Těhotenské dermatózy: fotografie, příčiny, léčba

Článek shrnuje a uvádí informace o polymorfní dermatóze těhotenství na základě literárních údajů a osobních praktických zkušeností. Ženy s tímto onemocněním jsou často pozorovány na schůzkách s dermatovenerologem a porodníkem-gynekologem. Nejčastěji trpí prvorodičky polymorfní dermatózou těhotenství. Přehled pokrývá hlavní souvislosti patogeneze, klinických projevů, diferenciální diagnostiky a moderních metod léčby dermatóz. Mezioborová komunikace mezi dermatovenerology, porodníky-gynekology a novorozeneckými pediatry je klíčová v léčbě závažných případů polymorfní erupce těhotenství.

Klíčová slova: polymorfní dermatóza těhotenství, svědění kůže, těhotenství

úvod

Polymorfní těhotenská erupce (PEP) je benigní zánětlivé svědivé kožní onemocnění, které je nejčastější mezi dermatózami spojenými s těhotenstvím. Poprvé byl popsán v roce 1979 [1]. Polymorfní těhotenská erupce, známá také jako svědivé kopřivkové papuly a těhotenské plaky (PUPPP), se vyskytuje u 1 ze 160 těhotenství, neboli asi 0,5 % [2], přičemž těhotenství obvykle probíhá bez komplikací. Obvykle se svědivé vyrážky objevují během prvního těhotenství v pozdějších fázích (obvykle ve třetím trimestru) a spontánně odezní v poporodním období do 3 týdnů.

K rozvoji PBD predisponují tyto hlavní faktory [3]: existují údaje o zvýšeném riziku vzniku dermatózy těhotenství u vícečetných těhotenství (u trojčat se riziko zvyšuje několikanásobně – 14 % oproti těhotenství s dvojčaty, 2,9 % ) [4]). Byla zaznamenána souvislost PDB s významným zvýšením tělesné hmotnosti matky, někteří autoři navíc předložili hypotézu o zvýšení počtu případů PDB, pokud je potvrzeno mužské pohlaví plodu.

Etiologie a patogeneze onemocnění

Etiologie PDB zůstává dodnes neznámá. Předpokládá se, že patogeneze onemocnění je spojena s protažením břišní kůže ve třetím trimestru těhotenství. PDB začíná v oblastech strií, které vznikají při největším napětí břišní stěny a přispívají k poškození pojivové tkáně při jejím nadměrném natahování [3].

Literární zdroje obsahují informace o histologických studiích, které potvrdily vliv zánětlivého procesu [5], který je základem PDB. Předpokládá se, že zánětlivý proces je imunitně závislý a je potencován rozvojem inertních struktur antigenní povahy; dochází k tzv proces expozice kolagenových antigenů v reakci na poškození pojivové tkáně v důsledku nadměrného natahování kůže [3].

Za hypotézu je považována i teorie krevního chimérismu [4, 6], která vysvětluje detekci mužské fetální DNA v postižené kůži matky s rozvinutým PBD [7], zatímco fetální DNA chyběla v kůži zdravého matka. Podle výzkumných dat byly studovány vzorky kůže od žen nesoucích mužský plod, s PBD, jinými kožními chorobami a žen bez patologie. Ze vzorků byly vyříznuty epidermis a dermis a byla izolována DNA. K detekci samčí DNA byla použita polymerázová řetězová reakce (PCR) s primery specifickými pro gen SRY [8].

Výskyt PDB jako důsledek chimerismu se vysvětluje tím, že fetální lymfocyty jsou schopny vyvolat atypickou imunologickou reakci podobnou reakci hostitelského transplantátu proti mateřským tkáním [3]. Tuto hypotézu podporuje detekce mužských fetálních progenitorových buněk v mateřské krvi 27 let po narození (údaje ze studie). Tato hypotéza však stále vyžaduje potvrzení.

V etiopatogenezi PBD byla diskutována role dalších placentárních nebo fetálních faktorů (např. otcovský materiál v mateřském oběhu), stejně jako vliv pohlavních hormonů, β-lidského choriového gonadotropinu (hCG), avšak přesná patofyziologie procesů zůstává zachována. neznámý [3, 4].

