Metody léčby hemiparézy v závislosti na jejích příčinách

1 Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Krasnojarská státní lékařská univerzita pojmenovaná po profesoru V.F. Voino-Yasenetsky z Ministerstva zdravotnictví Ruské federace

Poruchy hybnosti po cévní mozkové příhodě jsou významným problémem v neurologii a neurorehabilitaci. Článek představuje klinický případ testování metody omezení motorické aktivity končetin na zdravé polovině těla a aktivace posturálně-tonických reflexů fixací zdravých končetin v póze Wernicke-Mann Metody výzkumu: klinické neurologické vyšetření, hodnocení motorických funkcí postižené končetiny (Fugl-Meyerův motorický test), hodnocení postižení horní končetiny (DASH dotazník), hodnocení úzkosti a deprese (Hospital HADS scale), hodnocení funkce chůze (DynamicGaitIndex scale), hodnocení spasticity ( Modifikovaná Ashworthova škála pro klasifikaci spasticity, modifikovaná Bohannonem a Smithem), hodnocení funkčních výsledků pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu (Modified Rankin Scale), hodnocení poruchy chůze pomocí škály Functional Categories of Walking (m. Holden, 1986, f. Collen, 1990, d. Wade, 1992), hodnocení kognitivní sféry (Montreal Cognitive Assessment). U centrální hemiparézy u pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, prokázalo použití terapie CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) a aktivace posturálně-tonických reflexů dobrý klinický efekt ve smyslu obnovení pohybů v paretických dolních a horních končetinách.

posturální tonické reflexy.
motorická rehabilitace

1. Bobath koncept. Teorie a klinická praxe v neurologické rehabilitaci / ed. S. Raine, L. Meadows, M. Lynch-Ellerington. – N. Novgorod: Kirillitsa, 2013. – 320 s.

2. Gusev E.I. Problém mrtvice v Ruské federaci: čas na aktivní společné akce / E.I. Gusev, V.I. Skvortsová, L.V. Stakhovskaya // Zhurn. neurologie a psychiatrie. – 2007. – №8. – S. 4–10.

3. Kadykov A.S. Rehabilitace neurologických pacientů / A.S. Kadykov, L.A. Cherniková, N.V. Šachparonová. – M.: MEDpress-inform, 2008. – 560 s.

4. Neurorehabilitace / A.N. Bělová, S.V. Prokopenko, I.D. Bulyubash, V.N. Grigorieva, E.Yu. Mozheiko – 3. vyd., revidováno. a přidat. – M.: Andreeva T.M., 2010.– 1228 s.

5. Problém mrtvice v Ruské federaci / E.I. Gusev, V.I. Skvortsová, V.V. Kilikovský [et al.] // Kvalita života. Lék. – 2006. – №2. – S. 10–14.

6. Prokopenko S.V., Mozheiko E.Yu., Alekseevič G.V. Možnosti obnovení jemné motoriky ruky pomocí senzorické rukavice u pacientů, kteří utrpěli mrtvici // Sibiřská lékařská revue. – 2014. – č. 2.- S.72-77.

7. KwakkelG. Účinky roboticky asistované terapie na zotavení horní končetiny po mrtvici: systematický přehled / G. Kwakkel, BJ Kollen, HI Krebs // Neurorehabil. Neurální. Opravit. – 2008. – Sv. 22. – S. 111–121.

8. Robotická motorická terapie ruky po mrtvici / CD Takahashi, L. Der-Yeghiaian, V. Le [et al.] // Brain. – 2008. – Sv. 131 (Pt. 2). – S. 425–437.

9. Taub E. Omezující pohybová terapie: nová rodina technik s širokým uplatněním ve fyzické rehabilitaci – klinický přehled / E. Taub, G. Uswatte, R. Pidikiti// J. Rehabil. Res. Dev. – 1999. – Sv. 36, č. 3. – S. 237–251.

