Mozková ischemie

Úvod Vasospasmus a opožděná cerebrální ischemie (DCI) vznikající po ruptuře aneuryzmat mozkových tepen a jejich chirurgická léčba jsou závažnými komplikacemi, které zhoršují klinický výsledek onemocnění. Schopnost predikovat riziko rozvoje těchto komplikací je naléhavým problémem, který nám umožňuje snížit neurologický deficit a zlepšit kvalitu života pacientů po ruptuře aneuryzmatu. Cílem je vyvinout prognostický model rozvoje aneuryzmat mozkových tepen u pacientů s rupturou aneuryzmat mozkových tepen na základě studia komplexu klinických projevů a řady laboratorních parametrů [1]. materiály a metody. Celkem bylo vyšetřeno 91 pacientů s rupturou arteriálního aneuryzmatu a rozvojem subarachnoidálního krvácení v akutním období, přičemž byla identifikována hlavní skupina – s rozvojem subarachnoidálního krvácení (n=67) a srovnávací skupina – bez subarachnoidálního krvácení (n=24). ) v předoperačním a pooperačním období. Byly provedeny klinické, neurologické a neurozobrazovací studie. V předoperačním a pooperačním období byly studovány parametry krevní transportní funkce kyslíku, agregace krevních destiček, koagulogram, koncentrace nitrátů/dusitanů (NOx) a angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) v žilní krvi. Výsledky. Na základě logistické regresní rovnice bylo zjištěno, že k prediktorům ovlivňujícím pravděpodobnost rozvoje CCI po ruptuře a odstřižení aneuryzmatu patří skóre Glasgow Coma Scale (p=0,001), hodnota p50 – parciální tlak kyslíku v krvi při který hemo[1] globin je nasycen kyslíkem z 50 % (p=0,001), koncentrace ACE (p=0,013), index NOx/ACE (p=0,001) a stupeň agregace krevních destiček podle Traptestu (p=0,005) . Prahová hodnota výsledku logistické regresní rovnice byla 0,58 s diagnostickou senzitivitou 85,4 % a specificitou 69,3 %, plocha pod ROC křivkou AUC byla 0,88±0,015 (p<0,001), což svědčí o vysoké kvalitě zkonstruovaný model. Závěr. Vyvinutý prognostický model pravděpodobnosti rozvoje aneuryzmat mozkových tepen u pacientů s rupturou aneuryzmat mozkových tepen s diagnostickou účinností 88 % umožňuje včasnou identifikaci pacientů, u kterých je vhodné před chirurgickou léčbou zahájit neuroprotektivní terapii.

Klíčová slova

O autorech

Státní instituce „Republikové vědecké a praktické centrum neurologie a neurochirurgie“
bělorusko

Nechipurenko Natalia Ivanovna – Dr. med. věd, profesor, ved. Laboratoř klinické patofyziologie nervového systému

220114, Minsk, st. F. Skoriny, 24

Výzkumný ústav experimentální a klinické medicíny vzdělávací instituce „Běloruská státní lékařská univerzita“
bělorusko

Stepanova Julia Igorevna – PhD med. věd, docent, vedoucí vědecký pracovník výzkumné laboratoře Výzkumného ústavu experimentálního
a klinické medicíny

220013, Minsk, st. P. Brovki, 3, bldg. 3

Státní instituce „Republikové vědecké a praktické centrum neurologie a neurochirurgie“
bělorusko

Paškovská Irina Dmitrievna – PhD biol. věd, docent, vedoucí vědecký pracovník laboratoře klinické patofyziologie nervového systému

220114, Minsk, st. F. Skoriny, 24

Státní instituce „Republikové vědecké a praktické centrum neurologie a neurochirurgie“
bělorusko

Sidorovič Ryszard Romualdovič – Dr. med. věd, profesor, ředitel

220114, Minsk, st. F. Skoriny, 24

Reference

1. Lovelock CE, Rinkel GJ, Rothwell PM. Časové trendy ve výsledku subarachnoidálního krvácení: populační studie a systematický přehled. Neurologie. 2010;74(19):1494-1501. Doi: 10.1212/WNL.0b013e3181dd42b3.

2. Solodov A.A., Petrikov S.S., Klychniková E.V. a další Vliv normobarické hyperoxie na okysličení a metabolismus mozku, stav oxidačního stresu u pacientů se subarachnoidálním krvácením v důsledku ruptury aneuryzmatu mozkových cév // Anesteziologie. a resuscitaci. – 2013. – č. 4. – S. 66-71.

