Vaskulární demence: Příznaky, příznaky a léčba

Cévní kognitivní poruchy a demence jsou charakterizovány akutním nebo chronickým poklesem kognitivních funkcí, který se vyvine v důsledku obecného snížení krevního zásobení mozku nebo v důsledku lokálních infarktů, které jsou ve většině případů spojeny s cerebrovaskulárními onemocněními.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Demence je chronický, obvykle nevratný pokles kognitivních funkcí, který ovlivňuje všechny aspekty kognitivní aktivity.

Cévní kognitivní porucha a demence jsou 2. nejčastější příčinou demence u starších dospělých. Ve většině případů se rozvíjí u mužů, obvykle po 70. roce života. Nejčastěji se vyskytuje u lidí s vaskulárními rizikovými faktory (včetně hypertenze, cukrovky, hyperlipidémie, kouření) au těch, kteří prodělali více cévních mozkových příhod. Mnoho pacientů má kombinaci vaskulární demence a Alzheimerovy choroby.

Demence by neměla být zaměňována s deliriem, i když kognitivní funkce je v obou případech narušena. K jejich rozlišení pomáhají následující znaky:

• Demence postihuje především paměť, je obvykle způsobena anatomickými změnami v mozku, má pomalejší nástup a je většinou nevratná.
• Delirium postihuje především pozornost, obvykle se rozvíjí při akutním onemocnění nebo v důsledku toxických účinků (někdy život ohrožujících) a je často reverzibilní.

Další specifické vlastnosti také pomáhají rozlišovat mezi těmito dvěma typy poruch (viz tabulka Diferenciální diagnostika deliria a demence).

Etiologie vaskulárního kognitivního postižení a demence

Cévní kognitivní poruchy a demence jsou obvykle výsledkem mnohočetných mozkových infarktů (nebo někdy krvácení). Ačkoli každý infarkt sám o sobě může být minimálně symptomatický, kombinace několika infarktů může způsobit smrt dostatečného množství neuronů nebo axonů, které naruší funkci mozku.

Existují čtyři hlavní typy vaskulárního kognitivního poškození a demence (1):

• Subkortikální kognitivní porucha v důsledku ischemického poranění malých cév a demence
• Multiinfarktová demence
• Demence po mrtvici
• Smíšená demence

Hlavní příčinou je poškození malých plavidel subkortikální ischemická vaskulární kognitivní porucha a demence . Mohou se objevit subkortikální lakunární léze a také léze bílé hmoty, především subkortikální. Subkortikální ischemická vaskulární kognitivní porucha a demence mohou zahrnovat

• Mnohočetný lakunární infarkt: Mnohočetné lakunární infarkty se vyskytují hluboko v bílé a šedé hmotě mozkových hemisfér.
• Binswangerova demence: Tato varianta je spojena s těžkou, špatně kontrolovanou hypertenzí a systémovým vaskulárním onemocněním. To způsobuje difúzní a nepravidelnou ztrátu axonů a myelinu s rozšířenou gliózou, odumírání tkání v důsledku infarktu nebo ztrátu krevního zásobení bílé hmoty mozku.

Multiinfarktová demence postihuje středně velké krevní cévy, což vede k rozvoji velkých kortikálních infarktů.

Demence po mrtvici je okamžitý a/nebo opožděný nevratný pokles kognitivních funkcí, který začíná do 6 měsíců po mrtvici.

Smíšená demence vyznačující se jak vaskulárním kognitivním poškozením, demencí a dalšími souvisejícími patologiemi (např. Alzheimerova choroba, demence s Lewyho tělísky).

Vzácné typy vaskulárního kognitivního poškození a demence zahrnují následující:

• Jednotlivé infarkty ve strategických oblastech: Jediný infarkt ve funkčně významné oblasti mozku (např. úhlový gyrus, thalamus).
• Cerebrální amyloidní angiopatie : klinická anamnéza zahrnuje pomalu progredující kognitivní pokles, epizodické přechodné fokální neurologické epizody (takzvané amyloidní krize) a fokální neurologické deficity s náhlým nástupem sekundárním k kortikálním lobárním intracerebrálním krvácením.
• Dědičná vaskulární demence : Cerebrální autozomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií (syndrom CADASIL) je onemocnění malých cév mozku způsobené mutacemi genu NOTCH3 (NOTCH receptor 3), který kóduje transmembránové receptory umístěné na buňkách hladkého svalstva cév. Cerebrální autozomálně recesivní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií (CARASIL) je také onemocnění malých cév; je způsobena genovými mutacemi HTRA1 .

