Tuberkulóza kostí a kloubů – příznaky a první příznaky

Extrapulmonální tuberkulóza je obvykle důsledkem hematogenního šíření patogenu. Někdy se infekce přenáší přímo z přilehlého orgánu. Příznaky se liší v závislosti na umístění procesu, ale obvykle zahrnují horečku, malátnost a ztrátu hmotnosti. Diagnóza se nejčastěji provádí pomocí sputa a bakteriálních kultur a stále častěji pomocí rychlých molekulárně diagnostických testů. Léčba se provádí antibakteriálními léky po dobu nejméně 6 měsíců.

• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Tuberkulóza je správně klasifikována pouze jako onemocnění způsobené Mycobacterium tuberculosis (jehož hlavním rezervoárem jsou lidé). Přestože primárním místem infekce jsou plíce, onemocnění může postihnout i jiné orgány. (Další informace o těle, patofyziologii a onemocněních plic naleznete v tématu Tuberkulóza.)

Miliární tuberkulóza

Také známá jako generalizovaná hematogenní tuberkulóza; Miliární tuberkulóza se vyvíjí, když tuberkulózní léze ničí krevní cévy a šíří miliony bakterií tuberkulózy do krevního řečiště a do celého těla. Během primární infekce nebo reaktivace latentního ohniska může dojít k nekontrolovanému masivnímu šíření. Nejčastěji jsou postiženy plíce a kostní dřeň, ale může být postižen jakýkoli orgán.

Mezi nejčastější patří miliární tuberkulóza

• Děti
• Imunokompromitovaní lidé
• Starší

Příznaky miliární tuberkulózy zahrnují horečku, zimnici, slabost, malátnost a často progresivní dušnost. Pravidelný vstup bakterií tuberkulózy do krevního řečiště může vést k prodloužené horečce neznámého původu (FUO). Poškození kostní dřeně způsobuje anémii, trombocytopenii nebo reakci podobnou leukémii.

Tuberkulóza genitourinárního systému

Infekce ledvin se může projevit jako pyelonefritida (např. horečka, bolest dolní části zad, pyurie) bez obvyklých patogenů v moči při rutinní kultivaci (sterilní pyurie). Infekce obvykle postihuje močový měchýř a u mužů prostatu, semenotvorné tubuly nebo nadvarlete, což způsobuje zvětšenou hmotu šourku. Infekce se může rozšířit do perirenálního prostoru dolů do psoas, někdy způsobit absces na přední straně stehna.

Salpingo-ooforitida se může objevit po menarche (období první menstruace), kdy jsou vejcovody bohaté na cévy. Příznaky zahrnují chronickou pánevní bolest a neplodnost, mimoděložní těhotenství v důsledku zjizvení trubic.

Meningeální tuberkulóza (tuberkulózní meningitida)

Meningitida se často vyskytuje v nepřítomnosti infekce v plicích z jiných extrapulmonálních lokalit. Ve Spojených státech je tato komplikace nejčastější u starších dospělých a lidí s oslabeným imunitním systémem; ale v oblastech, kde je tuberkulóza u dětí běžná, se tuberkulózní meningitida obvykle vyskytuje mezi narozením a 5 lety věku. V každém věku je meningitida nejtěžší formou tuberkulózy a má vysokou morbiditu a mortalitu. Jedná se o formu tuberkulózy, u které bylo prokázáno, že jí lze v dětství předcházet pomocí BCG vakcíny.

Příznaky zahrnují nízkou horečku, přetrvávající bolest hlavy, nevolnost a ospalost, která může progredovat do strnulosti a kómatu. Příznaky Kerniga a Brudzinského mohou být pozitivní. Vzhledem k tomu, že časné příznaky onemocnění jsou nespecifické, je důležité včas vyloučit tuto diagnózu u všech pacientů, kteří byli vystaveni onemocnění, byli infikováni nebo s ním byli diagnostikováni, včetně lidí s anamnézou TBC a u všech žijících lidí se srovnatelnými příznaky. v oblastech s vysokým výskytem TBC. Fáze jsou:

1. 1: Jasnost vědomí s patologicky změněným CSF
2. 2: Ospalost nebo strnulost s fokálními neurologickými projevy
3. 3: Kóma

Záchvat může být důsledkem trombózy mozkových dutin. Fokální neurologické příznaky naznačují přítomnost tuberkulomu.