3. Schwyzer L, Soleman E, Ensner R, Mironov A, Landolt H, Fandino J. Kvalita života a výsledek po léčbě prasklých mozkových aneuryzmat: výsledky jediného centra ve Švýcarsku. Neurochir. 2015;120:197-201. Doi: 10.1007/978-3-319-04981-6_34.

4. Dankbaar JW, Rijsdijk M, van der Schaaf IC, Velthuis BK, Wermer MJ, Rinkel GJ. Vztah mezi vazospasmem, cerebrální perfuzí a opožděnou mozkovou ischemií po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení. Neuroradiologie. 2009; 51(12):813-819. Doi: 10.1007/s00234-009-0575-y.

5. Krylov V.V., Kalinkin A.A., Petrikov S.S. Patogeneze vaskulárního spasmu a mozkové ischemie u netraumatického subarachnoidálního krvácení v důsledku ruptury mozkových aneuryzmat // Neurol. časopis – 2014. – č. 5. – S. 4–11.

6. Baranich A.I., Savin I.A., Tabasaransky T.F. a další Poruchy systému hemostázy u pacientů s aneuryzmatickým subarachnoidálním krvácením // Vopr. neurochirurg jim. N.N. Burdenko. – 2018. – V. 82, č. 4. – S. 109- –116.

7. Sidorovič R.R., Nechipurenko N.I., Trushel N.A. a další Klinické a biochemické poruchy a morfologické změny v cévách mozku u prasklých arteriálních aneuryzmat // Neurol. a neurochirurgie. východní Evropa. – 2017. – Vol. 7, č. 2. – S. 196–207.

8. Brilstra EH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Opakované krvácení, sekundární ischemie a načasování operace u pacientů se subarachnoidálním krvácením. Neurologie. 2000;55(11):1656- 1660. Doi: 10.1212/wnl.55.11.1656.

9. Levin O.S., Bogolepová A.N., Lobzin V.Yu. Obecné mechanismy patogeneze neurodegenerativních a cerebrovaskulárních onemocnění a možnosti jejich korekce // Zhurn. neurol. a psychiatrie pojmenovaná po S.S. Korsáková. – 2022. – V. 122, č. 5. – S. 11–16.

10. Kim JB, Sig CJ, Yu YM. HMGB1, nový mediátor podobný cytokinům spojující akutní neuronální smrt a opožděný neurozánět v postischemickém mozku. J Neurosci. 2006; 26(24):6413–6421. Doi: 10.1523/JNEUROSCI.3815-05.2006.

11. Andersson U, Tracey KJ. HMGB1 je terapeutický cíl pro sterilní záněty a infekce. Výroční přehled imunologie. 2011; 29 (1): 139–162. Doi: 10.1146/annurevimmunol-030409-101323.

12. Lee JH, Yoon EJ, Seo J, Kavoussi A, Chung YE, Chung SP, Park I, Kim CH, You JS. Hypotermie inhibuje šíření akutního ischemického poškození inhibicí HMGB1. Mol Brain. 2016;9(1):81. Doi: 10.1186/s13041-016-0260-0.

13. Nechipurenko N.I., Sidorovič R.R., Pashkovskaya I.D. a další Korekce metabolických poruch u pacientů s aneuryzmatickým intrakraniálním krvácením // Zprávy Národní akademie věd Běloruska. Šedé lékařské vědy. – 2020. – Vol. 17, č. 4. – S. 470–479.

14. Sidorovič R.R., Nechipurenko N.I., Akhremchuk A.I. a další Hodnocení kvality výstřihu prasklých aneuryzmat mozkových cév a účinnosti síranu hořečnatého u pacientů s intrakraniálními krváceními // Med. novinky. – 2021. – č. 1. – S. 45–49.

15. Rysy biochemických poruch při vaskulárním spasmu po aneuryzmatických intrakraniálních krváceních / Pashkovskaya I.D., Nechipurenko N.I., Akhremchuk A.I., Prokopenko T.A. // Zlato. novinky. – 2020. – č. 1. – S. 26.–29.

16. Gulati A. Vaskulární endotel a hypervolemický šok. Curr Vasc Pharmacol. 2016;14(2):187-195.

17. Rothoerl RD, Schebesch KM, Kubitza M, Woertgen C, Brawanski A, Pina AL. Exprese ICAM-1 a VCAM-1 po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení a jejich možná role v patofyziologii následných ischemických deficitů. Cerebrovasc Dis. 2006;22(2-3):143-149. Doi: 10.1159/000093243.