Cerebrální amyloidní angiopatie (CAA) je akumulace beta-amyloidu ve stěnách krevních cév v mozku, což vede k vysokému riziku intracerebrálního krvácení. CAA se vyskytuje u několika typů dědičných onemocnění, ale obvykle se vyskytuje sporadicky. Kognitivní schopnosti mohou být normální; Prevalence CAA u pacientů s Alzheimerovou chorobou je však mnohem vyšší než u běžné populace.

Etiologické odkazy

1. 1. Skrobot OA, O’Brien J, Black S, et al: The Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimer’s Dement Jun;13(6):624–633, 2017. doi: 10.1016/j.jalz.2016.10.007

Příznaky a známky vaskulárního kognitivního poškození a demence

Příznaky a známky vaskulárních poruch a demence jsou podobné jako u jiných forem demence (např. ztráta paměti, zhoršená výkonná funkce, potíže se zahájením akcí nebo úkolů, zpomalené myšlení, změny osobnosti, změny nálady, jazykové deficity). Ve srovnání s Alzheimerovou chorobou však vaskulární poruchy a demence obvykle způsobují ztrátu paměti později a ovlivňují výkonné funkce dříve. Příznaky se také mohou lišit v závislosti na umístění infarktu.

Na rozdíl od jiných demencí má multiinfarktová demence tendenci postupovat ve fázích; Každá epizoda zhoršení je doprovázena dalším intelektuálním úpadkem, někdy následovaným mírným zotavením. Subkortikální vaskulární kognitivní poškození a demence způsobené ischemickým poraněním malých cév (které zahrnuje velký lakunární infarkt a Binswangerovu demenci) mají tendenci způsobovat malé, postupné epizody deficitů; nemoc tedy postupuje postupně.

Jak onemocnění postupuje, často se rozvíjejí fokální neurologické příznaky:

• Zvýšené hluboké šlachové reflexy
• Extensor plantární odezvy
• Poruchy chůze
• Slabost svalů končetin
• Hemiplegie
• Pseudobulbární syndrom s patologickým smíchem a pláčem
• Jiné známky extrapyramidových poruch
• Afázie

Kognitivní funkce mohou být postiženy fokálně. Například krátkodobá paměť může být ovlivněna méně než u jiných forem demence. Protože defekty mohou být fokální, pacienti si mohou zachovat více aspektů mentálních funkcí. Svou vadu si tedy mohou z velké části uvědomovat a u tohoto typu demence se deprese může rozvinout častěji než v jiných případech.

Pacienti se syndromem CADASIL obvykle trpí kognitivní poruchou, migrénami a/nebo mrtvicí. Mozková autozomálně recesivní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií (CARASIL) může způsobit alopecii a spondylózu. Věk manifestace se liší.

Diagnostika vaskulárního kognitivního postižení a demence

• Podobně jako diagnostika u jiných forem demence
• Neurozobrazování

Diagnóza vaskulárního kognitivního postižení a demence je podobná diagnostice jiných typů demence. Pro stanovení obecné diagnózy demence musí být splněna všechna následující kritéria:

• Kognitivní nebo behaviorální (neuropsychiatrické) příznaky, které ovlivňují schopnost fungovat v práci nebo vykonávat běžné denní činnosti.
• Tyto příznaky představují výrazný pokles oproti předchozím úrovním fungování.
• Tyto příznaky nelze vysvětlit přítomností deliria nebo závažnou duševní poruchou.

Hodnocení kognitivní poruchy zahrnuje anamnézu jak od pacienta, tak od někoho, kdo pacienta zná, plus vyšetření duševního stavu u lůžka nebo, pokud jsou výsledky neprůkazné, formální neuropsychologické testování.

