Studujeme katarální sinusitidu

Sinusitida je v současnosti jedním z nejčastějších lidských onemocnění. Dospělí mají průměrně 3-4 nachlazení za rok a děti 6 až 10. Sinusitida se může vyvinout v jakémkoli věku.

• KLÍČOVÁ SLOVA: sinusitida, nachlazení, pansinusitida, zánět, sinusitida, etmoiditida, sfenoiditida, punkce, tomografie, erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, Klacid

Sinusitida je v současnosti jedním z nejčastějších lidských onemocnění. Dospělí mají průměrně 3-4 nachlazení za rok a děti 6 až 10. Sinusitida se může vyvinout v jakémkoli věku.

Rýže. 1. Patogeneze sinusitidy – obstrukce sinus ostia
Rýže. 2. Nosní endoskopie – hnisavý výtok v nosní dutině a nosohltanu
Rýže. 3. CT vedlejších nosních dutin u akutní sinusitidy

Sinusitida je zánět sliznice vedlejších nosních dutin (PNS). V závislosti na poškození jednoho nebo druhého sinusu se rozlišuje maxilární sinusitida (nebo sinusitida), etmoiditida (zánět ethmoidálních dutin), frontální sinusitida (zánět čelního sinu), sfenoiditida (zánět klínového sinu), stejně jako kombinované poškození několika nebo všech dutin – polysinusitida a pansinusitida. Vzhledem k tomu, že zánět v nosní dutině je vždy v různé míře doprovázen výraznými zánětlivými změnami na sliznici nosní dutiny, je pro širší použití doporučován termín „rinosinusitida“ [1].

V závislosti na délce onemocnění existují:

• akutní sinusitida (trvání onemocnění méně než 12 týdnů);
• recidivující sinusitida (1 až 4 epizody akutní sinusitidy za rok);
• chronická sinusitida (trvání onemocnění více než 12 týdnů).

Tento článek se bude zabývat akutní sinusitidou, která je jedním z nejčastějších lidských onemocnění.

Podle závažnosti se sinusitida dělí na mírnou (obvykle katarální, virovou), střední a těžkou. Poslední dvě formy jsou hnisavé a jsou způsobeny bakteriální flórou [2].

Epidemiologie

Sinusitida je jedním z nejčastějších onemocnění, se kterými se setkáváme v primární zdravotní péči. Dospělí onemocní v průměru 3–4 nachlazeními ročně, zatímco děti 6–10. Většina případů akutní rinosinusitidy se vyvíjí v důsledku nekomplikované virové infekce horních cest dýchacích (URT). Někdy je ARVI komplikován bakteriální sinusitidou. Diagnostika bakteriální sinusitidy je poměrně obtížná, protože virová rinosinusitida je přibližně 200krát častější.

Patofyziologie

Při URT infekcích dochází k zánětu sliznice nosu a vedlejších nosních dutin. Sinusitida se obvykle vyvíjí v důsledku ucpání sinusových otvorů (obr. 1).

Doprovodným faktorem je virový nebo alergický zánět. Rozvoj sinusitidy je způsoben nejen ucpáním sinusových otvorů, ale také poškozením mukociliárního aparátu virem nebo tabákovým kouřem. Tekutina a bakterie se zachytí v dutině dutiny a bakterie se mohou začít množit.

Sinusitida se může vyvinout v jakémkoli věku. Maxilární a etmoidální sinus jsou přítomny již u kojenců. Frontální sinus se objevuje ve věku 5 let, ale pokračuje ve vývoji až do dospívání. Sfénoidní sinus se objevuje ve 3 a je plně vyvinut ve 12 letech.

