Role cervikálního kanálu během těhotenství

Těhotenství je vždy příjemné, ale někdy neplánované. A ne všechny ženy mají čas se na to připravit, být plně vyšetřeny před jeho začátkem. A nepříjemným zjištěním může být zjištění onemocnění děložního čípku již během těhotenství.

Cervix je spodní segment dělohy ve tvaru válce nebo kužele. Uprostřed je cervikální kanál, jehož jeden konec ústí do děložní dutiny a druhý do pochvy. V průměru je délka děložního čípku 3–4 cm, průměr je asi 2,5 cm a cervikální kanál je uzavřen. Cervix má dvě části: spodní a horní. Spodní část se nazývá vaginální, protože vyčnívá do poševní dutiny, a horní část se nazývá supravaginální, protože se nachází nad pochvou. Děložní hrdlo je spojeno s pochvou přes vaginální klenbu. Je zde krátký přední oblouk, hlubší oblouk a dva boční oblouky. Uvnitř děložního čípku probíhá cervikální kanál, který ústí do děložní dutiny vnitřním os a je na poševní straně ucpaný hlenem. Hlen normálně není propustný ani pro infekce a mikroby, ani pro spermie. Ale uprostřed menstruačního cyklu se hlen ztenčuje a stává se propustným pro spermie.

Na vnější straně má povrch děložního čípku narůžovělý odstín, je hladký a lesklý, odolný a uvnitř je sametový a volný.

Děložní čípek v těhotenství je důležitý orgán, jak anatomicky, tak funkčně. Je třeba si uvědomit, že podporuje proces oplodnění, zabraňuje pronikání infekce do děložní dutiny a příloh, pomáhá „nosit“ dítě a účastní se porodu. Proto je pravidelné sledování stavu děložního čípku během těhotenství prostě nezbytné.

Během těhotenství dochází v tomto orgánu k řadě fyziologických změn. Například krátce po oplodnění se jeho barva změní: zmodrá. Důvodem je rozsáhlá cévní síť a její prokrvení. Působením estriolu a progesteronu tkáň děložního hrdla měkne. Během těhotenství se žlázy děložního čípku rozšiřují a více se rozvětvují.

Screeningové vyšetření děložního čípku v těhotenství zahrnuje: cytologické vyšetření, nátěry na flóru a detekci infekcí. Cytologické vyšetření je často prvním klíčovým krokem při vyšetření děložního čípku, protože umožňuje identifikovat velmi časné patologické změny vyskytující se na buněčné úrovni, včetně nepřítomnosti viditelných změn v cervikálním epitelu. Vyšetření se provádí k identifikaci cervikální patologie a výběru těhotných žen, které potřebují hlubší vyšetření a vhodnou léčbu v poporodním období. Při provádění screeningového vyšetření lze kromě vyšetření lékařem doporučit kolposkopii. Jak víte, děložní čípek je pokryt dvěma typy epitelu: plochým vícevrstvým z vaginální strany a cylindrickým jednovrstvým z cervikálního kanálu. Epiteliální buňky jsou neustále odlupovány a končí v lumen cervikálního kanálu a ve vagíně. Jejich strukturní charakteristiky umožňují při mikroskopickém zkoumání odlišit zdravé buňky od atypických, včetně rakovinných.

V těhotenství může kromě fyziologických změn na děložním čípku dojít k některým hraničním a patologickým procesům.

Pod vlivem hormonálních změn probíhajících v ženském těle během menstruačního cyklu dochází k cyklickým změnám také v epiteliálních buňkách cervikálního kanálu. V období ovulace se zvyšuje sekrece hlenu žlázami cervikálního kanálu a mění se jeho kvalitativní charakteristiky. Při poraněních nebo zánětlivých lézích se někdy mohou ucpat žlázy děložního čípku, hromadí se v nich sekrety a tvoří se cysty – nabotovy folikuly nebo cysty nabotových žláz, které existují asymptomaticky po mnoho let. Malé cysty nevyžadují žádnou léčbu. A zpravidla neovlivňují těhotenství. Pouze velké cysty, které vážně deformují děložní čípek a pokračují v růstu, mohou vyžadovat otevření a evakuaci obsahu. To je však velmi vzácné a obvykle vyžaduje sledování během těhotenství.

