Nazofaryngitida u dětí: klinické příznaky a léčba

Akutní a chronická nazofaryngitida je jedním z nejčastějších důvodů vyhledání lékařské pomoci. Mezi hlavní etiologické faktory obou forem onemocnění patří respirační viry, i když významní mohou být i zástupci čeledi Herpesviridae, mykoplazmata, chlamydie a bakteriální patogeny. Článek uvádí údaje o moderních přístupech k diagnostice a léčbě nazofaryngitid.

Klíčová slova: chronická nazofaryngitida, akutní nazofaryngitida, viry, bakterie

úvod

Podle WHO jsou respirační onemocnění jednou z nejčastějších forem patologie, která představuje až 60 % struktury nemocnosti planetární populace [1]. Sliznice nosohltanu, která je v přímém kontaktu s různými předměty v prostředí, je jedním z nejzranitelnějších míst pro infekční i neinfekční poškození.

V závislosti na povaze průběhu existují dvě hlavní formy onemocnění: akutní a chronická. Klasifikace nazofaryngitidy podle závažnosti je možná v závislosti na úrovni teploty a závažnosti celkových nespecifických příznaků.

Akutní nazofaryngitida

Akutní nazofaryngitida (ANF; J00 dle MKN-10) u dětí je jednou z forem akutní respirační virové infekce (ARVI) [2]. Dosud bylo popsáno více než 200 virů, které způsobují akutní respirační virové infekce [3]. Nejčastějšími původci onemocnění jsou rinoviry, méně časté jsou korona-, adeno-, myxo- a paramyxoviry. Poměrně vzácně u dospělých (mnohem častěji u dětí) jsou původci akutních respiračních virových infekcí respirační syncyciální virus (RSV), Coxsackie a ECHO viry a zástupci čeledi Herpesviridae [4]. Obrázek ukazuje četnost izolace různých respiračních virů u akutních respiračních virových infekcí u dětí [6].

ONF (rýma) každoročně postihuje téměř každého obyvatele Ruska bez ohledu na věk [3]. Je to dáno jak vysokou nakažlivostí patogenů, tak rozmanitostí jejich druhového složení (viry parachřipky, chřipky, adeno-, rhino-, enteroviry atd.). Zvláštním problémem je neustálá tvorba nových kmenů a druhů způsobená genetickou labilitou mnoha patogenů [3]. Zástupci čeledi Herpesviridae mohou přispět k chronicitě procesu, protrahovanému a/nebo komplikovanému průběhu ONF [4]. Současná koinfekce několika patogeny vede k závažnějšímu průběhu ONF (viz obrázek).

Navzdory skutečnosti, že za prioritní patogeny nazofaryngitidy jsou považovány různé virové agens, bakteriální flóra může být primární příčinou onemocnění a také komplikovat průběh virové infekce. Nejčastějšími bakteriálními původci nazofaryngitidy jsou Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis [4].

U malých dětí je streptokoková ONF spojena s vysokou horečkou, intoxikací, těžkou rinoreou a cervikální lymfadenitidou [7]. Bakteriální komplikace při vstupu cizího tělesa do těla mohou způsobit i mikroorganismy Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus, jejichž aktivita je spojena s méně výraznými příznaky [7].

Virová infekce během ARVI může „vydláždit cestu“ pro následnou bakteriální infekci [8]. Patogenní mikroflóra u předškolních dětí s recidivujícími nazofaryngitidami ve významných titrech byla dle našich údajů izolována v 6,3 % případů (22/352) [5], přičemž předepisování antibakteriální terapie provázela pozitivní dynamika. Anatomické a morfologické rysy nosohltanu, dlouhodobé působení exogenních faktorů (suchý horký vzduch, prach atd.), zneužívání dekongestantů, alergická onemocnění, nedostatek vitaminu A, různá somatická onemocnění, poruchy mikrobiální homeostázy atd. [8] může přispět k chronicitě procesu, často s aktivací oportunní flóry.

Inkubační doba většiny akutních respiračních virových infekcí je 2–7 dní. K maximálnímu uvolnění viru dochází 3. den po infekci (toto období je také charakterizováno nejvýraznějšími příznaky) a prudce klesá do 5. dne onemocnění (vznik virově specifických IgM), i když u některých pacientů jeho uvolňování o nízké intenzitě může přetrvávat 2 týdny (až do dosažení titru virově specifického IgG dostatečného k eliminaci patogenu) [2].

