Nežádoucí účinky glukokortikoidů
Při provádění terapie glukokortikoidy hraje optimální dávka zvláštní roli: jejím hlavním principem je dosažení maximálního účinku s minimálními dávkami. Volba dávky je založena především na standardech léčby příslušných onemocnění, obvykle bez ohledu na tělesnou hmotnost a věk. Dávka se upravuje podle individuální odpovědi. Pokud to situace dovoluje, terapie začíná nejnižší možnou dávkou, která se při žádném nebo nedostatečném účinku zvyšuje na optimální dávku. Nebezpečí této taktiky je, že nedostatečné dávky prodlužují dobu léčby a pravděpodobnost nežádoucích účinků. V řadě případů je indikován opačný přístup: pro dosažení co nejrychlejšího účinku a zkrácení doby léčby (a spolu s tím i celkové dávky glukokortikoidů – GC) jsou předepsány maximální denní dávky používané pro odpovídající onemocnění. Při dosažení klinického účinku v relativně krátké době je možné poměrně rychle snížit dávku a lék vysadit. Tento přístup se používá především v nouzových situacích. Taktika léčby je určena klinickou situací.
V situacích, které přímo ohrožují život pacienta, avšak s krátkou předpokládanou délkou léčby (anafylaktické a některé další šoky, astmatický stav, Quinckeho edém, komplikace krevní transfuze, rejekce transplantátu, hyperkalcemická krize, některé typy hypoglykemického kómatu, ohrožující průběh autoimunitního onemocnění onemocnění), se provádí intenzivní terapie velmi vysokými dávkami nitrožilního GC (až 20-30 mg/kg prednisolonu každých 6-8 hodin) nebo středně vysokými dávkami perorálně (perorální dávka prednisolonu je ekvivalentní asi 1/6). intravenózní dávky).
Při subakutních a těžkých exacerbacích chronických procesů nebo při chronickém průběhu velmi těžkých onemocnění se provádí omezená terapie, při použití vysokých dávek omezená na týdny a při středních dávkách podávaných perorálně týdny až měsíce. Zpravidla v těchto případech hovoříme o leukémii nebo různých autoimunitních procesech (některé kolagenózy, hemolytická anémie, trombocytopenie). Vzhledem k vitálním indikacím je třeba zanedbávat možné komplikace. Maximální dávky používané na začátku se postupně snižují, jak se stav zlepšuje, a přechází se na udržovací dávky.
U řady chronických onemocnění (bronchiální astma, revmatoidní artritida) se provádí dlouhodobá léčba nízkými dávkami, avšak dávky nižší než 5 mg jsou s největší pravděpodobností pouze substituční a poskytují klinický efekt pouze v případě atrofie nadledvin kůry vyvolané dlouhodobou terapií glukokortikoidy.
U mnoha akutních patologických stavů se GC používají k udržení a obnově vitálních funkcí. Jejich široké použití v různých urgentních situacích je způsobeno různorodými fyziologickými účinky glukokortikoidních hormonů, které mají ve srovnání s dlouhodobou terapií některé zvláštnosti.
Použití GC v urgentních situacích má většinou symptomatický charakter, méně často patogenetický, nicméně podporou vitálních funkcí GC výrazně zvyšuje přežití pacientů v kritických stavech a zabraňuje rozvoji komplikací jak samotných patologických stavů, tak terapeutických účinků. Zvláště důležité je zdůraznit, že léčba glukokortikoidy nenahrazuje, ale spíše doplňuje jiné léčebné metody (zastavení krvácení a doplňování objemu cirkulující krve, antibakteriální léčba, infuzní a bronchodilatační léčba astmatického stavu, detoxikace, reologická léčba atd. atd.) a měla by být prováděna komplexně.
Zajištění bezpečnosti urgentního použití GC je založeno na principech již diskutovaných výše, má však řadu významných rysů. Při určování indikací se posuzuje nejen samotný stav, např. šok, ale i jeho patogenetická varianta. Anafylaktický šok je tedy absolutní indikací k léčbě glukokortikoidy (po adrenalinu), u hemoragických a toxických šoků se glukokortikoidy používají pouze jako adjuvans na pozadí specifické terapie, zatímco v případě kardiogenního šoku je terapie glukokortikoidy kontraindikována (moderní účinné metody léčby kardiogenního šoku jsou bezpečnější) .