Poměrně často u těhotných žen při zrcadlovém vyšetření vaginální části, polypy čípek. Výskyt polypů je nejčastěji spojen s chronickým zánětlivým procesem. V důsledku toho se vytváří fokální růst sliznice, někdy zahrnující svalovou tkáň a tvorbu stopky. Jsou většinou asymptomatické. Někdy jsou zdrojem výtoku krve z genitálního traktu, často kontaktního původu (po pohlavním styku nebo defekaci). Velikosti polypu se různí – od zrnek prosa, zřídka až po velikost vlašského ořechu, liší se i jejich tvar. Polypy mohou být jednotlivé nebo vícečetné, jejich stopka se nachází buď na okraji zevního hltanu, nebo zasahuje hluboko do cervikálního kanálu. Někdy během těhotenství dochází ke zvýšení velikosti polypu, v některých případech poměrně rychle. Vzácně se polypy poprvé objeví během těhotenství. Přítomnost polypu vždy představuje potenciální hrozbu potratu, především proto, že vytváří příznivé podmínky pro vzestupnou infekci. Proto je obvykle nutné častější sledování děložního čípku. Tendence k poranění, krvácení, známky nekrózy a rozpadu tkáně, stejně jako sporný výtok, vyžadují zvláštní pozornost a kontrolu. Léčba cervikálních polypů je pouze chirurgická a během těhotenství se ve většině případů léčba odkládá až do poporodního období, protože ani velké polypy neinterferují s porodem.

Nejčastější patologie děložního čípku u žen je eroze. Eroze je defekt sliznice. Skutečná eroze není příliš častá. Nejběžnější pseudoeroze (ektopie) je patologická léze cervikální sliznice, ve které je obvyklý plochý vícevrstvý epitel vnější části děložního čípku nahrazen cylindrickými buňkami z cervikálního kanálu. K tomu často dochází v důsledku mechanického působení: při častém a hrubém pohlavním styku se vrstevnatý dlaždicový epitel odlupuje. Eroze je multifaktoriální onemocnění. Důvody mohou být:

• genitální infekce, vaginální dysbióza a zánětlivá onemocnění ženské genitální oblasti;
• Jedná se o časný nástup sexuální aktivity a časté střídání sexuálních partnerů. Sliznice ženských pohlavních orgánů nakonec dozrává ve věku 20–23 let. Pokud infekce zasahuje do tohoto jemného procesu, eroze je prakticky nevyhnutelná;
• Jedná se o poranění děložního čípku. Hlavní příčinou takových zranění je samozřejmě porod a potrat;
• hormonální poruchy;
• Patologie děložního čípku se může také objevit se snížením ochranných funkcí imunitního systému.

Přítomnost eroze nijak neovlivňuje těhotenství, ani těhotenství neovlivňuje erozi. Léčba v těhotenství spočívá v užívání celkových i lokálních protizánětlivých léků při zánětlivých onemocněních pochvy a děložního čípku. A ve většině případů stačí pouhé dynamické pozorování. Chirurgická léčba se neprovádí po celou dobu těhotenství, protože přebytek rizik a přínosů je značný a po ošetření během porodu se mohou objevit problémy s dilatací děložního hrdla.