Klinický obraz

Charakteristickým a jedním z hlavních příznaků PDB je dominující léze přední plochy břicha, často začínající uvnitř a kolem strie [3]. Kromě toho jsou nejčastější lokalizací léze kromě břicha proximální stehna, hýždě a méně často horní končetiny, hrudník a krk. Při vzniku klasické formy dermatózy se na patologickém procesu nepodílejí dlaně, plosky, obličej a sliznice [1, 3]. Za zmínku stojí, že u charakteristické léze břicha nedochází k postižení pupeční a paraumbilikální oblasti [7], což pomáhá v diferenciální diagnostice u běžného onemocnění – pemfigoidu gravidity [3]. Prvky vyrážky jsou nejčastěji reprezentovány edematózními, červenými skvrnami, papuly velikosti 1–2 mm [1, 3], připomínajícími puchýře, které při splynutí mohou vytvářet plaky; Rovněž u atypických variant PDB se lze setkat s vezikuly a cílovými lézemi typu erythema multiforme (podle výsledků histologie však není diagnóza erythema multiforme potvrzena). Někdy mohou být prvky vyrážky obklopeny bledým okrajem (halo).

Kožní vyrážky jsou obvykle doprovázeny mučivým svěděním, které se objevuje v důsledku uvolňování histaminu při realizaci zánětlivých reakcí [9]. Svědění výrazně zhoršuje kvalitu života těhotné ženy a jen velmi těžko se uleví. Navzdory přítomnosti silného svědění nejsou exkoriace vždy detekovány. Při PDB u těhotných žen nebyly pozorovány žádné systémové komplikace [7].

Někteří autoři navrhli rozdělit klinické projevy PDB do skupin [1, 3]:

• Typ I – charakterizovaný vyrážkami ve formě edematózních papulí a plaků.
• Typ II – charakterizovaný přítomností erytematózních makul, papul nebo vezikul.
• Typ III – je kombinací dvou typů.

diagnostika

PDB je onemocnění charakterizované širokým spektrem klinických příznaků. V tomto ohledu je vhodné provést laboratorní a histologické studie k vyloučení jiných dermatóz těhotných žen, zejména těch, které mohou mít nepříznivý vliv na tělo matky a plodu. V diagnostice PDB se doporučuje řada laboratorních vyšetření: klinické a biochemické krevní testy; jaterní funkční testy (transaminázy, bilirubin a jeho frakce, γ-glutamyltranspeptidáza, alkalická fosfatáza); celkový protein, albumin, močovina, hormony štítné žlázy; obecný rozbor moči; žlučových kyselin.

Ve zvláště složitých případech se provádí histologické vyšetření kožních biopsií pro diferenciální diagnostiku dermatózy s pemfigoidem těhotenství. Tato výzkumná metoda odhaluje přítomnost zánětu s perivaskulárním, převážně lymfohistiocytárním infiltrátem, obsahujícím také neutrofily, T-lymfocyty a žírné buňky [3]. V infiltrátu mohou být často přítomny eozinofily (60–100 %); V některých případech je detekován mírný nebo střední otok papilární dermis [4]. Přibližně u jedné třetiny případů PDB je detekována fokální spongióza a parakeratóza [5, 7], lze pozorovat akantózu, hyperkeratózu a méně často spongiózu. Největší spolehlivosti je dosaženo při vyšetření dermálních lézí, které byly přítomny alespoň 72 hodin. V období remise PDB převažuje parakeratóza a akantóza [3].

Pokud vyvstanou otázky při stanovení diagnózy PDB, je vhodné provést přímou imunofluorescenci (DIF): přítomnost lineárních depozit C3 podél zóny bazální membrány epidermis [3, 7]. DIF pomáhá v diferenciální diagnostice mezi PPD, pemfigoidní gestationis a těhotenskou kopřivkou a je „zlatým“ standardem [3]. Přímá imunofluorescence kožní perilýzy a nepřímá imunofluorescence séra pacienta u PDB jsou obvykle negativní.

Diferenciální diagnostika

Hlavní onemocnění, se kterými se diferenciální diagnostika PBP provádí, jsou: svědivé dermatózy spojené s těhotenstvím nebo exacerbované těhotenstvím: atopická dermatitida, těhotenský pemfigoid (PP) a intrahepatální cholestáza těhotenství. Atopická dermatitida je jednou z nejčastějších dermatóz, která se v těhotenství zpravidla zhoršuje, ale vyznačuje se dřívějším výskytem, ​​těžkými záněty a suchou kůží. PB je méně častá a vyznačuje se časnějším projevem vyrážek, vyskytuje se častěji u žen, které rodily podruhé, kožní projevy jsou lokalizovány především v oblasti pupku, vyrážky se mohou objevit v oblasti stehen, ojediněle – na dlaních a chodidlech. Často vyrážce předchází výskyt nesnesitelného svědění a následně se na kůži objevují polymorfní vyrážky, představované napjatými puchýřky, skvrnami, papuly splývajícími v plaky. Vzhledem k tomu, že PB je považována za onemocnění s nepříznivější prognózou pro plod (s vyšším rizikem nedonošených dětí s nízkou porodní hmotností), při podezření na toto onemocnění je třeba provést přímou imunofluorescenci, která na rozdíl od většiny případů PB umožňuje možné detekovat přítomnost lineárních depozit C3 podél bazální membrány epidermis.