Relativní kontraindikace hrají v urgentní terapii ještě menší roli než v terapii plánované, protože zde jsou indikace vždy životně důležité. Minimalizace celkové dávky při léčbě mimořádných stavů je extrémně obtížná, protože v těchto případech je nebezpečné začínat s minimálními dávkami a zvyšovat je, pokud není dosaženo účinku. V urgentních stavech není možné volit dávkovací režim, zohledňovat cirkadiánní rytmy, ani lokálně používat GC (v případě např. bronchiálního astmatu se inhalace GC provádějí preventivně, nikoli úlevově). Korekční terapie hraje velmi omezenou roli a dieta hraje ještě menší roli. K nežádoucím interakcím GC s jinými léky dochází nejčastěji při dlouhodobém užívání a v akutních situacích mají malý vliv na výsledek terapie.
Správná volba léku se tak dostává do popředí při zajištění bezpečnosti urgentní terapie glukokortikoidy.
V současné době lze pro parenterální podání v urgentní terapii použít čtyři léky, s výjimkou hydrokortizonu, který se u urgentních stavů používá především k vytvoření depot glukokortikoidů: prednisolon, methylprednisolon (methylprednisolon, solu-medrol), dexamethason (dexazon, dexona) a betamethason (. celestone).
Jak známo, při výběru léku se posuzuje řada faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou účinnost, bezpečnost a cena. Jejich objektivní posouzení v případě urgentní terapie je velmi obtížné minimálně ze dvou důvodů:
- Účinnost a bezpečnost různých léků lze porovnávat pouze na základě jejich ekvivalentních dávek. Mezitím, pokud existují charakteristiky relativní aktivity pro různé vedlejší účinky jednotlivých GC, pak se ze všech terapeutických účinků porovnává pouze protizánětlivá aktivita, podle které se vypočítá ekvivalentní dávka.
- Ani pro protizánětlivý účinek nejsou u konkrétních léků jednoznačné údaje o poměru dávek pro perorální a parenterální použití, nemluvě o dalších terapeutických či vedlejších účincích.
S pochopením konvenčnosti tohoto přístupu je možné navrhnout výběr léku na základě srovnání minimálních efektivních dávek braných jako konvenční ekvivalentní jednotka (CEU). Ukazuje se, že fluorované GC (dexamethason a betamethason) vykazují maximální terapeutický účinek v 5krát nižších relativních dávkách než nehalogenované léky. Navíc, jak ukázaly výsledky použití celestonu (betamethasonu), je v praxi maximálního účinku u různých stavů vyžadujících intenzivní péči na jednotce intenzivní péče dosaženo ještě menšími dávkami.
Pokud jednotlivé dávky obvykle překračují doporučené dávky 1,5–2krát, což je pravděpodobně způsobeno psychologickým přístupem lékařů, kteří jsou zvyklí v naléhavých situacích používat alespoň 2–3 ampule prednisolonu, pak nástup plného klinického účinku dosažená titrací dávky byla zaznamenána v průměru na 50 % doporučené maximální úrovně dávky.
Vysoká klinická účinnost betamethasonu nejen snižuje riziko nežádoucích účinků díky relativně malé účinné dávce, ale také snižuje náklady na léčbu.
Z mnoha indikací pro terapii glukokortikoidy v naléhavých situacích jsou některé zvláště důležité pro celestone.
Betamethason se nejen jeví jako nejúčinnější u řady urgentních stavů, ale také nemá některé vedlejší účinky pozorované při použití jiných GC v urgentní terapii.
Mezi vyjmenovanými nepřítomnými vedlejšími účinky betamethasonu hraje zvláštní roli absence retence sodíku a vody, což umožňuje doporučit tento lék jako antiedémový prostředek u toxického plicního edému a vazogenního mozkového edému (nádor, mozkový absces, bakteriální meningitida ).
Vysoká účinnost v relativně malých dávkách a nižší výskyt nežádoucích účinků betamethasonu (celestone) z něj činí lék první volby v urgentních situacích poskytující vyšší bezpečnost při zachování účinnosti terapie glukokortikoidy.
Symposium „Moderní kortikosteroidy v intenzivní péči a anesteziologii“, Moskva, 26. listopadu 1997;
Symposium „Jak může lékař vybrat lék pro pacienta“ (v rámci vědeckého programu výstavy „Apteka’97“, Moskva, 11.-15. listopadu 1997)
„Windows“:
Zárukou účinnosti a bezpečnosti terapie glukokortikoidy je optimální poměr přínosu a rizika při užívání léků, přísné dodržování indikací a zvážení kontraindikací.
Hlavním předpokladem úspěchu terapie glukokortikoidy je dosažení maximálního účinku s minimální celkovou dávkou.