Peritoneální tuberkulóza (tuberkulózní peritonitida)

Peritoneální infekce nastává, když se proces šíří z lymfatických uzlin břišní dutiny nebo ze salpingo-ooforitidy. Peritonitida je zvláště častá u jedinců s poruchami užívání alkoholu, kteří mají cirhózu jater.

Příznaky mohou být mírné, s únavou, bolestí břicha a citlivostí, nebo natolik závažné, že připomínají akutní bolest břicha.

Perikardiální tuberkulóza (tuberkulózní perikarditida)

Perikardiální infekce se může vyvinout z ložisek v mediastinálních lymfatických uzlinách nebo z pleurální tuberkulózy. V některých částech světa s vysokou mírou onemocnění je tuberkulózní perikarditida běžnou příčinou zástavy srdce.

U pacientů se typicky vyskytuje perikardiální třecí tření, pleuritická a polohová bolest na hrudi a horečka. Může se objevit perikardiální tamponáda způsobující dušnost, žilní překrvení, pulsus paradoxus, tlumené srdeční ozvy a případně hypotenzi.

Tuberkulózní lymfadenitida

Tuberkulózní lymfadenitida (skrofula) obvykle zahrnuje lymfatické uzliny na zadní straně krku a supraklavikulární řetězce. Předpokládá se, že k infekci těchto oblastí dochází v důsledku nepřetržitého šíření patogenu intratorakálními lymfatickými cévami nebo z infekce v mandlích a adenoidech. Projevem primárního plicního onemocnění je zvětšení lymfatických uzlin mediastina.

Cervikální tuberkulózní lymfadenitida je charakterizována progresivním zduřením postižených uzlin. V pokročilých případech může dojít k zánětu a citlivosti uzlin a k poranění kůže, která je kryje, následkem uvolnění obsahu píštěle.

Kožní tuberkulóza

Kolikvativní tuberkulóza (skrofuloderma) je důsledkem přímého šíření infekce z primárního místa tuberkulózy (např. regionálních lymfatických uzlin, kostí nebo kloubů) na překrývající se kůži, za vzniku vředů a sinusových cest.

Tuberkulóza kůže (skrofuloderma)
Skrýt podrobnosti

Pacienti s tuberkulózou kůže mají nebolestivé, tvrdé podkožní uzliny, které se nakonec zvětšují a tvoří vředy a píštěle.

© Springer Science+Business Media

Lupus vulgaris je výsledkem hematogenního nebo lymfogenního šíření infekce na kůži z extrakutánního ložiska u senzibilizovaného pacienta.

Kožní tuberkulóza (Lupus vulgaris)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Verukózní tuberkulóza kůže (kadaverická bradavice) vzniká po exogenním přímém zavedení mykobakterií do kůže dříve senzibilizovaného pacienta se střední až vysokou imunitou proti bacilům.

Vzácně se u pacientů s kavernózní plicní tuberkulózou onemocnění rozvíjí na poškozené oblasti kůže.

Tuberkulóza kostí a kloubů

Postiženy bývají klouby, postižen může být i pohybový aparát, kosti zápěstí, ruky, předloktí a ramene, zejména po úrazech.

Pottova nemoc – je infekce páteře, která začíná v těle obratle a často se šíří na sousední obratle, což způsobuje zúžení prostoru mezi nimi. Pokud se neléčí, obratle se mohou zhoršit, včetně míchy. Příznaky zahrnují progresivní nebo přetrvávající bolest v postižených kostech a chronickou nebo subakutní artritidu (obvykle mono). U Pottovy choroby vede komprese míchy k neurologickým patologiím, včetně paraplegie; Paravertebrální edém může být projevem tuberkulózního abscesu.

Tuberkulóza trávicího systému

Vzhledem k tomu, že celá sliznice gastrointestinálního traktu je odolná vůči zavlečení Mycobacterium tuberculosis, infekce vyžaduje dlouhodobou infekci a velké očkování. Tato forma TBC je velmi vzácná v zemích, kde se bovinní TBC nevyskytuje (například kvůli pasterizaci mléka a rutinnímu testování na bovinní TBC u skotu).

Vředy v ústech a orofaryngu se mohou vyvinout z konzumace kontaminovaných mléčných výrobků M. bovis ; Primární léze se mohou objevit v tenkém střevě. Poškození střev patogenem je doprovázeno hyperplazií a zánětlivým syndromem. Stav může připomínat apendicitidu. Jsou možné vředy a píštěle.