Intrahepatální cholestáza je vzácné onemocnění, které se vyvíjí během těhotenství a je spojeno s vysokým rizikem úmrtí plodu nebo předčasného porodu. Nejčastěji se toto onemocnění rozvíjí v pozdních fázích těhotenství a projevuje se silným, bolestivým svěděním. Při vyšetření kůže pacientů je ve většině případů zaznamenána nažloutlost kůže a přítomnost mnohočetných exkoriací. Pacienti často zaznamenávají světlejší stolici a tmavší moč a zvýšenou hladinu žlučových kyselin v krevním séru.

Léčba

Hlavním cílem léčby PBD je zmírnit svědění kůže a snížit zánět kůže, aby se zlepšila kvalita života pacientů s ní. V tomto případě stojí za to věnovat pozornost bezpečnosti předepsaných léků nejen pro matku, ale i pro plod.

Ke zmírnění svědění a bolesti v postižených oblastech kůže je vhodné používat lokální léky proti svědění (spreje, pleťové vody, „žvanění“, krémy). Na základě našich studií můžeme doporučit použití přípravků řady Neotanin® jako antipruritik pro pacienty s PBD. Hlavními aktivními složkami produktů Neotanin® jsou syntetický tanin a polidokanol, oxid zinečnatý (pouze v lotionu [suspenze]). Syntetický tanin má dvojí protisvědivý účinek tím, že inhibuje uvolňování histaminu a vytváří na kůži koagulační film, který chrání poškozenou pokožku před vnějšími podrážděními. Syntetický tanin má kromě protisvědivého účinku adstringentní, protizánětlivé a antimikrobiální účinky a také snižuje transepidermální ztrátu vody. Polidokanol blokuje receptory nezávislé na histaminu a má antipruritický účinek na svědění nezávislé na histaminu. Lokální anestetický účinek (lokální anestetikum) a snížená citlivost a vodivost aferentních nervových zakončení zajišťuje vysokou rychlost nástupu antipruritického účinku. Kromě toho polidokanol zvyšuje adstringentní a vysušující účinky syntetického taninu a podporuje epitelizaci tkání.

U produktů řady Neotanin® byl prokázán výrazný protisvědivý účinek a mírný protizánětlivý účinek. Antipruritický účinek se rozvíjí 5 minut po aplikaci na povrch kůže. Doba působení je cca 3-4 hodiny. Vzhledem k vysokému bezpečnostnímu profilu jsou produkty řady Neotanin® široce používány u kojenců a dětí a jsou bezpečné během těhotenství [10, 11].

Perorální antihistaminika jsou užitečná jako léky proti svědění, ale jejich účinnost u PBD nebyla prokázána.

Základem léčby PDB je podávání moderních topických glukokortikosteroidů [4], které mají výrazný protizánětlivý účinek. Méně často, v případech rozšířených exantémů, které jsou rezistentní na terapii, musí být pacientům s PBD předepsány systémové glukokortikosteroidy [12]. Přestože PDB spontánně odezní během 4–6 týdnů [4, 5], v symptomatické léčbě se doporučuje pokračovat až do vymizení kožních projevů. Stejně jako u většiny dermatóz je pacientům s PDB doporučována základní péče o pokožku (jemné čisticí prostředky; nošení volného oblečení z přírodních tkanin; produkty, které mají zvlhčující účinek, jako je řada produktů Lipobase® s prokázanou klinickou účinností). Použití přípravků z řady Lipobase® napomáhá k nasycení pokožky tukovými složkami a obnově hydrolipidového pláště, hydrataci pokožky a jejímu obohacení o mezibuněčné lipidy díky vysokému obsahu mastných kyselin, ceramidů, fytosterolů a složek přirozené pokožky. zvlhčující faktor (NMF). Novinkou, která si zaslouží zvláštní pozornost, je Lipobase® intenzivní balzám, jehož složení je obohaceno o ovesný beta-glukan, díky kterému Lipobase® intenzivní balzám obnovuje a udržuje rovnováhu kožního mikrobiomu, zlepšuje bariérovou funkci a výrazně zpevňuje pokožku. hydrataci a také zklidňuje pokožku a zmírňuje podráždění.

V literatuře existují údaje o použití úzkopásmové ultrafialové terapie (NBUVВ) u pacientů s PBD, která se ukázala jako účinná [3, 4]. Je však třeba poznamenat, že během NBUVB může dojít k degradaci kyseliny listové, takže dávkování užívaných přípravků s kyselinou listovou by mělo být zvýšeno u všech pacientek podstupujících léčbu NBUVB během těhotenství.