Odlišení vaskulárního kognitivního postižení a demence od jiných forem demence je založeno na klinickém hodnocení. Mezi faktory, které naznačují vaskulární kognitivní poruchu a demenci (nebo Alzheimerovu chorobu s cerebrovaskulárním onemocněním), patří následující:

• Vizuální důkaz mozkových infarktů a jiných cévních lézí mozku
• Klinické příznaky charakteristické pro vaskulární kognitivní poruchu a demenci (např. výrazný pokles výkonných funkcí s mírnou nebo žádnou ztrátou paměti)
• Vysoce modifikovaná Hachinského ischemická stupnice (pokud není k dispozici zobrazení mozku)

Potvrzení vaskulárního kognitivního poškození a demence je anamnéza cévní mozkové příhody nebo důkaz vaskulární příčiny demence detekované neurozobrazováním. Pokud jsou přítomny ložiskové neurologické příznaky nebo známky cerebrovaskulárního onemocnění, je nutné důkladné vyšetření k vyloučení cévní mozkové příhody.

CT a MRI mohou odhalit

• Bilaterální mnohočetné infarkty v dominantní hemisféře a limbických strukturách
• Více lakunárních tahů
• Periventrikulární léze bílé hmoty zasahující do hluboké bílé hmoty
• U Binswangerovy choroby se vyskytuje leukoencefalopatie v oblasti semiovalního centra přiléhajícího ke kůrě, často s přítomností lakun zasahujících do struktur šedé hmoty v hlubokých částech mozkových hemisfér (včetně bazálních ganglií, thalamu )
• V CADASIL a TSARASIL jsou v bílé hmotě difuzní hyperintenzivní ložiska s ischemickými lézemi v podkorových oblastech včetně charakteristické léze předního temporálního laloku.
• Při cerebrální amyloidní angiopatii, lobárním krvácení, mnohočetných mikrohemoragiích v kortexu nebo povrchové sideróze

Klíčové rysy mohou pomoci odlišit Alzheimerovu chorobu od vaskulárního kognitivního poškození a demence (viz tabulka Rozdíly mezi vaskulární kognitivní poruchou, demencí a Alzheimerovou chorobou). Hachinského ischemická škála se někdy používá k rozlišení vaskulárního kognitivního poškození a demence (hlavně multiinfarktové demence) od Alzheimerovy choroby, když není k dispozici zobrazení mozku ( 1 ).

Cévní demence je po Alzheimerově chorobě druhou nejčastější formou demence. Zhoršená cerebrální cirkulace vede k poklesu mentálních schopností. V tomto článku se dozvíte o příčinách, rizikových faktorech a preventivních opatřeních.

Recenze

• Cévní demence je jednou z nejčastějších forem demence, která postihuje 15 až 20 procent všech pacientů s demencí.
• Různé poruchy cerebrální cirkulace vedou ke snížení mentálních schopností.
• Alzheimerova choroba a vaskulární demence se často vyskytují současně, zejména ve vyšším věku.
• Mezi hlavní rizikové faktory vaskulární demence patří vysoký krevní tlak a cukrovka, stejně jako nemoci, jako je mrtvice.
• Zdravý životní styl a léčba nemocí, které jsou rizikovými faktory, jsou klíčové pro prevenci vaskulární demence.
• Léčba je primárně zaměřena na prevenci recidivujících cévních mozkových příhod a poskytování náležité péče o pacienty.

Poznámka: Informace v tomto článku nemohou a neměly by nahrazovat návštěvu lékaře, ani by neměly být použity pro autodiagnostiku nebo samoléčbu.

Co je vaskulární demence?

Vaskulární demence je lékařský termín pro demenci způsobenou poruchou průtoku krve do mozku. Někdy se mu říká „cévní“, z latinského slova vasculum, což znamená váza nebo malá nádoba. Stejně jako Alzheimerova choroba je vaskulární demence jednou z nejčastějších forem demence.