Tuberkulóza jater

Infekce jater je detekována u pacientů s progresivním stádiem plicní tuberkulózy, hematogenně diseminovanou a miliární tuberkulózou. Játra se však obvykle zotaví bez komplikací, protože je léčena základní infekce. Tuberkulóza jater se někdy šíří do žlučníku, což má za následek obstrukční žloutenku.

Jiné lokalizace tuberkulózní infekce

Tuberkulóza může infikovat stěnu krevní cévy a dokonce i prasknout aortu. Postižení nadledvin vedoucí k Addisonově chorobě bylo kdysi běžné, ale nyní je vzácné. Tuberkulózní bacily se mohou šířit do šlachových pochev (tuberkulózní tenosynovitida) přímým kontaktem ze sousedních lézí v kosti nebo hematogenně z jakéhokoli postiženého orgánu.

Diagnóza mimoplicní tuberkulózy

• Barvení na acidorezistentní bacily, mikroskopické vyšetření a kultivace mykobakterií ze vzorků tekutin a tkání a v případě potřeby testování amplifikace nukleové kyseliny (NAAT)
• Rentgen hrudníku
• Tuberkulinový kožní test (TST) nebo test aktivity interferonu gama (IGRA)

Vyšetření je stejné jako u plicní TBC (viz Diagnostika TBC), včetně rentgenu hrudníku, tuberkulinového kožního testu nebo IGRA a mikroskopie (s vhodným barvením) a kultivace na mykobakteria ve vzorcích postižených tekutin (mozkomíšní mok, moč, pleurální, perikardiální nebo synoviální tekutina) a tělesné tkáně. Výsledky hemokultur jsou pozitivní přibližně u 50 % pacientů s diseminovanou tuberkulózou; Takoví pacienti mají často oslabenou imunitu, často kvůli infekci HIV. Výsledky z kultur a nátěrů tělních tekutin a tkání jsou však často negativní kvůli malému počtu mikroorganismů; V takových případech může být NAAT informativní.

Testování na bázi nukleových kyselin lze provádět na čerstvých tekutinách nebo bioptických vzorcích a fixované tkáni (např. pokud během chirurgického zákroku nebylo podezření na TBC a nebylo provedeno bakteriologické testování). NAAT se obecně nedoporučuje pro diagnostiku extrapulmonální TBC, ale často se používá pro včasnou diagnostiku z lékařských důvodů a důvodů veřejného zdraví a před výsledky kultivace. Přestože pozitivní výsledek NAAT téměř vždy potvrzuje diagnózu tuberkulózy, negativní výsledek ve většině případů tuberkulózu nevylučuje, protože negativní prediktivní hodnota je obecně neznámá a může záviset na metodě zpracování vzorku a dalších nestandardizovaných faktorech.

Lymfocytóza je obvykle přítomna v tělesných tekutinách. Velmi informativním ukazatelem stavu mozkomíšního moku je hladina glukózy v séru

Pokud jsou všechny testy negativní a nelze vyloučit miliární tuberkulózu, pak se provádějí biopsie kostní dřeně a jater. Pokud existuje vysoké podezření na TBC kvůli jiným charakteristickým rysům (např. granulom pozorovaný při biopsii, pozitivní TST nebo IGRA plus nevysvětlitelná lymfocytóza v pleurálním nebo mozkomíšním moku), léčba obvykle pokračuje, přestože se nepodařilo identifikovat původce TBC.

Užitečné diagnostické informace mohou poskytnout také rentgenové snímky hrudníku a další zobrazovací testy. Rentgen hrudníku může vykazovat známky primární nebo aktivní tuberkulózy; U miliární tuberkulózy je to patrné z tisíců 2-3 mm intersticiálních uzlů rovnoměrně rozmístěných v obou plicích.

Tuberkulóza kloubů – forma kostní tuberkulózy, jeden z projevů celkové tuberkulózní infekce. Obvykle postihuje jeden velký nebo střední kloub, přičemž dolní končetiny jsou postiženy častěji než horní. Mnohočetné osteoartikulární léze jsou vzácné. Projevuje se jako slabost, letargie, zvýšená únava, poruchy chůze, bolesti, omezený pohyb a svalová atrofie. Je možná tvorba abscesů a píštělí. K objasnění diagnózy se používají tuberkulinové testy a rentgenové záření. Léčba v časných stádiích je konzervativní, v pozdějších fázích chirurgická.

