Léčba osteoporózy moderními metodami

Článek zkoumá moderní pojetí mechanismů rozvoje osteoporózy u žen v menopauze. Diskutována je problematika klinického obrazu, diagnostiky a léčby postmenopauzální a senilní osteoporózy. Význam kombinovaného podávání vápníku a vitaminu D3 pro patogenetickou terapii osteoporózy u žen a prevenci zlomenin jí způsobených je doložen.

• KLÍČOVÁ SLOVA: gynekologická endokrinologie, menopauza, osteoporóza, klimakterický syndrom, hormonální terapie

Článek zkoumá moderní pojetí mechanismů rozvoje osteoporózy u žen v menopauze. Diskutována je problematika klinického obrazu, diagnostiky a léčby postmenopauzální a senilní osteoporózy. Význam kombinovaného podávání vápníku a vitaminu D3 pro patogenetickou terapii osteoporózy u žen a prevenci zlomenin jí způsobených je doložen.

Tabulka 1. Rizikové faktory osteoporózy
Tabulka 2. Interpretace výsledků studie IPC (úroveň důkazu A)

Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu, které způsobuje pokles pevnosti kostí, což vede ke zvýšenému riziku zlomenin. Síla kosti je určena kombinací kvantitativních a kvalitativních charakteristik: kostní minerální hustota (BMD) a architektura, kostní metabolismus, akumulace poškození a mineralizace kostní tkáně. Nemoc se rozvíjí postupně a je často klinicky diagnostikována po zlomenině, což ji umožňuje označit za „skrytou epidemii“.

Podle odborníků ze Světové zdravotnické organizace (WHO) je osteoporóza jednou z nejčastějších nepřenosných nemocí na světě, hned za kardiovaskulárními chorobami, rakovinou a cukrovkou z hlediska frekvence výskytu. Výsledky denzitometrických studií provedených podle kritérií WHO ukazují, že u žen nad 50 let je výskyt osteoporózy 30–33 %.

Statistiky ukazují, že osteoporóza je jedním z nejdůležitějších zdravotních problémů v Rusku [1]. Podle výsledků epidemiologických studií provedených v Ruské federaci je ve starší věkové skupině žen frekvence osteoporotických zlomenin následujících lokalit (na 100 tisíc lidí):

• zlomeniny krčku stehenní kosti – 122 případů;
• zlomeniny předloktí – 201 případů;
• Zlomeniny páteře – 1030 případů.

Stárnutí populace vede k výraznému nárůstu výskytu osteoporotických zlomenin, zejména u žen po menopauze. Pokud bude rychlost prodlužování průměrné délky života a počet starších lidí pozorovaný za poslední desetiletí pokračovat, očekává se, že výskyt osteoporotických zlomenin se do roku 2050 zvýší 2,4krát.

Nejzávažnější zdravotní a sociální důsledky osteoporózy jsou způsobeny zlomeninou proximálního femuru. Podle statistik v Rusku 31–35 % žen umírá během prvního roku po zlomenině kyčle, které přežily, se stanou invalidními a vyžadují neustálou péči [2].

Etiologie a patogeneze osteoporózy

V klinické praxi se používá klasifikace, podle které se rozlišují dva typy osteoporózy: primární a sekundární. Primární osteoporóza zahrnuje postmenopauzální, senilní, juvenilní a idiopatickou osteoporózu. Primární osteoporóza tvoří téměř 2–80 % všech případů onemocnění u žen. Sekundární osteoporóza může být způsobena onemocněním endokrinního systému, trávicího systému, onemocněním krve, onemocněním ledvin a revmatickou patologií. Sekundární osteoporóza může být také způsobena genetickými poruchami, užíváním některých léků a jinými patologickými stavy těla.

Většina všech případů osteoporózy je tedy primární osteoporóza způsobená narušením hormonální homeostázy u postmenopauzálních a starších žen. Gynekologové by na to měli pamatovat vždy, když za nimi přijdou pacientky této věkové skupiny.