V mnoha případech je obtížné rozlišit mezi Alzheimerovou chorobou a vaskulární demencí, protože pacienti často mají rysy obou onemocnění. Tento stav se nazývá smíšená demence. Toto onemocnění postihuje především starší pacienty.

co je demence?

V tomto videu se dozvíte, jak demence vzniká a jak ji lze léčit.

Toto a další videa jsou k dispozici také na YouTube.

Platí zde zveřejněná ustanovení o ochraně údajů.

Jaké jsou příznaky vaskulární demence?

V závislosti na tom, která část mozku je postižena problémem s průtokem krve, může vaskulární demence způsobit různé příznaky. Nejběžnější forma vaskulární demence, způsobená onemocněním malých cév v mozku, má následující charakteristické příznaky:

• letargie;
• zhoršená koncentrace a pozornost;
• zapomnětlivost;
• poruchu touhy;
• rychlé psychické i fyzické vyčerpání.

Na rozdíl od Alzheimerovy choroby není ztráta paměti tak závažná. Kromě toho se často objevují následující fyzické příznaky:

• poruchy chůze;
• ztráta kontroly močového měchýře (časté močení, inkontinence moči);
• problémy s polykáním a řečí;
• smích a slzy bez důvodu;
• závratě.

Pokud snížený průtok krve postihne větší části mozku, odumře více mozkové tkáně a mohou se objevit další neurologické příznaky, jako je paralýza, necitlivost a problémy se zrakem.

Ve všech případech mentální schopnosti u demence neustále klesají, až se úplně ztratí. S demencí jsou sníženy následující duševní schopnosti:

• krátkodobá paměť a fixace paměti;
• dlouhodobá paměť;
• koncentrace a pozornost;
• vnímání a úsudek;
• prostorová a časová orientace;
• plánování a kontrola činností;
• iniciativa;
• Jazyk;
• chování;
• náladu a stav mysli.

Kvůli těmto progresivním symptomům mají pacienti postupně sníženou schopnost vykonávat každodenní aktivity. Samostatný život je stále obtížnější. V pozdějších fázích onemocnění potřebují podporu v každodenním životě a nakonec i trvalou péči.

Samotné příznaky neumožňují jednoznačně určit formu demence. Protože mnoho pacientů s Alzheimerovou chorobou má základní oběhové problémy, symptomy se do značné míry překrývají.

Jaké jsou příčiny vaskulární demence?

Cévní demence není samostatné onemocnění. Cévní demence může být způsobena různými změnami v cévách a kardiovaskulárním systému. Společné mají nedostatečný přísun kyslíku do několika malých oblastí mozku.

Nejčastější příčinou vaskulární demence je cerebrální mikroangiopatie, což je onemocnění malých krevních cév v mozku. Cévy se v tomto případě vlivem usazenin a ztluštění stěn natolik zúží, že hlubší části mozku nejsou dostatečně zásobeny. Tento typ špatného průtoku krve může pomalu postupovat a šířit se. Nedostatečný přívod krve může také vést k jedné nebo více malých mozkových příhod.

Další příčinou vaskulární demence jsou krevní sraženiny, které blokují cévy přivádějící krev do mozku. Náhlým ucpáním cévy odumře mozková tkáň v nevaskularizované oblasti (mozkový infarkt). Tyto krevní sraženiny mohou jednak vznikat z usazenin (arterioskleróza) v samotných mozkových cévách. Na druhou stranu se často dostávají do mozku z krční tepny nebo ze srdce. U velmi malých mozkových infarktů nemusí být charakteristické příznaky cévní mozkové příhody patrné.

Stav, kdy se na různých místech vyskytuje mnohočetné malé infarkty mozku vedoucí k vaskulární demenci, se nazývá multiinfarktová demence. Jediný mozkový infarkt však může způsobit i demenci, pokud postihne oblast, která je strategicky důležitá pro mentální funkce (strategická infarktová demence). Pokud trombus ucpe větší tepnu, vede to k odumření větší oblasti nevaskularizované mozkové tkáně. Asi u čtvrtiny pacientů s tímto typem mrtvice se později rozvine demence.