Cévní mozková příhoda je důležitým medicínským a společenským problémem, incidence cévní mozkové příhody se v různých zemích pohybuje od 100 do 300 případů na 100 000 obyvatel za rok; Jen v Rusku je ročně diagnostikováno přes 450 000 cévních mozkových příhod, zatímco ve vyspělých západních zemích je to asi 2400 1 případů na 1 milion obyvatel ročně [3-XNUMX].

I přes významný pokles úmrtnosti na cévní mozkovou příhodu v posledních letech [1; 2], mrtvice je i nadále třetí nejčastější příčinou úmrtí. Kromě toho je vysoký výskyt ve většině zemí významným faktorem, který činí cévní mozkovou příhodu důležitou příčinou dlouhodobé invalidity [2; 3].

Neurologické důsledky cévní mozkové příhody pokrývají motorickou, senzorickou, zrakovou, afektivní, kognitivní a řečovou sféru. Mezi jednotlivci, kteří vykazují dlouhodobé přežití po cévní mozkové příhodě, má 50 % hemiparézu, 19 % afázii a 35 % klinicky významnou depresi. Neurologický deficit po cévní mozkové příhodě se následně projevuje funkčními omezeními (omezením ve výkonu funkčních dovedností fyzické sebeobsluhy) [3–5]. Téměř 22 % pacientů po cévní mozkové příhodě není schopno chodit bez pomoci a 26 % je omezeno ve svém každodenním fungování [5; 6].

Problém hledání účinných metod motorické rehabilitace po cévní mozkové příhodě je aktuální jak v Rusku, tak ve světě. Navzdory velkému množství navrhovaných „ručních“ a mechanizovaných zařízení pro obnovení funkce paretických končetin přetrvávají velké potíže s dosažením úplné obnovy a funkční nezávislosti pacienta[4-7]. Problém každodenního používání končetiny, která se zotavila z hemiparézy, byl ještě méně prozkoumán. Často se i při dobré motorické rekonvalescenci rozvine syndrom „zvyklého používání“ paretických končetin, který není v běžné klinické praxi prakticky diagnostikován[6]; 8; 9] Za nejúčinnější metody rehabilitace u centrální hemiparézy jsou považovány ty, které směřují k obnovení nikoli jednoho pohybu, ale dovednosti, tzn. rehabilitace zaměřená na obnovení každodenní nezávislosti pacienta[3; 6; 7]. Za účinnější jsou považovány metody, které kombinují různé přístupy k obnově[2; 3]. Existuje tedy vysoká poptávka po relativně levných, mobilních metodách motorické rehabilitace založených na principech nuceného použití paretické končetiny a s kombinovaným efektem vlivu, s přihlédnutím k aktivaci reflexních pohybů a synergií.

Je známo, že při centrální hemiparéze je pozorována změna motorického stereotypu, která je doprovázena: a) přenosem tělesné hmotnosti směrem ke zdravé noze; b) nepoužívání postižených horních a dolních končetin; c) úplná nebo částečná Wernicke-Mannova posturální tonická instalace.

Hlavní myšlenkou studie bylo vytvořit metodu rehabilitace centrální hemiparézy zahrnující: a) omezení používání zdravé paže – boj s přenosem hmotnosti na zdravou část těla; b) vliv na posturální tonické reflexy; c) korekce Wernicke-Mannovy polohy.

Cílem této práce je klinické testování metody rehabilitace motorických poruch u centrální hemiparézy, založené na nuceném nasazení paretických končetin a aktivaci posturálně-tonických reflexů.

Prezentován je klinický případ pacientky K., narozené 25.07.1961. července 53, 3 let. Byla přijata na neurologické oddělení č. 24.02.2015 dne 1010. února XNUMX, XNUMX, SCC Federální lékařské a biologické agentury Ruska. , za účelem absolvování navazujícího kurzu neurorehabilitace pro následky akutní cévní mozkové příhody ischemického typu se sekundární hemoragickou impregnací v povodí střední mozkové tepny vlevo s pravostrannou hemiparézou, hemihypestezií až anestezií v paži, na v. vpravo, porucha kloubně-svalového smyslu na pravých končetinách, syndrom neuropatické bolesti, střední posturální nestabilita, komplexní motorická afázie (aferentní, eferentní), neurodynamické poruchy řeči dle typu akusticko-amnestické, sémantická afázie střední závažnosti, bulbární, extrapyramidová dysartrie. Symptomatická epilepsie po mrtvici se vzácnými jednoduchými parciálními záchvaty.