Předisponující faktory

Existuje mnoho faktorů, které predisponují k rozvoji sinusitidy. Nejběžnější jsou URT infekce a alergie. Bylo popsáno následujících 5 skupin faktorů predisponujících k rozvoji sinusitidy [3]:

• onemocnění (infekce dýchacích cest, alergická rýma, stavy imunodeficience);
• dráždivé látky (tabákový kouř, znečišťující látky, chlór);
• anatomické rysy (deviace nosní přepážky, hypertrofie adenoidů, nehybnost řasinek epitelu, polypy, nádory a cizí tělesa v nosní dutině);
• léky (dlouhodobé užívání topických dekongestantů);
• trauma (zubní zákroky, potápění).

Paranazální dutiny jsou normálně sterilní. V 50 % případů bakteriální sinusitidy u dětí a dospělých, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Navzdory nízkému výskytu u dospělých Moraxella catarrhalis je třetím nejčastějším etiologickým faktorem u dětí, způsobuje až 20 % případů. Ve více než 10 % případů u dospělých je detekována anaerobní infekce (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.). Polymikrobiální anaerobní infekce má nejčastěji odontogenní zdroj. Anaerobní infekce je u dětí vzácná. Akutní sinusitida může být také způsobena Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes další Streptokokové druhy. V méně než 5 % případů je sinusitida způsobena aerobní gramnegativní flórou, jako je např. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и E. coli.

Často se u akutní sinusitidy kultivuje obsah nosních dutin Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophilia pneumoniaejejich etiologická role však nebyla prokázána.

Také u pacientů s akutní sinusitidou může být kultivována houbová flóra (Aspergillus spp., Zygomyces, Phaeohyphomyces). Jejich úloha nebyla přesně stanovena, proto se použití fungicidních přípravků nedoporučuje.

Respirační viry jako rhinovirus, virus chřipky a virus parainfluenzy se vyskytují samostatně nebo v kombinaci s bakteriemi ve 20 % případů akutní sinusitidy. Není zcela jasné, zda virová infekce předchází nebo doprovází bakteriální infekci.

Přestože je známa většina bakteriálních agens, které způsobují akutní sinusitidu, nelze totéž říci o jejich citlivosti na antibiotika. Za posledních 10 let došlo k výraznému nárůstu rezistence na penicilin. Streptococcus pneumoniae. 20–25 % izolovaných kultur vykazuje sníženou citlivost na penicilin. Mnoho kmenů je také rezistentních na jiná antibiotika, včetně trimethoprimu/sulfamethoxazolu (asi 22 %), makrolidů (asi 12 %), tetracyklinů (asi 9 %), klindamycinu (asi 4 %) a ceftriaxonu/cefotaximu (asi 2 %). Udržitelnost Haemophilus influenzae se v posledních letech stabilizovala. Většina kmenů Moraxella catarrhalis produkuje beta-laktamázu, prokazuje rezistenci na amoxicilin a cefalosporiny první generace. Hlavním důvodem vzniku rezistence je iracionální léčba akutních respiračních onemocnění.

Klinické projevy

Diagnostika bakteriální sinusitidy je založena na identifikaci příznaků onemocnění a posouzení jeho dynamiky. Akutní sinusitida se obvykle projevuje bolestí v oblasti postiženého sinu, s bolestí hlavy nebo bez ní. Akutní sinusitida se může vyvinout na pozadí infekční léze horních cest dýchacích. Někdy může být bolest zjištěna při palpaci horní čelisti nebo čela, což ukazuje na poškození odpovídajících dutin. Zatímco bolesti hlavy lokalizované v temporálních nebo okcipitálních oblastech svědčí o větším poškození etmoidního labyrintu nebo sfénoidních sinusů. Zelený nebo žlutý výtok z nosu může být oboustranný a spojený s horečkou a malátností (obr. 2).

diagnostika

Vyšetření obličeje by se mělo primárně zaměřit na hledání otoků obličeje a periorbitální oblasti. Bolest je detekována poklepem na hřbet nosu nebo oblasti sinusové projekce. Přítomnost asymptomatických očních komplikací lze určit stanovením pohyblivosti oční bulvy a posouzením zrakové ostrosti. Vyšetření nosní sliznice se provádí pomocí rinoskopie. Pro vyšetření zadních částí nosní dutiny se doporučuje použít lokální vazokonstriktory. Pomocí přední rinoskopie lze detekovat následující příznaky bakteriální sinusitidy: – hyperémie sliznice s mírnou injekcí cév; – mukopurulentní výtok; – hnis vytékající ze středního nosního průchodu; – predisponující anomálie nosu (vychýlená nosní přepážka, polypy atd.).