Mechanismy vlivu pohlavních hormonů na kostní tkáň jsou extrémně složité a málo prozkoumané. Je však zřejmé, že hormonální vliv (zejména estrogeny) na ženský organismus spolu s fyzickou aktivitou a dostatečnou výživou patří k hlavním faktorům, které určují hmotnost a kvalitu kostní tkáně v normě [3].

Charakteristiky tvorby kostry během puberty závisí především na množství ženských a mužských pohlavních hormonů a jejich poměru. Aktivace kostního metabolismu se projevuje progresivním nárůstem kostní hmoty.

Reprodukční období je charakterizováno nárůstem kostní hmoty, dokud nedosáhne svého vrcholu. V průměru se vrchol kostní hmoty tvoří ve věku 20–25 let, po kterém následuje období relativní rovnováhy (plató). Od 35.–40. roku věku začíná věkem podmíněný fyziologický úbytek kostní hmoty, ke kterému dochází rychlostí 0,3–0,5 % ročně (osteoblasty začnou produkovat o něco méně kostní tkáně, než je normálně potřeba). Důsledkem toho je vznik negativní bilance kostní hmoty. Tento jev je známý jako „osteopenie související s věkem“.

Během menopauzy dochází k prudkému poklesu sekrece pohlavních hormonů, rozvoji výrazného nedostatku estrogenu a zastavení hormonální funkce vaječníků. Kombinace těchto změn je příčinou snížení kostní minerální denzity a rozvoje osteoporózy. Po menopauze se ztráta kostní hmoty u žen zrychluje na 2–5 % ročně a tato rychlost pokračuje až do věku 60–70 let. Bylo zjištěno, že ženy během svého života ztrácejí až 35 % kortikální a asi 50 % trabekulární kostní hmoty.

Osteoporóza se po menopauze rozvine téměř u každé třetí ženy. Změny u postmenopauzální osteoporózy se vyvíjejí pomaleji než u sekundární osteoporózy. U žen po chirurgické menopauze dochází k úbytku kostní hmoty 3 až 4krát rychleji než během přirozené menopauzy.

Klinika a diagnostika

Všechny rizikové faktory osteoporózy a přidružených zlomenin lze rozdělit na modifikovatelné (potenciálně proměnlivé) a nemodifikovatelné (tab. 1) [4]. Zohlednění rizikových faktorů při diagnostice a prevenci osteoporózy je zvláště důležité, protože podle Clinical Guidelines for Osteoporosis (2008) samotná nízká BMD není spojena se specifickými klinickými příznaky. Nejčastějším projevem postmenopauzální osteoporózy jsou zlomeniny, které se vyskytují v kostech s nízkou BMD a vyskytují se s minimálním traumatem (spontánní zlomeniny nebo pád z výšky nepřesahující vlastní výšku; zlomeniny vzniklé kašlem, náhlým pohybem nebo kompresivní zlomeniny obratlů (zjištěno na rentgenovém snímku) ).

Zlomeniny kostí u osteoporózy mohou být jakékoliv lokalizace, ale nejtypičtější jsou zlomeniny hrudní kosti, bederních obratlů a distálního radia.

Mezi časné klinické projevy osteoporózy patří mezi nejčastější obtíže únava, touha lehnout si a uvolnit svaly, bolesti zad, hrudní a bederní páteře a bolesti kyčelních kloubů.

Mezi pozdní projevy osteoporózy patří:

• kompresivní zlomeniny v hrudní a bederní páteři (změny držení těla, snížení výšky, shrbení – „vdovský hrb“);
• zlomenina kyčle;
• zlomeniny předloktí a bérce a hlezenního kloubu.