Hlavním komplexem symptomů u akutních respiračních virových infekcí je katarální zánět dýchacích cest. V tomto případě není rozvoj symptomů ani tak důsledkem škodlivého působení patogenu na epiteliální buňky, ale spíše výsledkem jejich deskvamace a reakce imunitního systému, především faktorů přirozené imunity. Syntéza prozánětlivých cytokinů (interleukinů-1, -6, -8 atd.) je zodpovědná za rozvoj pyrogenní reakce u infekčních onemocnění, vyvolání systémové a lokální zánětlivé reakce a je prokázána přímá souvislost mezi hladina secernovaných cytokinů a závažnost symptomů [9]. Zvýšená nazální sekrece během ARVI je spojena se zvýšenou vaskulární permeabilitou a hypersekrecí hlenu a zakalení nosní sekrece a možný výskyt nažloutlého nebo nazelenalého odstínu je spojeno s migrací aktivovaných leukocytů do místa reakce. Tyto příznaky nemusí nutně naznačovat přidání bakteriální flóry a nutnost předepisování antibiotik [2]. I přes zapojení imunitních mechanismů do rozvoje klinických příznaků ARVI je třeba je považovat za patogenetický, nikoli však patogenní faktor, a je třeba vyvinout úsilí k zajištění normálního fungování imunitního systému během onemocnění.

Navzdory podobnosti klinických projevů akutních respiračních virových infekcí různé etiologie existují rysy klinického průběhu chřipky, infekce RSV atd. Nástup onemocnění je akutní nebo subakutní, s chřipkou – s prudkým náhlým zhoršením stav; horečka u chřipkové a adenovirové infekce je vysoká a dlouhotrvající, zatímco u infekce RSV může chybět úplně; příznaky intoxikace jsou nejvýraznější u chřipky, poněkud méně u adeno- a RSV-infekcí a mohou zcela chybět u nejběžnější infekce, rinoviru; naopak nosní příznaky jsou nejvýraznější v druhém případě, stejně jako v adenovirové etiologii onemocnění; u chřipky, parainfluenzy a infekce RSV převažuje suchý kašel (s broncho-obstrukční složkou nebo bez ní); Lymfadenitida je charakteristická pouze pro akutní respirační virové infekce adenovirové etiologie [10].

Komplikace ONF se vyvíjejí vzácně a zpravidla jsou spojeny s bakteriální flórou. Jsou pozorovány u 1–5 % dětí s ARVI a obvykle se vyskytují 1–2 den nemoci; později se může vyvinout superinfekce [2, 11]. Pokud jde o přítomnost bakteriální infekce, je třeba upozornit na přetrvávání febrilní teploty déle než 3 dny při nepřítomnosti chřipkové a adenovirové infekce, přetrvávání ucpaného nosu déle než 1–14 dní, výskyt bolesti v oblasti obličeje, bolestivé „cvakání“ v uchu u malých dětí a pocit ucpanosti u starších dětí; Zapomínat by se také nemělo na možnost vzniku zápalu plic vč. „ztlumit“ [11].

Hlavní příčinou chronické nazofaryngitidy (CNP) jsou stejně jako ONF respirační viry, ale lokální imunokompromis, který je základem chronicity procesu, přispívá k častější aktivaci oportunních infekcí a/nebo přidání bakteriální flóry.

Navzdory tomu, že zástupci čeledi Herpersviridae jsou považováni za vzácné patogeny nazofaryngitid, podle našich údajů [5] bylo u 121 z 352 dětí předškolního věku s recidivujícími příznaky nazofaryngitidy diagnostikována monoinfekce cytomegalovirem (64/121; 52,9 %), virus Epstein–Barrové (38/121; 31,4 %), virus herpes simplex (10/121; 12,0 %) a herpes virus typu 6 (5/121; 4,1 %) s přítomností IgG k těmto patogenům, v 14 z 352 dětí bylo identifikováno s markery ≥2 herpetických infekcí.

Chronická nazofaryngitida (CNP)

Klinický obraz chronické faryngeální insuficience je obvykle charakterizován katarálními příznaky v nosohltanu, doprovázenými ucpaným nosem, rinoreou, prodlouženým suchým neproduktivním kašlem, diskomfortem nebo bolestí v krku, při absenci nebo minimálních systémových příznaků.

diagnostika

Diagnostika ARVI je založena na klinických a epidemiologických datech, výsledcích instrumentálního a laboratorního vyšetření [2, 12, 13]. Účelem laboratorního testování akutních respiračních virových infekcí bylo vyhledat bakteriální ložiska u dětí, která nebyla určena klinickými metodami, včetně: v případě zhoršení průběhu komorbidní patologie, pokud existuje.