Těhotné pacientky s polymorfní dermatózou je vhodné zvládat společně s porodníky a gynekology; Kolegové by měli znát diagnózu, léčebné přístupy a příznivou prognózu PBD [12, 13].

Závěr

PDB je onemocnění, které se vyskytuje během těhotenství. Navzdory četným studiím stále neexistuje jednotné chápání etiopatogeneze dermatózy. Hlavními příznaky, které zhoršují kvalitu života pacientů s PBD, jsou silné svědění a zánět kůže. Navzdory klinické podobnosti s BE a intrahepatální cholestázou představuje PDB malé riziko pro matku a plod a je charakterizována vzácnou recidivou v následujících těhotenstvích. Základem léčby PBD je předepisování léků, které mají protizánětlivé a antipruritické účinky. Takové léky musí být účinné a bezpečné během těhotenství.

Je vhodné informovat pacienty o charakteristikách průběhu PBD při stanovení diagnózy, aby se zlepšilo pochopení onemocnění a také se snížila úzkost ženy. V léčbě těžkých případů PBD je klíčová mezioborová komunikace mezi dermatovenerology, porodníky-gynekology a novorozeneckými pediatry.

Literatura

1. Brandao P., Sousa-Faria B., Marinho C., et al. Polymorfní erupce těhotenství: Přehled literatury. J Obstetr Gynecol. 2016;37(2):137– 40. Doi: 10.1080/01443615.2016.1225019.

2. Calle A., Guevara-Saldana L., Cardona R. Polymorfní těhotenská erupce, diferenciální diagnostika závažných reakcí na léky. Revista Alergia Mexiko. 2019;66(3):366–70. Doi: 10.29262/ram.v66i3.353.

3. Taylor D., Pappo E., Aronson Iris K. Polymorfní erupce těhotenství. Clin Dermatol. 2016;34(3):383–91. Doi: 10.1016/j. klindermatol.2016.02.011.

4. Bechtel AM, Plotner A. Těhotenské dermatózy. Clin Obstetr Gynecol. 2015;58(1):104–11.Doi: 10.1097/GRF.0000000000000080.

5. Ambros-Rudolph CM dermatózy těhotenství – vodítka k diagnostice, fetálnímu riziku a terapii. Ann Dermatol. 2011;23(3):265–75. Doi: 10.5021/ad.2011.23.3.265.

6. Mikrochimerismus Nelsona JL v lidském zdraví a nemoci. Autoimunita. 2003;36(1):5–9. Doi: 10.1080/0891693031000067304.

7. Sirikudta W., Silpa-archa N. Polymorfní erupce těhotenství s Targetoidními lézemi: Zpráva o dvou případech. Case Rep Dermatol. 2013;5(2):138–43. Doi: 10.1159/000351259.

8. Aractingi S., Berkane N., Bertheau P. a kol. Fetální DNA v kůži polymorfního těhotenství. Lanceta. 1998;352(9144):1898–901. Doi: https://doi. org/10.1016/S0140-6736(98)05121-6.

9. Olek-Hrab K., Hrab M., Szyfter-Harris J., Adamski Z. Pruritus u vybraných dermatóz. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(17):3628–41.

10. Monakhov K.N., Kholodilová N.A. Zvláštnosti ošetřování pacientek s exacerbací atopické dermatitidy v těhotenství. Pharmateka. 2018;Suppl. 1:47–51.

11. Kholodilová N.A., Monakhov K.N. Hodnocení klinické účinnosti přípravků na bázi syntetického taninu a polidokanolu, moderních emoliencií při léčbě ekzémů rukou. Použití nových dezinfekčních prostředků na ruce během pandemie u pacientů s ekzémem rukou. Klinická dermatologie a venerologie. 2022;21(1):59–67.

12. Joseph C. Pierson, Christine C. Tam, William D. James a kol. Polymorfní erupce těhotenství. Medscape. 2020.

13. Dehdashti AL, Schield M W. Svědivé kopřivkové papuly a plaky vyskytující se po porodu. Cutis. 2015;95(6):344–47.

O autorech / Pro korespondenci

Kontaktní autor: Natalia Aleksandrovna Kholodilova, docentka dermatovenerologického oddělení s klinikou, První St. Petersburg State Medical University pojmenovaná po I. M. Sechenov. I.P. Pavlova, Petrohrad, Rusko; [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7765-7487

Související články

• Hypotyreóza a těhotenství
• Vliv příjmu synbiotik během těhotenství na rozvoj atopické dermatitidy u dětí
• Možnosti symptomatické léčby svědění kůže
• Neuroimunitní interakce v patogenezi atopické dermatitidy: současný stav problému
• Farmakoterapeutické aspekty gestačního diabetes mellitus v kontextu s narušenou imunitou matky