krevního tlaku
• Sípání v plicích
• Akutní srdeční selhání
• Ventrikulární arytmie

Chronické selhání

• Dlouhodobá únava a snížená výkonnost
• Dušnost při námaze
• Bolest na hrudi (angina pectoris)
• Bušení srdce a arytmie
• Edém dolních končetin
• Srdeční šelesty, které jsou detekovány auskultací

Diagnóza insuficience aortální chlopně zahrnuje:

• Odebírání anamnézy a fyzikální vyšetření: Lékař poslouchá srdce pacienta, aby zjistil charakteristické šelesty.
• Echokardiografie: Hlavní diagnostická metoda, která umožňuje posoudit strukturu a funkci aortální chlopně. Echokardiografií lze určit stupeň regurgitace, velikost a funkci levé komory.
• MRI srdce: Pomáhá detailně zmapovat strukturu chlopně a určit stupeň regurgitace.
• Srdeční katetrizace: Používá se k měření tlaku v srdečních komorách a posouzení stupně poškození chlopní.
• Rentgen hrudníku: Ukazuje zvětšení srdce a městnavé změny v plicích.

Nedostatek aortální chlopně může vést k řadě komplikací:

• Srdeční selhání: Insuficience aortální chlopně vede k přetížení levé komory, což může způsobit její hypertrofii a dilataci. Postupem času to vede ke snížení čerpací funkce srdce a rozvoji chronického srdečního selhání. Pacienti mohou pociťovat dušnost, slabost, otoky a další příznaky srdečního selhání.
• Endokarditida: Poškozené cípy chlopní jsou ohroženy infekcí. Endokarditida je zánět vnitřní výstelky srdce a chlopní, který může vést k jejich destrukci a vážným komplikacím. Příznaky zahrnují horečku, noční pocení, ztrátu hmotnosti a nové srdeční šelesty.
• Arytmie: Aortální regurgitace zvyšuje objemovou zátěž levé komory, což může způsobit její dilataci a hypertrofii. To vytváří predispozici k poruchám srdečního rytmu, jako je fibrilace síní a ventrikulární arytmie. Arytmie mohou vést k náhlé srdeční smrti a zhoršení srdečního selhání.
• Hypertrofie levé komory: V důsledku chronického přetížení objemu krve se levá komora zvětšuje a ztlušťuje (hypertrofie). Tento stav může progredovat a snižovat schopnost srdce účinně pumpovat krev, což zhoršuje příznaky srdečního selhání.
• Aneuryzma aorty: Insuficience aortální chlopně může být spojena s dilatací kořene aorty, což zvyšuje riziko rozvoje aneuryzmatu. Aneuryzma aorty je nebezpečné rozšíření cévní stěny, které může prasknout a způsobit masivní vnitřní krvácení.

léčení

Medikamentózní terapie je zaměřena na snížení příznaků a snížení zátěže srdce:

• Diuretika: Ke snížení otoku a snížení zátěže srdce.
• Vazodilatátory: Ke snížení krevního tlaku a snížení regurgitačního objemu.
• Betablokátory: Ke snížení srdeční frekvence a zlepšení srdeční funkce.
• Antagonisté vápníku: K uvolnění krevních cév a snížení krevního tlaku.

Pro podrobnější informace o léčebných metodách můžete navštívit naše webové stránky nebo se přihlásit na konzultaci.

Prevence je zaměřena na prevenci vzniku onemocnění vedoucích k insuficienci aortální chlopně:

• Včasná léčba infekčních onemocnění: K prevenci endokarditidy.
• Kontrola krevního tlaku: Ke snížení rizika rozvoje aterosklerózy.
• Pravidelné lékařské prohlídky: Pro včasné odhalení a léčbu kardiovaskulárních onemocnění.

Výhody minimálně invazivních metod

• Menší trauma: Minimální řezy snižují riziko infekce a urychlují hojení.
• Rychlé zotavení: Pacienti se mohou vrátit do normálního života v kratší době.
• Nižší riziko komplikací: Moderní metody minimalizují rizika spojená s chirurgickým zákrokem.

Konzultace a léčba

Pokud máte příznaky nedostatečnosti aortální chlopně nebo potřebujete poradit s léčbou, domluvte si prosím osobní konzultaci nebo online konzultaci s profesorem. Brzy se vám ozveme, abychom odpověděli na všechny vaše dotazy a nabídli individuální ošetření.