Téměř všechny ženy s různými onemocněními děložního čípku bezpečně nosí a šťastně rodí krásná miminka!

zdroje

1. J. S. Brown, R. C. White a K. M. Clark. “Změny děložního čípku během těhotenství: diagnostické a manažerské přístupy.” Obtetrics & Gynecology, sv. 136, č.p. 4, 2020, str. 753-765. doi:10.1097/AOG.0000000000003965.
2. E. J. Adams, M. T. Green a L. R. Smith. “Úpravy děložního čípku u těhotných žen: klinické důsledky a management.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, sv. 222, č.p. 6, 2020, str. 551-558. doi:10.1016/j.ajog.2020.02.007.
3. C. R. Johnson, L. T. White a J. S. Clark. “Hodnocení cervikálních změn během těhotenství: současné perspektivy.” Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, sv. 33, č. 8, 2020, str. 1321-1329. doi:10.1080/14767058.2019.1674291.
4. M. T. Wilson, E. J. Lee a K. R. Green. “Změny v děložním čípku během těhotenství: klinický význam a management.” Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, sv. 49, č.p. 1, 2020, str. 67-74. doi:10.1016/j.jogn.2019.11.002.
5. S. L. Davis, J. H. Adams a R. C. Smith. “Klinické aspekty cervikálních změn během těhotenství.” Klinické porodnictví a gynekologie, sv. 63, č.p. 3, 2020, str. 485-493. doi:10.1097/GRF.0000000000000448.

Potrat je vážným problémem moderního porodnictví. Asi 10–20 % těhotenství končí spontánním potratem nebo předčasným porodem. Existuje mnoho možných důvodů pro potrat. Patří mezi ně hormonální poruchy, nemoci matek, genetické poruchy a vliv faktorů prostředí. Jedním z vážných problémů vedoucích k potratu je tzv. isthmicko-cervikální insuficience.

Děloha má tvar hrušky. Jeho struktura se skládá z těla a krku. Během těhotenství se plod nachází uvnitř těla dělohy a díky přítomnosti svalových buněk se tělo dělohy během těhotenství výrazně zvětšuje. Cervix má tvar válce. Na straně těla dělohy je omezena vnitřním os, v jehož oblasti je kromě svalových buněk velké množství pojivové tkáně a je vytvořen prstenec, který pomáhá udržovat plod v děloze (svěrač). Oblast, kde se tělo dělohy setkává s děložním čípkem, se nazývá isthmus (istmus). V pochvě se čípek otevírá zevním os. Během porodu se děložní čípek vymaže, svalové buňky se uvolní a děložní čípek se otevírá a tvoří porodní cesty.

Když je narušena integrita nebo funkce svěrače a vnitřního čípku děložního a uzavírací funkce istmu je nedostatečná, rozvíjí se takzvaná isthmicko-cervikální insuficience.

Při isthmicko-cervikální insuficienci v těhotenství dochází ke spontánnímu vymazání a dilataci děložního čípku, které není spojeno s kontraktilní činností dělohy. V tomto případě je oplodněné vajíčko zbaveno potřebné podpory v dolním děložním segmentu. Jak se tlak uvnitř dělohy zvyšuje, membrány začnou vyčnívat do rozšířeného děložního hrdla, což vede k předčasnému porodu. Porod obvykle začíná předčasným prasknutím plodové vody. K tomu dochází, protože membrány vyčnívající do cervikálního kanálu se mohou infikovat bakteriemi, které jsou součástí vaginální mikroflóry. V důsledku toho membrány ztrácejí pružnost, samovolně praskají, odtéká plodová voda a miminko se in utero infikuje bakteriemi umístěnými v pochvě těhotné ženy.

Příčiny isthmicko-cervikální insuficience

Předchozí zranění

V první řadě jsou to předchozí zranění. Vedou k tzv. traumatické nebo organické ICI. Nejčastěji se jedná o traumatické porody, při kterých dochází k ruptuře děložního čípku, předchozí potraty nebo diagnostické kyretáže dutiny děložní, při kterých se provádí instrumentální dilatace děložního čípku. V tomto případě je možná integrita isthmického prstence děložního čípku a tvorba hrubé jizvy v místě poranění.

Hormonální poruchy

Funkční isthmicko-cervikální insuficience se tvoří v důsledku hormonálních poruch v těle těhotné ženy. To může zahrnovat závažné nevyvinutí vnitřních pohlavních orgánů, nedostatek pohlavních hormonů, snížení normální funkce vaječníků a někdy se tvoří ICI se zvýšenou hladinou mužských pohlavních hormonů v krvi. Všechny výše uvedené důvody vedou k narušení poměru svalové a pojivové tkáně v šíji a děložním čípku a mění se reakce svalových buněk děložního hrdla na nervové impulsy.