ICD-10

M01.1 Tuberkulózní artritida (A18.0+)

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky tuberkulózy kloubů
• diagnostika
• Léčba tuberkulózy kloubů
• Ceny za ošetření

Přehled

Tuberkulóza kloubů je jednou z forem kostní tuberkulózy. Na celkovém počtu případů tuberkulózy se podílí 3,4 % a na počtu případů mimoplicní tuberkulózy 19,4 %, přičemž aktivní proces je zachycen ve 2/3 případů a neaktivní proces v 1/3. Typicky jsou postiženy velké a střední klouby končetin: koleno, kyčle, kotník, zápěstí, loket a rameno, přičemž 67 % případů postihuje kolenní nebo kyčelní klouby. Kombinace tuberkulózy kloubů a aktivního plicního procesu je pozorována ve více než 3% případů. Mezi věkem a poškozením určitých kloubů je zaznamenána korelace. U malých dětí je tedy nejčastěji postižen kyčelní kloub, u dospívajících – kolenní kloub, u dospělých – loketní, ramenní a hlezenní kloub.

Příčiny

Primární léze se obvykle tvoří v houbovité látce epifyzárního konce kosti v důsledku hematogenního šíření tuberkulózní infekce, jak se proces šíří, zánět se šíří do synoviální membrány. Méně častá je opačná varianta – primární synoviální léze s následným přechodem do jiných intraartikulárních struktur. Predisponující faktory pro rozvoj tuberkulózy kloubů jsou:

• vysoká virulence mykobakterií
• poruchy imunity
• oslabení organismu v důsledku jiných onemocnění nebo podvýživy
• duševní trauma a nepříznivé psychické prostředí
• drsné životní podmínky a dlouhodobý kontakt s pacienty trpícími aktivní tuberkulózou.

V současnosti se má za to, že poranění kloubu nemůže vyprovokovat vznik nové léze, ale může odhalit skrytou lézi nebo vést k exacerbaci dormantního procesu.

Patogeneze

Zpočátku dochází k hematogennímu šíření Mycobacterium tuberculosis s tvorbou mnohočetných tuberkulózních granulomů. Většina těchto granulomů následně prochází regresí. Jednotlivé granulomy progredují a tvoří primární lézi v kostní tkáni (primární osteitida). Postižená oblast je oblast sýrové nekrózy obklopená konglomerátem tuberkulózních tuberkulóz. Kostní trámy jsou zničeny a ustupují a na velkých plochách se tvoří sekvestry.

Jak se proces šíří, zánět přesahuje epifýzový konec kosti a postihuje synoviální membránu kloubu, která bobtná a pokrývá se tuberkulózními granulomy. V kloubu se objevuje výpotek. Mrtvá hmota a hnis z kloubu nebo primární kostní léze mohou proniknout do okolních tkání a vytvořit abscesy. Charakteristickým znakem šíření hnisu u tuberkulózy je tendence sledovat mezitkáňové prostory a vytvářet abscesy ve značné vzdálenosti od postiženého kloubu.

Příznaky tuberkulózy kloubů

V počátečních stádiích tuberkulózy kloubů je pozorováno zhoršení celkového stavu pacienta: letargie, rychlá únava, zvýšená podrážděnost, snížená chuť k jídlu a zvýšení tělesné teploty na úroveň subfebril. Tento stav může přetrvávat několik týdnů nebo měsíců, zatímco lokální příznaky chybí, není možné určit lokalizaci procesu, ale tuberkulinové testy potvrzují senzibilizaci na tuberkulózu.

Následně je pozorováno zhoršení funkce kloubu, způsobené nespecifickým reaktivním zánětem okolních tkání. Objevuje se slabost končetiny, únava při chůzi, změny chůze, svalová hypotonie a mírné omezení pohybu. V této fázi se příznaky objevují při námaze a v klidu rychle mizí. Pokud se události vyvíjejí příznivě, zánět přechází beze stopy nebo zanechává ohnisko rekonstruovaných kostních trámů, přičemž i přes vymizení lokálního zánětlivého procesu lze pozorovat přetrvávající atrofii svalů končetiny.

S pomalou progresí zánětlivého procesu se symptomy zvyšují a tuberkulóza kloubu se stává menší. Odhalují se lokální trofické poruchy, atrofie nebo těžká svalová hypotonie. Kloub ztlušťuje a pohyb je omezený, výraznější ve směru svalu nejblíže k lézi nebo kloubnímu pouzdru. Při adekvátní a včasné léčbě zánětlivé jevy ustupují a zanechávají za sebou degenerativní změny v kloubu a okolních tkáních.