Mnohem méně často je vaskulární demence způsobena mozkovým krvácením. K těmto tzv. hemoragickým mrtvicím dochází ve většině případů při poškození a prasknutí cév v důsledku dlouhodobě vysokého krevního tlaku.

Jaké jsou rizikové faktory vaskulární demence?

Stáří a vysoký krevní tlak jsou hlavními rizikovými faktory pro vznik vaskulární demence. Asi u 25 procent lidí, kteří prodělají mrtvici, se později rozvine demence. Ke vzniku vaskulární demence přispívají i rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost cévní mozkové příhody a dalších kardiovaskulárních onemocnění.

Patří mezi ně například následující nemoci:

• vysoký krevní tlak (hypertenze);
• diabetes (diabetes mellitus);
• vysoký cholesterol (hypercholesterolémie).

Srdeční onemocnění, jako je fibrilace síní a onemocnění koronárních tepen, také zvyšují riziko mrtvice a vaskulární demence.

Dalším rizikovým faktorem je nezdravý životní styl. Za prvé, následující mají negativní dopad:

• kouření;
• nedostatek pohybu;
• nezdravá strava;
• nadváha a obezita;
• zneužívání alkoholu.

Jak častá je vaskulární demence?

Cévní demence je po Alzheimerově chorobě druhou nejčastější formou demence. V Německu ročně onemocní demencí přibližně 250 000 lidí; 15 až 25 procent případů je způsobeno cévními problémy. Onemocnění se vyskytuje o něco častěji u žen než u mužů.

Jak probíhá vaskulární demence?

V závislosti na části mozku a důvodu poruchy krevního oběhu způsobuje vaskulární demence různé příznaky. Průběh demence může být také zcela odlišný.

Pokud je narušen krevní oběh v malých cévách mozku (mikroangiopatie), ztráta mentální kapacity bude nadále progredovat. Pokud je vaskulární demence způsobena jednotlivými mozkovými infarkty, může v některých případech zůstat stav stabilní nebo se dokonce mírně zlepšit. Při opakovaných mozkových příhodách může postupně docházet i ke zhoršování stavu.

Kvůli základnímu kardiovaskulárnímu onemocnění mají lidé s vaskulární demencí tendenci umírat dříve než lidé s Alzheimerovou chorobou. Od diagnózy do smrti uplyne v průměru tři až pět let.

S tím, jak se základní rizikové faktory a nemoci stávají lépe léčitelné, výskyt vaskulární demence celkově klesá.

Jak předejít vaskulární demenci?

Důsledná léčba zdravotních problémů, jako je vysoký krevní tlak a zdravý životní styl, jsou důležitými faktory pro snížení rizika rozvoje vaskulární demence.

Vědecké studie prokázaly, že tato opatření jsou účinná i v prevenci Alzheimerovy choroby.

Při snižování rizika jsou nejúčinnější následující návyky:

• pravidelná fyzická aktivita;
• odvykání kouření;
• Zdravé stravování.

K udržení duševních schopností navíc pomůže dobré vzdělání, aktivní společenský život se společnými denními aktivitami, aktivní mozková činnost a neustálé řešení psychických problémů v každodenním životě.

Jak se diagnostikuje vaskulární demence?

K co nejpřesnější diagnóze při podezření na demenci používají lékaři různé metody.

Neuropsychologické testy

Neuropsychologické testy slouží k odhalení a určení rozsahu poruch duševní výkonnosti, jako je paměť nebo koncentrace. Psychickou výkonnost lze měřit v číselných hodnotách. Lékař následně porovná získané ukazatele s populačním průměrem.

Neuropsychologické vyšetření se provádí ze dvou účelů. Na jedné straně nám umožňuje převést subjektivní pocit poklesu rozumových schopností do objektivního srovnávacího ukazatele. Může potvrdit nebo vyvrátit obavy člověka z duševního úpadku. Na druhou stranu vyšetření ukazuje v konkrétním případě kombinaci příznaků. To poskytuje důležité informace o příčině demence.