18. Lad SP, Hegen H, Gupta G, Deisenhammer F, Steinberg GK. Objev proteomického biomarkeru v mozkomíšním moku pro cerebrální vazospasmus po subarachnoidálním krvácení. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(1):30-41. Doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2010.04.004.

19. Frijns CJM, Fijnheer R, Algra A, van Mourik JA, van Gijn J, Rinkel GJE. Časné cirkulující hladiny markerů aktivace endoteliálních buněk u aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení: souvislosti s cerebrálními ischemickými příhodami a výsledkem. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(1):77-83. Doi: 10.1136/jnnp.2005.064956.

20. Stepanova Yu.I., Alekhnovič L.I., Kamyshnikov V.S. Acidobazická rovnováha těla: laboratorní a klinické aspekty: metoda výuky. příspěvek. – Minsk: BelMAPO, 2008. – 46 s.

21. Dziak JJ, Coffman DL, Lanza ST, Li R, Jermiin LS. Citlivost a specifičnost informačních kritérií. Stručná bioinformace. 2020; 21(2):553-565. Doi: 10.1093/bib/bbz016.

Chronická cerebrální ischemie – je pomalu progredující mozková léze způsobená chronickou cerebrální oběhovou nedostatečností. Projevuje se jako komplex kognitivních, emočních a motorických poruch. V domácí literatuře se termín „cerebrovaskulární insuficience“ používá k označení chronické mozkové ischemie. Tento termín odráží patogenezi onemocnění a je zahrnut do domácí klasifikace cerebrovaskulárních onemocnění. V konečné fázi se nemoc vyvine do vaskulární demence.

V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) termín „cerebrovaskulární insuficience“ odpovídá syndromu chronické cerebrální ischemie. Tento termín je patofyziologický, v „Neurologickém doplňku k MKN-10“ chybí a v mezinárodní klinické literatuře se prakticky nepoužívá.

Incidence onemocnění je minimálně 700 lidí na 100 000 obyvatel. S prodlužující se střední délkou života a stárnoucí populací, stejně jako s vylepšenými diagnostickými metodami (MRI), počet těchto pacientů stále roste. Onemocnění je častější u starších lidí – po 60 letech.

Hlavní příčiny onemocnění jsou:

1. Arteriální hypertenze (vysoký krevní tlak).
2. Ateroskleróza (vznik plaků a možné ucpání) krevních cév mozku.
3. Venózní dysfunkce mozku: porucha žilního tonu (u traumatických poranění mozku, hypertenze, endokrinních onemocnění, intoxikace alkoholem a drogami), mechanické poruchy odtoku krve (stagnující žilní dysfunkce).
4. Diabetes mellitus.
5. Poruchy srdečního rytmu, chronické srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, získané srdeční vady.
6. Arteriální hypotenze (nízký krevní tlak).
7. Mozková amyloidóza (ukládání amyloidního proteinu ve stěnách mozkových cév).
8. Vaskulitida (zánět cévní stěny).
9. Hereditární angiopatie: telangiektázie (tvorba výběžků a aneuryzmat v nedostatečně pevných cévách), von Willebrandova choroba (epizodické spontánní krvácení).
10. Dědičná dysplazie pojivové tkáně, která vede ke změnám v tepnách mozku a srdce.
11. Poruchy systému srážení krve.
12. Hyperhomocysteinémie (vysoká hladina homocysteinu, která zvyšuje riziko rozvoje onemocnění periferních tepen).

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky chronické cerebrální ischemie

Chronická mozková ischemie je charakterizována postupným rozvojem symptomů, trvale progresivním průběhem, dlouhým latentním obdobím v počátečních stadiích onemocnění a také kombinací kognitivních (mentálních), afektivních (emocionálních) a motorických poruch.

Mezi kognitivní poruchy patří zhoršení pozornosti, paměti, vnímání, snížená rychlost řeči a výkonnosti. Určují závažnost a prognózu onemocnění. Závažnost kognitivní poruchy závisí na rozsahu poškození mozkové tkáně.

V závislosti na závažnosti kognitivní poruchy se rozlišují tři stadia onemocnění:

Stupeň 1 — mírná kognitivní porucha, částečná pracovní schopnost a nezávislost v běžném životě;

Stádium 1 je charakterizováno aktivními stížnostmi na snížený výkon, ztrátu paměti, únavu, úzkost, deprese, neklid a pomalost při chůzi a závratě.