Klinický krevní test u dospělých je povinnou výzkumnou metodou pro ARVI (pro děti je typická normocytóza a zvýšená ESR, doporučuje se pouze v případě výrazných celkových příznaků s horečkou [2, 12, 13]).

Klinická analýza moči (v případě nekomplikované ARVI by v ní neměly být žádné změny) zůstává povinnou výzkumnou metodou u dospělých u dětí, doporučuje se ji provádět za přítomnosti horečky bez katarálních jevů [2, 12, 13; ].

Stanovení hladiny C-reaktivního proteinu se doporučuje k vyloučení těžké bakteriální infekce u dětí s febrilní horečkou (zvýšení teploty nad 38 °C), zejména při absenci viditelného zdroje infekce (pravděpodobnost – 85 % u C-reaktivního proteinu hladina >30–40 mg/l ) [2].

Rutinní virologické a bakteriologické vyšetření se v současnosti nedoporučuje, s výjimkou rychlého testu na chřipku u pacientů s vysokou horečkou a rychlého testu na streptokoka při podezření na akutní streptokokovou angínu. Mikrobiologické vyšetření je indikováno při neúčinnosti empiricky předepsané antibakteriální terapie první nebo dokonce druhé linie. Při zapojení dutin do patologického procesu je ideálním materiálem pro výzkum aspirát nebo výplachy z dutiny dutin; Stěr ze středního nosního průchodu nebo nosohltanu v takových případech neposkytne vždy spolehlivou informaci [14, 15].

Instrumentální studie (rentgen hrudníku při podezření na pneumonii, rentgen paranazálních dutin při podezření na sinusitidu; EKG, pokud jsou přítomny srdeční příznaky) se v případě nekomplikované ARVI neprovádějí. Dětem s příznaky ARFS se nedoporučuje radiografovat sinus během prvních 12 dnů nemoci.

Ve všech případech akutní respirační virové infekce se dětem doporučuje konzultace s otolaryngologem a otoskopie. V případě těžkého/středně těžkého průběhu onemocnění nebo odmítnutí hospitalizace se doporučuje konzultace s infekčním specialistou. Naopak u CRF je kromě klinických, anamnestických a objektivních vyšetřovacích údajů indikována kultivace z nosohltanového nátěru ke stanovení etiologicky významné mikroflóry (bakteriální, mykotické) nebo ke stanovení DNA zástupců čeledi Herpesviridae v nátěr (herpes simplex virus, herpes virus typu 6, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové) [3].

Hodnocení imunitního stavu u pacientů s nazofaryngitidou se obvykle nevyžaduje, ale doporučuje se konzultace s alergologem-imunologem, protože minimálně u poloviny dětí s chronickou faryngitidou je diagnostikována alergická rýma [5].

Je důležité zdůraznit, že nazofaryngitida je jednou z častých příčin polyfarmacie, nadměrné preskripce diagnostických a terapeutických postupů a užívání léků s neprokázanou či neprokázanou účinností dle indikací [2, 16, 17].

Léčba

Základem léčby ONF je symptomatická a eliminační terapie za účelem zředění sekretu, odstranění hlenu a obnovení průchodnosti nosních cest vč. pomocí dekongestantů (do 12 let pouze topické).

Možnosti antivirové terapie ARVI jsou v současnosti bohužel omezené. Specifická etiotropní léčba (zanamivir, oseltamivir) je dostupná a absolutně opodstatněná pouze u chřipky a měla by být předepsána co nejdříve; Inhibitory neuraminidázy nemají žádný účinek na jiné viry.

V ostatních případech, nejpozději do 1. nebo 2. dne nemoci, lze uvažovat o vhodnosti předepisování léků ze skupiny interferonů-α (nosní formy, rektální čípky) nebo interferonogenů, i když neexistují spolehlivé důkazy o jejich účinnosti [2 , 11].

Antibakteriální léky se obecně při léčbě rinofaryngitidy nepoužívají. Pokud má onemocnění virovou etiologii, antibiotika mohou být indikována pouze v případě imunodeficience s rizikem rozvoje bakteriálního procesu a také u chronické plicní patologie. Je-li prokázána role bakteriální flóry, lze použít i lokální formy antibakteriálních léků, D3, bylinné přípravky, homeopatika apod., které patří do kategorie léků s neprokázanou účinností.