Od 5 do 10% bakteriálních sinusitid se vyvíjí v důsledku zubní patologie, takže pro stanovení bolesti je nutné zatlačit na horní zuby špachtlí. Krční lymfatické uzliny obvykle nejsou zvětšené a jsou nebolestivé. Zápach z úst může také naznačovat bakteriální sinusitidu (za předpokladu, že neexistuje faryngitida, cizí těleso nebo špatná ústní hygiena).

U dětí do 10 let postačí k diagnóze bakteriální sinusitidy kombinace údajů z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Během vyšetření je možné zjistit přítomnost mukopurulentního výtoku a zvětšení nosních turbinátů.

Endoskopické vyšetření nosní dutiny

Vyšetření lze provést rigidním (0 nebo 30 stupňů) nebo flexibilním endoskopem o průměru 4 mm. Pokud jsou nosní průchody velmi úzké (například v dětství), lze nosní dutinu vyšetřit endoskopy o průměru 2,7 nebo 1,9 mm. Tato neinvazivní metoda vyžaduje minimum času a je pacientem bezbolestně tolerována. Studie se provádí po anémii a jednorázové lubrikaci nosní sliznice 10% roztokem lidokainu.

Ultrazvukové vyšetření

Rychlá, neinvazivní metoda, která se používá především pro účely screeningu, jako jsou běžné lékařské prohlídky. Ke skenování močových cest se používají speciální přístroje (Sinuscan aj.).

rentgenové vyšetření

Nejčastějším rentgenovým nálezem v diagnostice bakteriální sinusitidy je snížená vzdušnost nebo úplné zatemnění sinusu. Radiografie by měla být použita v klinické diagnostice pouze v případě pochybností o diagnóze sinusitidy, ale přesnost rutinní prosté radiografie u dospělých je pouze asi 54 %. Při použití konvenční radiografie u dospělých je diagnostickým kritériem pro bakteriální sinusitidu tloušťka sliznice větší než 5 mm. Diagnostická hodnota konvenční radiografie u dětí do 12 let je nízká.

Typické radiografické vyšetření vedlejších nosních dutin zahrnuje pořizování snímků v nasofrontální projekci. Kromě toho lze studii provést v nasofrontální a laterální projekci, aby se objasnil stav frontálních a sfénoidních sinusů. Všechny rentgenové snímky se pořizují s pacientem v přísně vzpřímené poloze, aby se určila hladina tekutiny v dutinách.

počítačová tomografie

CT má větší citlivost pro diagnostiku sinusitidy než radiografie. Rutinní použití této metody u akutní bakteriální sinusitidy se však nedoporučuje, protože až 87 % dospělých pacientů s časnými příznaky nachlazení má abnormální CT vyšetření. CT je indikováno u komplikací sinusitidy a v případech, kdy je konzervativní terapie neúčinná (obr. 3).

MRI nezobrazuje dobře kostní struktury, a proto je užitečná pouze při diagnostice sinusitidy mykotické etiologie.

Diagnostická punkce

Tento typ diagnostiky umožňuje posoudit objem a povahu obsahu postiženého sinu a získat představu o průchodnosti jeho přirozeného otevření. Punkce maxilárního sinu se provádí dolním nosním průchodem a čelního sinu trepanopunkcí přes přední stěnu sinu.

Bakteriologické vyšetření

Materiál pro výzkum lze získat z nosní dutiny nebo z postiženého sinusu punkcí. V případě sinusitidy je vhodné odebrat výtok z určité oblasti, například ze středního nosního průchodu. Výsledky studie nám umožňují získat informace jak o povaze bakteriální flóry, tak o její citlivosti na antibiotika.