Stupeň 2 — střední kognitivní porucha, ztráta pracovní schopnosti a částečná závislost v každodenním životě;

Ve fázi 2 dochází k poklesu kritiky vlastního stavu a nárůstu kognitivních poruch. Příbuzní pacienta zaznamenávají změny na jeho zdravotním stavu, ale pacient sám tvrdí, že je u něj vše v pořádku. Poruchy paměti postupují, problémy s plánováním a řešením problémů se stávají závažnějšími, pro člověka je obtížné používat složité domácí spotřebiče, zvyšuje se sociální izolace, zhoršuje se řeč a zhoršují se motorické poruchy. Pokud je na prvním stupni zachována pracovní schopnost a samostatnost v běžném životě, pak je na druhém stupni již pacient neschopen a částečně závislý v běžném životě.

Stupeň 3 – těžká kognitivní porucha (demence), úplná závislost v běžném životě. Pacient v tomto případě nedokáže rozeznávat obličeje ani předměty, používá jednoduché domácí spotřebiče (zubní kartáček), má problémy s oblékáním a v běžném životě je zcela odkázán na cizí pomoc.

Dochází k poruchám hybnosti: pacient pociťuje potíže se zahájením pohybu, otáčení, šouravou chůzi, mrznutí při chůzi, časté pády, potíže se stáním nebo sezením bez opory, převracením se na lůžku.

Často jsou pozorovány afektivní (emoční) poruchy: deprese, úzkost, neklid, poruchy spánku, poruchy chování, apatie, halucinace, euforie, agitovanost, agresivita.

Komplikace chronické mozkové ischemie

Mezi komplikace chronické cerebrální ischemie patří:

• Akutní cerebrovaskulární příhoda (ischemická nebo hemoragická mrtvice). Rizikové faktory: těžká aterosklerotická stenóza hlavních tepen hlavy a krku, nekontrolovaná arteriální hypertenze, diabetes mellitus v kombinaci s cerebrální mikroangiopatií.
• Demence. Pozdní odeslání k lékaři a nedostatek adekvátní léčby doprovodných onemocnění vede k nevyhnutelnému rozvoji vaskulární demence, kterou lze považovat za komplikaci a nepříznivý výsledek chronické mozkové ischemie.

Diagnóza chronické mozkové ischemie

Diagnóza chronické cerebrální ischemie je často diagnózou vyloučení (tj. diagnózou stanovenou po vyloučení všech ostatních příčin). Diagnostika je obtížná zejména v raných stádiích, kdy jsou příznaky onemocnění značně nespecifické a mohou být maskovány depresí a neurotickými poruchami. Diagnostika je proto vždy komplexní a zahrnuje podrobnou anamnézu, různé laboratorní a klinické diagnostické metody, konzultace s lékaři jiných odborností a neuropsychologickou diagnostiku.

Podrobná anamnéza zahrnuje rozhovor s příbuznými nebo nejbližším okolím pacienta za účelem zjištění rizikových faktorů, přítomnosti doprovodných onemocnění a charakteru progrese onemocnění.

Vyšetření neurologického stavu: při vyšetření pacienta neurolog kontroluje sílu ve svalech, citlivost v různých oblastech kůže, reflexy (neurologickým kladívkem), přesnost pohybů, stabilitu ve stoji a chůzi. Na základě vyšetření lékař určí oblasti poškození mozku (lokální diagnostika).

Moderní neurozobrazovací diagnostické metody – MRI mozku, MR angiografie (tepny a žíly mozku), v případě potřeby RTG kontrastní mozková angiografie nám umožňují vyloučit jiná onemocnění (nádor) a potvrdit vaskulární charakter poruch. MRI mozku odhaluje změny charakteristické pro chronickou cerebrální ischemii:

• leukoaraióza – změna bílé hmoty kolem mozkových komor (na obrázku 1 bílá záře kolem komor);
• leukoencefalopatie – poškození bílé hmoty mozku (na obrázku 1 a 3 světlé oblasti v podkorové hmotě);
• malé infarkty, ischemické mozkové příhody (obrázek 3);
• mnohočetné mikrohemoragie (obrázek 2 – tmavé oblasti);
• atrofie mozkové kůry.

Existuje vztah mezi typem a závažností morfologických změn v mozkové tkáni a stádiem onemocnění.