Východiska: hypertenze III, riziko 4. I. stadium srdečního selhání. (NYHAIIf.cl.). Dyslipidémie. Ateroskleróza BCA (stenóza na pravé straně ústí RCA 25-30%, distální CCA, bifurkace CCA 30-35%, ústí ICA do 55%, stenóza na levé straně bifurkace CCA s přechodem do ústí ICA a ECA 20-25 %).

Sop.: chronická bronchitida v umění. prominutí.

Při přijetí si pacient stěžoval na: slabost, omezený rozsah pohybu v pravých končetinách, pálení v pravé polovině těla, více v noci, pocit sevření v nich, omezená sebeobsluha, zhoršená chůze, řeč poškození (obtíže při výběru a vyslovování slov), slinění, periodické dušení tekutou potravou.

Z anamnézy je známo, že akutně onemocněla dne 06.06.2013. večer, kdy na pozadí zvýšení krevního tlaku na 220/x mm Hg. řeč a pohyby v pravých končetinách byly náhle narušeny. Byla urgentně převezena do Úst-Kutské centrální regionální nemocnice a hospitalizována s Ds: ischemická cévní mozková příhoda v BLSMA s pravostrannou hemiplegií a senzomotorickou afázií. Diagnóza byla potvrzena MRI mozku: známky cerebrovaskulární insuficience. Obecně otevřený vnitřní asymetrický středně těžký hydrocefalus. Infarkt levého parietálního laloku smíšeného typu. Mostová cysta. Propuštěna byla v uspokojivém stavu, dýchá samostatně, hemodynamické parametry jsou stabilizované. Poté absolvovala kurz komplexní vaskulární a neuroprotektivní terapie v podmínkách „Nemocnice pro regenerační léčbu“ ve stanici Irkutsk-Passazhirsky ruských drah JSC a absolvovala masérské kurzy na ambulantní bázi. V důsledku terapie se výrazně rozšířily sebeobsluhy, pacient dokázal bez opory v pokoji chodit se čtyřnohou holí na krátké vzdálenosti a snížily se poruchy řeči. Vzhledem k produktivnímu věku pacientky, zbývajícímu neurologickému deficitu a přítomnosti rehabilitačního potenciálu byla hospitalizována na opakovanou kúru neurorehabilitace na neurologickém oddělení č. 3 SCC.

Zkoumáno. RTG ramenního kloubu ze dne 17.04.2014: nebyly zjištěny kostně-traumatické nebo kostně destruktivní změny. DS BCA od 04.04.2014: aterosklerotické změny: stenóza – vpravo od ústí RCA 25-30%, distální CCA, bifurkace CCA 30-35%, ústí ICA do 55%, stenóza vlevo od bifurkace CCA s přechod na otvory ICA a ECA 20 -25 %. S-tvarovaná tortuozita – obou ICA v distálních segmentech: vpravo s lokálním hemodynamickým posunem a systémovým nedostatkem průtoku krve v distálních úsecích (BFG gradient 100 %), vlevo nelze gradient posoudit – tortuozita nad vchodem do lebky. Deformace tvaru S – CCA vpravo bez hemodynamické poruchy EchoCG od 01.04.2014. 0. 02.04.2014: kalcifikace hrbolků a fibrinózního prstence (+) aortální chlopně. Aortální regurgitace I. stupně. Ztluštění cípů mitrální chlopně. Mitrální regurgitace I. stupně. Dilatace levé síně. Hypertrofie myokardu levé komory. Diastolická dysfunkce tuhého typu levé komory. Trikuspidální regurgitace I. stupně. Plicní regurgitace stupeň 19.08.2014-09.14. Kontraktilita myokardu levé komory je uspokojivá. EEG z 03.14: středně těžké difuzní změny, převládající v levé hemisféře. Lokální změny s registrací jednotlivých prvků epileptiformní aktivity při hyperventilaci v levé frontálně-parietální oblasti. EEG z XNUMX. XNUMX. XNUMX: na pozadí středně těžkých difuzních změn, převážně v levé hemisféře, je zaznamenána zvýšená aktivita diencefalicko-kmenových struktur. Během fotostimulace byly v oblasti temporálních mediobazálních struktur vlevo zaznamenány izolované prvky epileptiformní aktivity. Po propuštění z nemocnice XNUMX. Byl pozorován jeden částečný záchvat. Neuropsycholog od XNUMX: komplexní motorická afázie střední až těžké závažnosti, neurodynamické poruchy řeči akusticko-mnestického, sémantického typu, asthenovegetativní syndrom.