Vzhled pacienta se dramaticky změní. Přítomnost „hrbu“ způsobuje kromě fyzických i řadu psycho-emocionálních poruch vedoucích k depresi a postupnému zhoršování kvality života. Většina těchto starších a senilních pacientů (82 %) uvádí, že pociťují pocity osamělosti, sklíčenosti, únavy, špatné nálady, zhoršení celkového zdraví a kvality života.

Ve věku 65 let má většina žen ukazatele mechanické pevnosti kostí, které klesají pod spodní hranici normálu. Více než 35 % pacientů v této věkové skupině má klinické známky osteoporotických zlomenin. Pokud je tedy ve věku do 45 let výskyt zlomenin kyčle u žen 0,3 případů na 1000 žen, pak ve věku 85 let –
20 případů [5]. Poznámka: osteoporotické zlomeniny u žen se vyskytují 4x častěji než u mužů.

U 25 % žen dochází ke zlomenině obratle po 50. roce života. Do 75 let má v této lokalitě zlomeninu každá třetí žena. Žena je podezřelá z osteoporózy, pokud se její výška sníží o více než 3 cm za rok a o více než 2,5 cm za celý život. Pacienti, kteří mají sníženou výšku a zvýšenou hrudní kyfózu, by měli podstoupit radiografické vyšetření a denzitometrii. Indikací k vyšetření BMD jsou také zlomeniny u pacientů nad 4 let.

K diagnostice osteoporózy se používá ultrasonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Nejdostupnější a nejúčinnější metodou pro diagnostiku osteoporózy a hodnocení stavu BMD je však denzitometrie, která umožňuje detekovat 2–5% ztrátu kostní hmoty (tab. 2).

Podle kritérií uvedených v tabulce 2 lze diagnostikovat osteoporózu, když BMD bederních obratlů poklesne ze své normativní hodnoty pro vrchol kostní hmoty o více než 2,5 SD (standardní odchylka).

Při volbě metody terapie je třeba kromě ukazatelů BMD zohlednit klinické příznaky a ukazatele biochemických markerů osteoporózy. Vzhledem k tomu, že rozvoj osteoporózy je založen na nerovnováze v procesech kostní remodelace a resorpce, jsou markery těchto procesů využívány v klinické praxi. Pro posouzení procesů modelování kostí se tedy stanoví hladina osteokalcinu, kalcitoninu a kostního izoenzymu alkalické fosfatázy (bALP). Stav kostního metabolismu je hodnocen hladinou parathormonu a resorpční procesy jsou hodnoceny ukazateli deoxypyridinolinu (DPID) a beta-CrossLaps (C-terminální telopeptidy kolagenu typu I). Předpokládá se, že markerové indikátory reagují na vývoj osteopenie mnohem dříve než radiologické metody.

Než začneme diskutovat o léčbě osteoporózy, připomeňme si: „prevence je levnější než léčba“. V každém případě astronomické údaje o nákladech spojených s léčbou a rehabilitací pacientů s osteoporózou donutily Spojené státy americké, aby si tuto starou pravdu připomněly [6].

S ohledem na multifaktoriální povahu osteoporózy identifikují ruští vědci 3 hlavní oblasti terapie:

• Patogenetický princip je hlavním principem v léčbě primární a mnoha typů sekundární osteoporózy. Cíle patogenetické terapie jsou:
• potlačení zvýšené kostní resorpce;
• stimulace tvorby kostí;
• normalizace poměru hlavních složek kostní remodelace;
• Etiologický princip je hlavním v léčbě sekundární osteoporózy. Iatrogenní osteoporóza je obtížná situace, kdy vysazení léku není možné z důvodu nutnosti léčby základního onemocnění;
• Symptomatický princip spočívá v úlevě od některých dalších (například bolestivých) příznaků, v úpravě obsahu minerálů a bílkovin ve stravě, ve využití dávkované pohybové aktivity, fyzioterapii, masážích a ortopedických procedurách.

Při volbě způsobu léčby postmenopauzální osteoporózy má spolu se symptomatickým směrem velký význam adekvátní výběr léků.