S oslabením těla, nepřítomností nebo pozdním zahájením léčby je pozorována další progrese tuberkulózy kloubu. Teplota kůže nad lézí se zvyšuje, kontury kloubu se vyhlazují a tvoří se výpotek. S další progresí se otok zvětšuje, výpotek natahuje kloubní pouzdro, stlačuje drobné cévky a nervová zakončení. Bolest se objevuje v distálním segmentu: při postižení kyčelního kloubu – v kolenním kloubu, při postižení ramenního kloubu – v prstech a ruce. Zvýrazňuje se omezení pohybu, končetina je uložena do patologického postavení a vzniká ochranná kontraktura bolesti.

Na pozadí aktivace místního procesu se obecné příznaky zvyšují. Spánek pacienta se stává neklidným, dochází k výrazné ztrátě chuti k jídlu a tělesná teplota může stoupnout na 38-38,5 stupňů. V tomto období je v důsledku nadměrného napětí kloubního pouzdra naplněného tekutinou možný průnik hnisu do okolních měkkých tkání. Tvoří se tekoucí abscesy, v některých případech vznikají píštěle, které zhoršují a komplikují průběh tuberkulózy kloubu.

Délka aktivní fáze závisí na době zahájení léčby. Následně se celkový stav pacienta normalizuje, lokální příznaky postupně ustupují: bolest a otok mizí, kontraktura je méně výrazná a rozsah pohybu v kloubu se zvyšuje. Stupeň funkční obnovy závisí na stavu kloubu (přítomnost srůstů a oblastí jizevnaté degenerace pouzdra v těžkých případech se mohou tvořit artrogenní kontraktury); Tuberkulózní abscesy kalcifikují nebo vymizí. Dlouhodobě přetrvává svalová atrofie, dystrofie měkkých tkání a deformace v důsledku destrukce kosti.

diagnostika

Tuberkulinové testy, imunologické krevní testy (quantiferonový test, T-spot.TB) potvrzují infekci pacienta, ale nejsou základem pro diagnostiku tuberkulózy kloubů.

Radiografie se stává hlavní instrumentální diagnostickou metodou. Pro přesnější posouzení stadia a závažnosti procesu jsou předepsány srovnávací snímky zdravých a nemocných kloubů. V počáteční fázi je detekována sotva znatelná rozšířená osteoporóza. V mírné formě se osteoporóza zesiluje v těžké formě, stává se zjevnou a jasně viditelnou. U čerstvého abscesu se následně mění pouze obrysy okolních měkkých tkání, stín abscesu se stává skvrnitým a následně zcela zvápenatělým. Pro podrobné studium kostí a měkkých tkání se používá CT kloubu.

Léčba tuberkulózy kloubů

Celková léčba tuberkulózy kloubů zahrnuje racionální režim, správnou výživu a vytvoření podmínek zvyšujících celkovou odolnost organismu. Pacienti jsou odesíláni do tuberkulózních sanatorií. Lokální léčba zahrnuje úplný odpočinek a vyložení postižené části končetiny po celou dobu aktivního období onemocnění, imobilizace se provádí sádrovou dlahou. Včasné zahájení antibakteriální terapie pomáhá snížit zánět, omezit proces a minimalizovat pravděpodobnost komplikací. Specifickou léčbu tuberkulózy kloubů provádějí ortopedi společně s ftiziatry a zahrnuje použití streptomycinu, PAS a isoniazidu a také léků druhé linie – pyrazinamid, ethionamid, cykloserin atd.

V případě destrukce kloubu je indikována chirurgická léčba. Podle stadia a rozsahu procesu jsou možné tři možnosti: radikální operace (odstranění tuberkulózní léze), terapeutická a pomocná chirurgická intervence (vytvoření příznivých podmínek pro léčbu) a následná korekce vzniklých poruch (rekonstrukční resekce tuberkulózy). kloub, artrodéza). Při konzervativní i chirurgické léčbě tuberkulózy kloubů je pacientům předepsána cvičební terapie. V aktivní fázi procesu se provádí obecná hygienická gymnastika bez zahrnutí postiženého segmentu do pohybů. Po odeznění aktivity začnou postupně rozvíjet postižené místo a učí pacienta chodit.