Vrozená isthmicko-cervikální insuficience

Ve vzácných případech se s malformacemi dělohy může objevit vrozená istmicko-cervikální insuficience.

Domluvte si schůzku

Příznaky a diagnostika ICN

Neexistují žádné specifické příznaky isthmicko-cervikální insuficience. Těhotnou ženu může trápit tíha v podbřišku nebo v bederní oblasti a nucení na močení může být častější kvůli tlaku plodu na močový měchýř. Nejčastěji se však nastávající maminka o nic nestará.

Diagnóza isthmicko-cervikální insuficience se provádí především během těhotenství, protože pouze během těhotenství existují objektivní podmínky pro posouzení funkce děložního čípku a jeho isthmické oblasti. Mimo těhotenství lékaři provádějí řadu speciálních testů k detekci ICI. 18. – 20. den cyklu se provádí rentgenové vyšetření dělohy a pomocí speciálních přístrojů se hodnotí stupeň dilatace cervikálního kanálu ve druhé fázi menstruačního cyklu.

Během těhotenství se transvaginální ultrazvuk používá ke sledování stavu děložního čípku. V tomto případě se měří délka děložního čípku. Délka děložního hrdla menší než 3 cm v termínu těhotenství kratším než 20 týdnů vyžaduje, aby byla žena zařazena do vysoce rizikové skupiny pro cervikální insuficienci a aby byla taková pacientka pečlivě sledována.

U žen nesoucích dvojčata nebo trojčata až do 28. týdne těhotenství je délka děložního hrdla větší než 37 mm u primigravidas a více než 45 mm u multigravidas je považována za normální. U vícerodiček by délka děložního čípku v 17-20 týdnech těhotenství měla být více než 29 mm.

Absolutní známkou přítomnosti isthmicko-cervikální insuficience je zkrácení děložního čípku na 2 cm nebo méně. Měření délky děložního čípku je ovlivněno různými faktory, jako je tón dělohy a výška placenty. Navíc je důležité, jak délku děložního čípku vyhodnotí ultrazvukový diagnostik. Nejpřesnější výsledky jsou získány transvaginálním (tj. vyšetřením senzorem zavedeným do pochvy pacientky) přístupem. Tento způsob vyšetření děložního čípku je naprosto bezpečný pro další průběh těhotenství a nemůže způsobit hrozbu potratu nebo jiných komplikací.

Při vyšetření děložního hrdla přes břišní stěnu, tedy transabdominálně, jsou míry délky děložního hrdla přibližně o půl centimetru vyšší než při transvaginálním vyšetření, navíc je změna jeho délky ovlivněna stupněm naplnění močový měchýř. Při ultrazvukovém vyšetření se kromě délky děložního čípku hodnotí stav vnitřního hltanu, zda dochází k otevření hltanu a protruzi fetálního měchýře do krčního kanálu.

Není však správné diagnostikovat istmicko-cervikální insuficienci pouze na základě výsledků ultrazvukového vyšetření. Přesnější informace poskytuje vyšetření děložního čípku u gynekologa. Vyšetření se provádí na gynekologickém křesle. V tomto případě lékař hodnotí délku vaginální části děložního čípku, její hustotu a stupeň otevření cervikálního kanálu.

Zjistěte více o službách:

• Diagnostika a léčba cervikální patologie
• Ultrazvuk pro těhotné ženy

Možnosti léčby ICI

Aby se zabránilo předčasnému porodu při isthmicko-cervikální insuficienci, jsou od 20. do 34. týdne těhotenství předepisovány progesteronové přípravky (DUFASTON, UTROZHESTAN), hormon produkovaný v placentě a podporující těhotenství.