Farmakologické metody léčby onemocnění jsou zaměřeny na normalizaci procesů kostní remodelace a obnovu kostní minerální denzity, což snižuje výskyt zlomenin a klinicky se projevuje snížením bolestivého syndromu a zvýšením motorické aktivity.

Výběr léků pro léčbu osteoporózy by měl být diferencovaný a v případě již rozvinutého patologického procesu se používá mono- i kombinovaná terapie.
V současnosti jsou hlavními kritérii účinnosti léků v léčbě osteoporózy: snížení výskytu nových kostních zlomenin, zvýšení BMD a normalizace markerů kostního metabolismu během 3–5letého sledování pacientů [7].

Mezi léky, které zpomalují proces resorpce, patří bisfosfonáty, estrogenová léčiva, selektivní modulátory estrogenových receptorů (raloxifen), kalcitonin a přípravky obsahující vápník. Tvorba kostí je stimulována fluorem, parathormonem, růstovým hormonem, anabolickými steroidy a androgeny. Do skupiny léků s více účinky patří aktivní metabolity vitaminu D, látky obsahující fosfáty, stroncium, křemík, hliník aj.

U žen s rizikem osteoporózy, zejména při přítomnosti symptomů menopauzy, je předepsání hormonální substituční terapie (HRT) patogeneticky oprávněné a účinné. V případě kontraindikací HRT nebo při dlouhodobém (více než 5 letech) užívání těchto léků lze zvolit jiné způsoby terapie.

V současnosti jsou léky první volby pro léčbu osteoporózy bisfosfonáty. V Rusku jsou registrovány následující léky této třídy: Fosamax, Ostalon, Bonviva 150 mg a Aclasta 5 mg.

Fosamax se předepisuje v dávce 10 mg denně nebo 70 mg jednou týdně, Ostalon – 1 mg jednou týdně, Bonviva – 70 mg jednou měsíčně. Lék Aclasta se předepisuje v dávce 1 mg intravenózně jednou ročně. Tablety bisfosfonátu se mají užívat za následujících podmínek:

• léky se předepisují na lačný žaludek a měly by se umýt pouze čistou vodou;
• Po užití tablety byste měli zůstat ve vzpřímené poloze po dobu 30–60 minut;
• Současné užívání jiných léků se nedoporučuje;
• Úprava dávky léků je nutná pouze u pacientů s těžkou renální insuficiencí (clearance kreatininu pod 35 ml/min);
• Před zahájením léčby bisfosfonáty je třeba upravit hypokalcémii a další poruchy metabolismu minerálů.

Mezi kontraindikace léčby bisfosfonáty patří přecitlivělost na léčivo, onemocnění jícnu, která zhoršují průchod léčiva (tablety) a akutní gastrointestinální onemocnění (relativní kontraindikace).

Účinnosti terapie osteoporózy je dosaženo při nepřetržitém užívání bisfosfonátů po dobu minimálně 3–5 let.

Nejúčinnější léčbou osteoporózy je užívání bisfosfonátů v kombinaci s přípravky obsahujícími vápník a vitaminem D3. Mezi četnými léky v této skupině si zaslouží pozornost Calcemin Advance®. Složení léčiva obsahuje: citrát vápenatý 217 mg, uhličitan vápenatý 1312 mg, vitamín D3 200 IU, hořčík 40 mg, měď 1 mg, zinek 7,5 mg, mangan 1,8 mg, bór 250 mcg. Jednou z výhod léku je, že obsahuje jak uhličitan vápenatý, tak citrát vápenatý, který se snadno vstřebává i v přítomnosti chronických gastrointestinálních onemocnění. Další výhodou Calcemin Advance® je, že lék je dostupný ve formě potahovaných tablet, což je velmi důležité pro pacienty se zubními problémy. Tyto tablety se užívají mnohem pohodlněji než žvýkací formy vápníku. Absence ovocné nebo mátové příchuti je důležitá i pro pacienty, kteří preferují „klasickou“ formu uvolňování léčiva.