Cílem terapie akutní sinusitidy je drenáž ucpaných dutin a eliminace patogenních bakterií. Užitečná může být lokální terapie pomocí páry, zvlhčovačů a fyziologických roztoků ve formě nosních sprejů. Dekongestanty, pokud se užívají nazálně nebo perorálně, mohou být také užitečné při akutní sinusitidě. Lokální dekongestanty by měly být používány s opatrností, protože dlouhodobé užívání může způsobit rhinitis medicamentosa. U akutní sinusitidy je třeba se vyvarovat použití antihistaminik, protože mohou způsobit nadměrnou suchost sliznice a také zvýšit viskozitu výtoku a tvorbu krust, což zase může zvýšit závažnost sinusitidy. Kontroverzní je také použití nosních sprejů s kortikosteroidy u akutní sinusitidy. Studie ukázaly, že až 60 % případů akutní sinusitidy se úspěšně vyřeší bez antibakteriální terapie. Účelem použití antibiotik je klinické uzdravení a prevence komplikací.

Ne všechny formy sinusitidy lze léčit antibiotiky, ale pouze středně těžké a těžké formy. Hlavními kritérii při rozhodování o jmenování antibiotika jsou celkový stav a stížnosti pacienta, anamnéza a přítomnost hnisavého výtoku v nosních průchodech.

Základem léčby akutní bakteriální sinusitidy je empirická antibiotická terapie. S přihlédnutím ke spektru typických patogenů a ruským údajům o jejich antibiotické rezistenci je lékem první volby u akutní sinusitidy amoxicilin-klavulanát. Amoxicilin-klavulanát zůstává antibakteriálním lékem volby pro akutní bakteriální sinusitidu z následujících důvodů:

• dostatečné pokrytí spektra účinku mikroorganismů, které způsobují akutní sinusitidu;
• nejlepší aktivita ze všech beta-laktamových léků proti Streptococcus pneumoniae se střední rezistencí na penicilin;
• relativně málo vedlejších účinků;
• nižší potenciál pro rozvoj lékové rezistence u mikroorganismů.

Amoxicilin-klavulanát 500 mg třikrát denně nebo 875 mg dvakrát denně by měl být použit jako léčba první volby u dospělých.

Léky druhé volby, které se předepisují v případě neúčinnosti prvního cyklu antibiotické terapie, jsou v současnosti makrolidy. Je nutné se podrobněji zabývat vlastnostmi makrolidů pro použití při léčbě akutní sinusitidy. Makrolidy jsou třídou antibiotik, jejichž chemická struktura je založena na makrocyklickém laktonovém kruhu. Hlavní klinický význam má aktivita makrolidů proti grampozitivním kokům (streptokoky, stafylokoky) a intracelulárním patogenům (mykoplazmata, chlamydie). Makrolidy se vyznačují zvýšenou antibakteriální aktivitou v důsledku jednosměrného účinku antibiotika a jeho metabolitu a schopnosti dosáhnout baktericidních koncentrací přesně v místě infekce. Kromě toho patří makrolidy mezi nejméně toxická a nejméně alergenní antibiotika. Antimikrobiální účinek makrolidů je způsoben narušením syntézy proteinů na ribozomech mikrobiální buňky. Kromě antibakteriálního účinku mají makrolidy imunomodulační a protizánětlivou aktivitu. Nejčastěji jsou makrolidová antibiotika předepisována perorálně. Hlavní vstřebávání léků probíhá v tenkém střevě. Biologická dostupnost makrolidů se pohybuje od 30 do 90 % v závislosti na léku. Při vstupu do krve se makrolidy vážou především na bílkoviny a krevní buňky a vstupují do různých orgánů a tkání. Makrolidy jsou schopny pronikat do fagocytárních buněk (makrofágů atd.), čímž zvyšují fagocytární aktivitu těchto buněk.