Neuropsychologické vyšetření nám umožňuje identifikovat stupeň závažnosti a povahu kognitivních a emočních poruch a určit zachované funkce, o které se lze opřít při následné neurokorektivní práci. Vyšetření provádí neuropsycholog pomocí speciálních úkolů: testy pozornosti, paměti, řeči, myšlení a motorické koordinace.

Ultrazvuk cév krku a mozku umožňuje identifikovat známky hypertenzní angiopatie: ztluštění cévní stěny, deformace, ohyby, tortuozita, snížená rychlost průtoku krve, stejně jako známky aterosklerózy jsou odhaleny: počet aterosklerotických plátů, procento cévní stenózy, stupeň nebezpečnosti plátu (může se plát nebo jeho fragment odlomit a ucpat cévu).

EKG, Holterovo monitorování a 24hodinové monitorování krevního tlaku jsou nezbytné pro stanovení závažnosti kardiovaskulárního onemocnění jako hlavního příčinného faktoru chronické mozkové ischemie.

Pro včasné odhalení a léčbu doprovodných onemocnění jsou nutné konzultace s lékaři jiných odborností (terapeut, endokrinolog, gastroenterolog, nefrolog, odborník na výživu).

K identifikaci a nápravě metabolických poruch je nezbytný obecný krevní test, studie metabolismu lipidů a sacharidů, ukazatele funkce ledvin (kreatinin, močovina) a jaterní funkce (bilirubin, transaminázy).

Léčba chronické cerebrální ischemie

Léčba onemocnění by měla být komplexní a zahrnovat opatření k prevenci dalšího poškození mozku, zlepšení, stabilizaci kognitivní poruchy a nápravu symptomů a nápravu základních onemocnění (hypertenze, diabetes).

1. Korekce arteriální hypertenze, antihypertenzní terapie. Je důležité zabránit nadměrnému snižování krevního tlaku.
2. Korekce zvýšené hladiny cholesterolu a lipoproteinů v krvi. Statiny (léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi) zpomalují rozvoj aterosklerózy velkých tepen, snižují viskozitu krve, příznivě působí na endotel (vnitřní výstelku cév), zabraňují zánětům cévní stěny a usazování amyloidu.
3. Léčba diabetes mellitus zahrnuje konstantní příjem hypoglykemických léků.
4. Dlouhodobé užívání protidestičkových látek – léků zlepšujících tekutost krve (aspirin, dabigatran, rivaroxaban) u pacientů s těžkou aterosklerózou tepen hlavy a cévních ložisek na MRI.
5. Pokud jsou hladiny homocysteinu vysoké, předepisuje se kyselina listová a vitamíny B6 a B12.
6. Cerebrolysin je účinný při léčbě vaskulární demence u pacientů s mírnou až středně těžkou kognitivní poruchou.
7. Inhibitory cholinesterázy (donepezil, galantamin) u vaskulární a smíšené demence mohou do určité míry zlepšit kognitivní funkce.
8. Nootropika jsou v praxi široce používána, nejúčinnější ve stádiu 1 a 2 onemocnění (nootropil, piracetam, pyritinol, pantogam)

Tělesné cvičení má pozitivní vliv na kognitivní funkce u pacientů s mírnou kognitivní poruchou a demencí.

Velký význam mají opatření zaměřená na udržení a zlepšení kvality života pacienta. Pacienti potřebují udržovat a obnovovat každodenní aktivity každodenního života, aby zajistili plnohodnotný život pacienta.

Předpověď. Prevence

Chronická cerebrální ischemie je progresivní onemocnění, etiologicky a klinicky polymorfní. Prognóza onemocnění závisí na včasné léčbě pacienta neurologem a na stadiu onemocnění. V tomto případě lékař bere v úvahu přítomnost doprovodných onemocnění, stupeň kompenzace zhoršeného prokrvení mozku, účinnost léčby a fázi, ve které pacient konzultoval lékaře. V 1. stadiu je prognóza celkem příznivá, je možné onemocnění na nějakou dobu zpomalit a zabránit vzniku demence. Ve 2. stadiu (střední kognitivní porucha) je stabilizace a zlepšení stavu ve 3. stadiu (stádium demence) téměř nemožné, proto pacienti dostávají převážně symptomatickou léčbu.

Prevence chronické mozkové ischemie spočívá ve včasné identifikaci rizikových faktorů cerebrovaskulární patologie, včasné a adekvátní léčbě doprovodné patologie (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění), dodržování diety, systematické přiměřené fyzické aktivitě, vzdání se špatných návyků, osvojení si strategie zvládání stresu.