Metody studie zahrnovaly podrobné klinické neurologické vyšetření, posouzení motorických funkcí postižené končetiny (Fugl-Meyerův motorický test), posouzení postižení horní končetiny (dotazník DASH), posouzení úzkosti a deprese (nemocniční škála HADS) hodnocení funkce chůze (škála Dynamic Gait Index), hodnocení spasticity (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifikovaná Bohannon a Smith), hodnocení funkčních výsledků pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu (The Modified Rankin Scale), a hodnocení poruchy chůze pomocí škály “funkční kategorie chůze” (M. Holden, 1986, F. Collen, 1990, D. Wade, 1992), hodnocení kognitivní sféry (Montreal – Cognitive Assessment of motor). a kognitivní funkce byly prováděny před a po léčbě.

V neurologickém, rehabilitačním stavu před léčbou

Postava je správná, nutriční stav je vyhovující, váha 97 kg, výška 176 cm, BMI 31.31 (obezita 2.18. stupně), tělesný povrch 115. TK 70/70 mmHg, Ps 70/min, HR XNUMX/min.

Celkový stav je uspokojivý, vědomí čisté, pacient má omezený kontakt pro poruchy řeči, není vyjádřena emoční labilita, orientuje se v prostoru a čase. Správně dodržuje pokyny. Komplexní motorická afázie. Bulbární, extrapyramidová dysartrie. Normosmia. Snížená zraková ostrost. Zornice D=S, plný rozsah pohybů očí, žádná diplopie nebo nystagmus. Hyperestézie pravé poloviny obličeje, trigeminální body jsou nebolestivé. Vyhlazení NGS vpravo. Sluch je zachován. Hlas má normální hlasitost, měkké patro je dostatečně pohyblivé, polykání není obtížné, faryngeální reflex je poněkud snížen. Hypersalivace, slinění přes pravý koutek úst. Rozsah aktivních pohybů při otáčení hlavy a zvedání ramen je normální. Vzhled jazyka je normální, s mírným vychýlením jazyka doprava.

Svalový tonus na pravé paži je zvýšený podle smíšeného typu, na noze je dystonický. Svalová síla je snížena vpravo v paži na 3–3,5 bodů proximálně, 2–2,5 bodů distálně, ve flexorech 2,5–3 body, v extenzorech 2 body, v noze ve flexorech proximálně na 3–3,5 bodů, distálně 2–2,5 bodu, u extenzorů až 3 body. Šlachové reflexy D>S, patologické reflexy Rossolimova vpravo nahoře. Pravostranná hemihypestezie až do anestezie v proximálních částech paže (do úrovně loktů). Těžké postižení kloubního a svalového smyslu na pravých končetinách (poznává pohyb pouze ve velkých kloubech).

V Rombergově poloze je nestabilita, koordinační testy vpravo jsou vadné pro parézu. Paretická chůze s oporou o hůl. Funkce pánve jsou zachovány. Neexistují žádné meningeální příznaky.