Mezi různými typy makrolidů (erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, klarithromycin, azithromycin, spiramycin, josamycin, midecamycin) je pro léčbu akutní sinusitidy nejrozšířenější klacid (klaritromycin). Dospělým se obvykle předepisuje 250 mg 2krát denně. V závažných případech se dávka zvyšuje na 500 mg 2krát denně. Délka léčby se obvykle pohybuje od 5-6 do 14 dnů. Nejvhodnější formou pro léčbu akutní sinusitidy je prodloužená forma léku – Klacid SR. Obvyklá dávka pro dospělé je jedna tableta klarithromycinu s prodlouženým uvolňováním 500 mg užívaná perorálně jednou denně s jídlem. U závažnějších infekcí se dávka zvyšuje na 1000 mg jednou denně. Naše studie prokázaly, že použití Klacidu při léčbě akutní sinusitidy je účinné ve více než 90 % případů.

Jak je známo, mnoho infekčních onemocnění horních cest dýchacích, včetně akutní sinusitidy, se vyskytuje s tvorbou biofilmů. Biofilmy mnohonásobně (stotisíckrát) zvyšují odolnost patogenů pod jejich ochranou vůči lékům tradičně používaným k léčbě zmíněných infekcí. Klacid ničí polysacharidovou matrici biofilmů, zvyšuje permeabilitu biofilmu pro specifická etiotropní léčiva, a tak při přidání ke standardní terapii výrazně zvyšuje účinnost. Je důležité poznamenat, že schopnost Klacidu zničit matrici biofilmu nezávisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti aktivity proti patogenu, který tvoří film. Zejména Klacid v terapeutických koncentracích nepůsobí na Pseudomonas aeruginosa, přesto však v řadě studií prokázal schopnost ničit biofilmy tvořené tímto mikroorganismem.

U dospělých lze k léčbě akutní bakteriální sinusitidy použít fluorochinolony třetí a čtvrté generace. Levofloxacin, sparfloxacin a moxifloxacin poskytují vynikající pokrytí spektra patogenů způsobujících onemocnění. Ovšem kvůli širokému spektru účinku a možnému zvýšení odolnosti Streptococcus pneumoniae Tyto léky by měly být vyhrazeny pro použití u pacientů s alergiemi na beta-laktamové léky nebo u pacientů s neúčinnou terapií.

Standardní průběh antibakteriální terapie akutní sinusitidy je 10 dní.

Z léků používaných k léčbě akutních sinusitid je třeba zmínit také lokální kortikosteroidy, mukoaktivní léky, imunomodulátory a léky pro irigační terapii.

Punkce vedlejších nosních dutin umožňují vymytí postižené dutiny antiseptickým roztokem, odstranění patologického sekretu a podání léčivé látky. Nejběžnější a snadno proveditelná punkce je maxilární sinus, který se nejčastěji používá při léčbě sinusitidy.

Metoda drenáže vedlejších nosních dutin má určité výhody oproti léčbě opakovanými punkcemi. Permanentní drenáž je zavedena do sinu přes lumen punkční jehly. Přítomnost katétru vytváří další cestu pro evakuaci sekretu ze sinu a zavádění léků do sinu.

Aktivní vyprazdňování vedlejších nosních dutin a podávání léků do nich lze provádět také posunem a použitím sinusového katétru YAMIK.

Odborné konzultace

Měli byste vyhledat radu odborníka ORL, pokud pacient:

• Za rok byly zaznamenány 4 a více případů bakteriální sinusitidy;
• akutní sinusitida, která nereaguje na terapii (antibiotická terapie a další léčebná opatření);
• existují anatomické odchylky;
• vznikly komplikace.

Primárním cílem je zajistit, aby pacienti pochopili, že úspěšnost antimikrobiální terapie závisí na dodržování léčebných doporučení a že riziko selhání léčby a rozvoje rezistence na antibiotika se zvyšuje se špatným dodržováním těchto doporučení.