Rozlišuje se primární a sekundární prevence. Primární prevence se provádí u pacientů, kteří mají různé vaskulární rizikové faktory (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hypercholesterolémie) ještě před rozvojem příznaků onemocnění. Opatření pro primární prevenci chronické mozkové ischemie se shodují s opatřeními zaměřenými na prevenci cévní mozkové příhody:

• kontrola krevního tlaku; někdy není zvýšení krevního tlaku subjektivně pociťováno (t.j. krevní tlak může být zvýšený, ale člověka nic netrápí);
• kontrola srdečního rytmu (poruchy srdečního rytmu jsou častou příčinou chronické mozkové ischemie a mrtvice);
• kontrola hladiny cukru a cholesterolu v krvi;
• kontrola váhy;
• racionální výživa – středomořská strava je zdravá: olivový olej, hodně zeleniny, ovoce, luštěniny, obiloviny, ořechy, mírné množství ryb, mořské plody, mléčné výrobky, drůbež, vejce, málo červeného masa a sladkosti;
• odmítnutí špatných návyků;
• pravidelná fyzická aktivita;
• zvládání stresu: důležité je naučit se správně reagovat na stres, aby stres nepoškodil vaše zdraví.

Sekundární prevence má za cíl zabránit dalšímu poškození mozku u pacientů s příznaky chronické mozkové ischemie. Spočívá v adekvátní léčbě nemocí, které vedly k cerebrovaskulárním poruchám.

Literatura

1. Levin O.S. Diagnostika a léčba demence v klinické praxi. – M.: Medpress-inform, 2009. – 250 s.
2. Levin O.S. Dyscirkulační encefalopatie: moderní koncepce vývojových mechanismů a léčby. Consilium medicum, 2006, 8 (8): 72-79.
3. Levin O.S., Chimagomedova A.Sh., Polyakova T.A., Arablinsky A.V. 60 let konceptu discirkulační encefalopatie – je možné nalít nové víno do starých měchů? Journal of Neurology and Psychiatry, 6. 2018; Problém 2 od 13-26.
4. Schmidt E.V. Klasifikace cévních lézí mozku a míchy. Journ. Neuropatologie a psychiatrie pojmenovaná po S.S. Korsáková, 1985, 9: 1281-1288.
5. Yakhno N.N., Levin O.S., Damulin I.V. Porovnání klinických a MRI dat u cerebrovaskulární insuficience. Kognitivní porucha. Neurologický časopis. 2001;1(3):10-18.
6. Schmidt E.V., Lunev D.K., Vereshchagin N.V. Cerebrovaskulární onemocnění. M., lékařství; 1985, 344 s.
7. Kyselina alfa-lipoová pro demenci. Cochrane Systematic Review – Intervention Verze zveřejněná: 26. ledna 2004
8. Benarroch E. Dysfunkce neurovaskulárních jednotek: vaskulární složka Alzheimerovy choroby? // 2007. května 15; 68(20):1730-2
9. Cerebrolysin pro vaskulární demenci. Cochrane Systematic Review – Intervenční verze zveřejněna: 31. ledna 2013
10. Girouard H., Iadecola C. Neurovaskulární spojení v normálním mozku a při hypertenzi. Mrtvice a Alzheimerova choroba // J. Appl. Physiol. 2006. V. 100. S. 328–335
11. Ginkgo biloba pro kognitivní poruchy a demenci Cochrane Systematic Review – Intervention Verze zveřejněna: 21. ledna 2009
12. Zdravý životní styl kompenzuje genetické riziko demence. Pauline Anderson 15. července 2019. Publikováno na Medscape.com
13. Dieta středomořského stylu pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Cochrane Systematic Review — Intervenční verze zveřejněna: 13. března 2019
14. Memantin pro demenci. Cochrane Systematic Review — Intervenční verze zveřejněna: 20. března 2019
15. Účinnost nicergolinu u demence a dalších forem kognitivních poruch souvisejících s věkem. Cochrane Systematic Review – Intervenční verze zveřejněna: 23. října 2001
16. Určena optimální cvičební dávka pro lepší kognici, Damian McNamara 01. června 2018 Publikováno na Medscape.com
17. Bernick C, Kuller L, Dulberg CSilentní MRI infarkty a riziko budoucí mrtvice: studie kardiovaskulárního zdraví. Neurologie. 2001;57:1222-1229