Literatura

1. WHO Fact Sheet č. 310 (červenec 2015) WHO Global Health Observatory Data Bank. URL: http://www.who.int/database/en/.

2. Akutní respirační virová infekce (ARVI) u dětí, 2018 (Klinické pokyny) едиаторов%20россии&lr= 20&clid=20

3. Svistushkin V.M., Mustafaev D.M. Akutní respirační virové infekce: principy racionální terapie. RMZh. 2014;26:1897–1902.

4. Gostry AV, Simonova AV, Mikhailova NA Chronická faryngitida: etiologie, patogeneze, léčba. Mew přístupy k odhadu etiopatogeneze. Ruské archivy vnitřního lékařství. 2019;9(1):32–43.

5. Belan E.B., Sadchikova T.L., Panina A.A., et al. Pharmateka. 2015;14(307):63–6.

6. Kurskaya O., Ryabichenko T., Leonova N., et al. Virová etiologie akutních respiračních infekcí u hospitalizovaných dětí v Novosibirsku, Rusko (2013–2017). PLoS ONE. 2018;13(9):e0200117. Doi: 10.1371/journal.pone.0200117.

7. Mc Gann KA, Long SS Respiratory Tract Symptom Complexes In book: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2018. R. 164–72.

8. Snimshchikova I.A., Agafonov B.V., Gostry A.V. Klinický a diagnostický význam metody hmotnostní spektrometrie mikrobiálních markerů u recidivujících chronických faryngitid. Ošetřující lékař. 2018;7:58–62.

9. Lund VJ, Grouin JM, Ecceis R., Bouter. C, Chabolle F. Účinnost fusafunginu u acete rhinofaringitidy: souhrnná analýza. Rinologie. 2004;43:207–12.

10. Zajcev A.A. Farmakoterapie akutních respiračních virových infekcí. Terapeutický archiv. 2013;3:102–6.

11. Baranov A.A., Lobzin Yu.V. Federální klinické pokyny pro poskytování lékařské péče dětem s akutní respirační virovou infekcí (akutní nazofaryngitida). M., 2015.

12. Cocularda SAY, Ozlem NAS, Figen G. Přístup k nachlazení u dětí. J Pediatr Res. 2015;2(1):1–6.

13. Chřipka a akutní respirační infekce: moderní racionální etiotropní terapie. Algoritmy pro poskytování lékařské péče pacientům. Metodická doporučení

14. Thomas M., Yawn BP, Price D. a kol. Pokyny pro primární péči EPOS: Evropský poziční dokument k diagnostice a léčbě rinosinusitidy a nosních polypů v primární péči 2007 – shrnutí. Prim Care Respir J. 2008;17(2):79–89. Doi: 10.3132/pcrj.2008.00029.

15. Chow AW, Benninger MS, Brook I. a kol. Pokyny pro klinickou praxi IDSA pro akutní bakteriální rinosinusitidu u dětí a dospělých. Clin Infect Dis. 2012;54(8):72–112. Doi: 10.1093/cid/cir1043.

16. Pessey JJ, Mégas F., Arnould B., Baron-Papillon F. Prevence recidivující rinofaryngitidy u ohrožených dětí ve Francii Model nákladové efektivity pro nespecifický imunostimulační bakteriální extrakt (OM-85 BV) Farmakoekonomika. 2003;21(14):1053–68. Doi: 10.2165/00019053-200321140-00005.

17. Trichard M., Chaufferin G., Nicoloyannis N. Farmakoekonomické srovnání homeopatických a antibiotických léčebných strategií u recidivující akutní rinofaryngitidy u dětí. Homeopatie.2005;94(1):3–9. Doi:10.1016/j.homp.2004.11.021.

O autorech / Pro korespondenci

Kontakt na autora: E.B. MUDr. Belan, profesor, alergolog-imunolog nejvyšší kategorie, přednosta odd. Ústav imunologie a alergologie, Volgogradská státní lékařská univerzita, Volgograd, Rusko; e-mail: [email protected]
Adresa: 400131, Rusko, Volgograd, Náměstí padlých bojovníků, 1

Související články

• Léčba respiračních infekcí u dětí: možnosti snižování lékové zátěže
• Akutní respirační infekce u dětí: možnosti prevence, diagnostiky a etiotropní terapie
• Antivirová terapie akutních respiračních infekcí: role rekombinantního interferonu typu I
• Bakteriofágy a jejich klinický význam
• Moderní možnosti diagnostiky, léčby a prevence respiračních infekcí u dětí