Zobrazovací metody

Kromě toho se studie mozku provádějí pomocí rentgenových metod. Průřezové zobrazení mozku může odhalit chronické poruchy krevního oběhu a předchozí infarkty nebo mozkové krvácení. K tomuto účelu se používá počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Ultrazvukové vyšetření krčních cév a speciální CT a MRI snímky mozkových tepen slouží k odhalení zúžení způsobujících oběhové problémy v mozku.

Studium kardiovaskulárních funkcí

Kromě toho se provádějí krevní testy a měření krevního tlaku k identifikaci stavů, jako je vysoký krevní tlak, cukrovka a vysoký cholesterol, což jsou rizikové faktory. Kromě toho se provádí dlouhodobý záznam elektrokardiogramu (EKG) pro detekci například fibrilace síní. Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie) dokáže odhalit onemocnění srdečních chlopní nebo srdečního svalu.

Jak se léčí vaskulární demence?

Protože vaskulární demence je způsobena oběhovými problémy, je zvláště důležité léčit základní stavy. Tím se snižuje riziko odumření větší oblasti mozkové tkáně.

Léčba nemocí, které jsou rizikovými faktory

Vysoký krevní tlak, cukrovka a vysoký cholesterol jsou léčitelné léky. Srdeční onemocnění, jako je fibrilace síní, ischemická choroba srdeční nebo srdeční selhání, lze také léčit pomocí vhodných metod.

Při tvorbě krevních sraženin v mozku jsou pacientům předepsány antikoagulancia. To pomáhá předcházet mrtvici v budoucnu. Pokud je příčinou zúžení krční tepny, lze průchodnost obnovit během operace.

Je důležité vědět! Všechna tato opatření snižují riziko cévní mozkové příhody a následně vaskulární demence.

Jiné léky

Léky k léčbě Alzheimerovy choroby mohou v některých případech zmírnit příznaky. Patří mezi ně inhibitory cholinesterázy a memantin. Ale tyto léky poskytují pouze dočasný účinek a neovlivňují průběh onemocnění. Nejsou účinné u vaskulární demence a mohou způsobit nežádoucí účinky. Z tohoto důvodu by se neměly používat, pokud byla u osoby diagnostikována pouze vaskulární demence.

V případě potřeby lékaři předepisují psychofarmaka ke zmírnění příznaků, jako je delirium, úzkost, podrážděnost, neklid, poruchy spánku a deprese.

Dosud nejsou známy žádné možnosti léčby, které by mohly průběh demence výrazně ovlivnit. V současné době je demence nevyléčitelná nemoc. To platí jak pro Alzheimerovu chorobu, tak pro vaskulární demenci.

Neléková doplňková terapie

Lidé s demencí obvykle potřebují dlouhodobou péči a léčbu. Zapojit se mohou četní odborníci z oblasti medicíny, ošetřovatelství, ergoterapie, fyzikální terapie a sociální práce. Pečovatelé by také měli být dobře informováni a podporováni.

Tématu Demence – těžká zkouška pro blízké je věnována stručná informace z Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Centrum pro zajištění kvality v lékařství).

Kde najdu informace o vaskulární demenci?

Web Bundesgesundheitsministerium (Spolkové ministerstvo zdravotnictví) obsahuje online průvodce demencí s informacemi pro pacienty a jejich příbuzné.

• Stručné informace Centra pro zajištění kvality v lékařství o demenci: Demence: mehr als nur vergesslich;
• Deutsche Alzheimer Gesellschaft eV Svépomoc při demenci (o svépomoci při demenci).

Zdroj informací

• Německá neurologická společnost (DGN). S1-Leitlinia Vasculare Demenzen. Registrační číslo AWMF: 030–038. 2017. Vydáno 10.11.2020.
• Německá společnost pro psychiatrii, psychoterapii, psychosomatiku a neurovědu (DGPPN), Německá společnost pro neurologii (DGN). Požadavky S3-Leitline. Registrační číslo AWMF: 038–013. 2016. Vydáno 10.11.2020.
• O’Brien JT, Thomas A. Vaskulární demence. The Lancet 2015; 386(10004):1698–706. Abstraktní. Aktualizováno 10.11.2020.

Ověřeno Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (Německá neurologická společnost).