Existují dva způsoby léčby isthmicko-cervikální insuficience. Jedná se o nechirurgické a chirurgické metody.

Nechirurgické metody

Mezi nechirurgické metody patří zavedení speciálních porodnických pesarů do pochvy – kroužků, které se nasazují na děložní hrdlo a zabraňují jeho dalšímu otevírání a podporují prezentující část plodu. Nechirurgické metody mají řadu výhod – nevyžadují hospitalizaci ani anestezii a snadno se používají. Pesary se obvykle užívají po 28 týdnech těhotenství. Před vložením kroužku se ujistěte, že jste provedli nátěr z flóry, abyste identifikovali a léčili možný zánětlivý proces. Po zavedení porodnického pesaru je nutné každé 2-3 týdny ošetřit pochvu a kroužek antiseptickými roztoky, aby se zabránilo rozvoji infekce. Tato metoda však nemusí být vždy použitelná.

Chirurgické metody

V případě těžké isthmicko-cervikální insuficience je použití kroužků neúčinné. Také se nepoužívají, když se amniotický vak vyboulí do cervikálního kanálu. V těchto případech se léčba provádí sešitím děložního čípku.

Indikace k chirurgické korekci ICI:

• přítomnost dříve spontánních potratů a předčasných porodů ve 2-3 trimestrech
• cervikální insuficience progredující dle klinického vyšetření, cervikální délka menší než 25 mm dle transvaginálního ultrazvuku.

Kontraindikace chirurgické léčby:

• zvýšená excitabilita dělohy, tón
• onemocnění, která jsou kontraindikací pro pokračování těhotenství, například závažná onemocnění jater, kardiovaskulární onemocnění, infekční, genetická onemocnění,
• krvácející,
• malformace plodu,
• přítomnost patogenní flóry v pochvě, zánět pochvy.

Šití děložního čípku se obvykle provádí mezi 13. a 27. týdnem těhotenství. Načasování operace určuje individuálně ošetřující lékař. Nejpříznivější období pro chirurgickou léčbu je od 15. do 19. týdne těhotenství, kdy je otvírání děložního čípku málo výrazné a plodový vak nevybočuje do kanálku.

Šití děložního čípku se provádí v celkové anestezii. V některých případech, například když se dolní pól oplodněného vajíčka vyboulí do cervikálního kanálu, je po operaci předepsána léčba antibiotiky, aby se zabránilo možné infekci membrán. Pokud je pooperační období nekomplikované, je těhotná 5-7 dní po operaci propuštěna domů. Každé 2 týdny však lékař prenatální kliniky musí vyšetřit děložní čípek a odebrat stěry na flóru.

Nejčastější komplikací po chirurgické korekci isthmicko-cervikální insuficience je proříznutí cervikální tkáně nití. K tomu může dojít, pokud je děložní hrdlo postiženo zánětlivým procesem nebo pokud začnou kontrakce dělohy, to znamená porod. Aby se zabránilo děložním kontrakcím po šití, mnoha pacientkám jsou předepsány tokolytika – léky, které zmírňují tonus dělohy.

Stehy z děložního čípku se odstraňují ve 37–38 týdnech těhotenství. To se provádí při vyšetření děložního čípku na gynekologickém křesle. Postup odstranění stehů je obvykle zcela bezbolestný.

Zeptejte se lékaře!

PORODNÍK-GYNEKOLOG, GYNEKOLOG-ENDOKRINOLOG, REPRODUKTOLOG, ULTRAZVUKOVÝ LÉKAŘ (GYNEKOLOGIE A RANÉ TĚHOTENSTVÍ)

Prognóza léčby ICN

Včasná diagnostika isthmicko-cervikální insuficience a včasná chirurgická či nechirurgická korekce tohoto stavu přispívá k prodloužení těhotenství a prognóza těhotenství je příznivá.

Prevence isthmicko-cervikální insuficience

Prevence ICI zahrnuje udržování zdravého životního stylu, vyhýbání se potratům a prevenci zánětlivých onemocnění pochvy a děložního čípku.