Závažnost parézy na pravé paži je 2 body – těžká paréza, rozsah volních pohybů zachován o 25–50 %, globální pohyby jsou omezené, svalová síla snížena na 3 body proximálně, 2–2,5 bodu distálně. Objem v prstech je dostatečný Závažnost parézy na pravé noze 2 body – těžká paréza, rozsah volních pohybů je zachován o 25-50%, globální pohyby jsou omezené. Svalová síla je snížena proximálně o 3,5 bodu, distálně o 2,5 bodu. Svalový tonus v paži je 2 body – mírné zvýšení, svalový odpor není obtížné překonat. Citlivá oblast: v paži 3 body – výrazně narušena (injekce je cítit jako dotek). Svalovo-kloubní smysl 3 body – výrazně narušený (rozpoznává pohyby pouze ve velkých kloubech). Je obtížné spolehlivě posoudit kloubně-svalový smysl – afázické poruchy V Rombergově póze je nestálost, koordinační testy vpravo vadné pro parézu Stupeň poruchy chůze 3 body – jistá chůze s oporou, it je možné se pohybovat 15-20 metrů bez podpory.

Hodnocení invalidity pomocí Bartelova indexu aktivit každodenního života (podle F. Mahoney, D. Bartel, 1965). Barthelův index – 70 bodů.

Celkové skóre od 61 do 90 bodů – střední závislost. Index mobility Rivermead: 8 (dokáže vyjít jedno schodiště bez pomoci). Závěr logopeda: komplexní motorická afázie, aferentní, eferentní. Neurodynamické poruchy řeči akusticko-mnestického, sémantického typu. Defekt středního stupně, způsobený postižením dolních parietálních oblastí gyru postcentrálního a zadních frontálních oblastí gyru precentrálního, s postižením subkortikálních struktur.

EEG: střední difuzní změny, převládající v levé hemisféře. Výrazné lokální změny v levé frontálně-parietální oblasti. Ohnisko epileptiformní aktivity (nízký paroxysmální index) v mediobazálních oblastech levé temporální oblasti.

Počítačová stabilometrie: zvyšují se kvantitativní ukazatele, oblast podpory, rychlost posunu těžiště, délka stabilogramu. Koeficient LFS byl snížen. Těžiště je posunuto doleva. Výdej energie je snížen ve frontální a sagitální rovině. Posturální svalové napětí je sníženo ve frontální sagitální rovině. Závěr: v době vyšetření je zaznamenána střední posturální nestabilita, těžiště posunuto doleva, směrem k intaktní končetině, způsobená pravostrannou centrální hemiparézou.

Ashworthova škála (Modified Ashworth Scale for Grading Spasmodity, modifikovaná Bohannon a Smith) 2 body – mírné zvýšení svalového tonu, končetina se lehce pohybuje.

Modified Rankin Scale (UK-TIA StudyGroup, 1988) závislost na aktivitách každodenního života a měření funkční nezávislosti 4 body – těžké poškození životních aktivit; nemohou chodit bez pomoci, zvládat své fyzické potřeby bez pomoci.

Škála „funkčních kategorií chůze“ (podle M. Holden, 1986, F. Collen, 1990, D. Wade, 1992) 3 body – závislá, dohled – při chůzi pacient vyžaduje radu nebo dohled od doprovázející osoby , ale nedotýkat se pacienta fyzicky.

Terapeut schválil rehabilitaci. Cíl rehabilitace byl definován: formování počáteční jemné motoriky (schopnost brát předměty prsty paretické ruky) snížením svalového tonusu a zvýšením obratnosti pohybů, zvýšením chůze, její dosah až 50 metrů bez podpora snížením poruch koordinace.

Rýže. 1. Pacient během tréninku Constraint Induced Movement Thera s aktivací posturálních tonických reflexů.

Rehabilitační kurz kromě standardní léčby zahrnoval dva týdny jednou denně 1 dní v týdnu nácvik chůze a funkce horních končetin. Trénink zahrnoval: omezení pohybů zdravé dolní končetiny (CIMT) pomocí speciální ortézy, která brání pohybům v kyčelních a kolenních kloubech zdravé nohy a aktivaci posturálních tonických reflexů uložením končetin na zdravou stranu do Wernicke -Mannova pozice (obr. 6).

Výsledky vyšetření pacienta K. před léčbou a po ní jsou uvedeny v tabulce 1.

Výsledky vyšetření pacienta K. před a po léčbě