Mezi biologické funkce vápníku patří mineralizace kostí a zubů (95 %), zajištění sekrece hormonů, enzymů a bílkovin, regulace nervových převodních procesů, svalové kontrakce a relaxace. Kromě toho vápník zvyšuje antiresorpční účinek estrogenů na kosti.

Tělo průměrného dospělého člověka obsahuje asi 1200 g vápníku, který se podílí na tvorbě hydroxyapatitu, hlavní minerální složky kosti, která určuje její pevnost. Asi 98,5 % vápníku se nachází v kostech a zubech, asi 1,5 % v krevní plazmě a mezibuněčné tekutině. Regulace výše uvedených procesů v těle je však narušena při sebemenším nedostatku příjmu vápníku z potravy. V tomto případě se aktivují mechanismy na podporu kalciové homeostázy a nastartuje se kostní resorpce, v důsledku čehož se obnoví potřebná hladina vápníku v krevní plazmě, ale na úkor hustoty kostí a zubů. Tyto poruchy jsou zvláště výrazné u perimenopauzálních a starších žen [8]. Doplňky vápníku jsou indikovány u žen s osteopenií a osteoporózou, zejména při sníženém obsahu tohoto minerálu v potravě. Citrát vápenatý a uhličitan vápenatý zabraňují úbytku kostní hmoty v krčku stehenní kosti a předloktí.

Průměrná denní potřeba vitaminu D3 je minimálně 400 IU denně a pouze 100 IU vitaminu D (v závislosti na regionu) se tvoří v kůži při pravidelném slunění. Vitamin D podporuje aktivní vstřebávání vápníku ze střev a jeho správnou distribuci v těle, což je velmi důležité pro vývoj kostní tkáně, fungování centrálního nervového systému (rychlost reakce) a dalších orgánů.

V postmenopauzálním období si pouze 3 % žen udrží normální hladiny vitaminu D. Progresivní pokles obsahu vitaminu D je pozorován u starších žen: 43 % z nich má střední a 22 % závažný nedostatek vitaminu D [9].

Zároveň je v posledních letech věnována velká pozornost problematice korekce nedostatků mikroelementů, neboť je prokázána jejich významná role při utváření a udržování normálního stavu skeletu, zejména u žen v menopauzálním věku. To se týká především esenciálních mikroelementů – mědi, zinku, manganu – a podmíněně esenciálního prvku – boru. Měď, mangan a zinek, jakožto kofaktory enzymů odpovědných za syntézu kolagenu a glykosaminoglykanů, se přímo podílejí na výkonu hlavní funkce osteoblastů – syntézy kostní matrix [10]. Vzhledem k tomu, že ne všechny ženy po menopauze si mohou dovolit konzumovat ovoce a zeleninu v dostatečném množství, je užívání léků obsahujících dostatečné množství stopových prvků faktorem v prevenci a léčbě patologických změn v kostech v tomto období života ženy.

Výzkumy zahraničních vědců prokázaly nutnost užívat u postmenopauzální osteoporózy spolu s vápníkem a vitamínem D takové mikroelementy jako zinek, měď, hořčík [11, 12], které jsou v potřebném množství obsaženy v léku Calcemin Advance®.

S přihlédnutím k doporučením pro léčbu osteoporózy u žen lze dojít k závěru, že pro udržení normální kostní hmoty u žen s postmenopauzální a senilní osteoporózou je nejúčinnější použití kombinované léčby zahrnující bisfosfonáty a léky obsahující vápník v kombinaci s vitamínem D3 a nezbytnými mikroelementy.

• KLÍČOVÁ SLOVA: gynekologická endokrinologie, menopauza, osteoporóza, klimakterický syndrom, hormonální terapie