Léčba otitis u těhotných žen

• U všech pacientů s akutním zánětem středního ucha (AOM) se doporučuje provést celkové vyšetření včetně standardního otolaryngologického vyšetření k posouzení celkového stavu pacienta, závažnosti klinických příznaků onemocnění a doprovodné patologie: úroveň doporučení (LOR) je C, úroveň důkazu (LEE) je 5 [1].

• Dospělí pacienti na počátku rozvoje AOM si často stěžují na pocit ucpání, hluk v uchu a autofonii. Děti, zejména mladší věkové skupiny, si velmi zřídka stěžují v raných stádiích onemocnění, protože kvůli svému věku nedokážou svůj stav popsat. Jejich anamnéza může naznačovat anamnézu akutní respirační virové infekce [1].

• Některé příznaky AOM mohou sloužit jako vodítko ohledně stadia onemocnění (Tabulka 1).

2

• U pacientů s AOM (při absenci reaktivních projevů z bubínku) se doporučuje provést pneumatickou otoskopii ke zjištění poddajnosti bubínku: UUR – C, UDD – 5 [1]. Snížená poddajnost bubínku může naznačovat přítomnost zánětlivého výpotku v bubínkové dutině.

• Souvislost otoskopických příznaků s různými stádii AOM je uvedena v tabulce 1. Určitý význam při volbě terapie může mít znalost charakteristických klinických a otoskopických příznaků různých stádií onemocnění: např. antibiotika jsou předepisována při perforaci ušního bubínku a hnisavý výtok z bubínkové dutiny lze použít pouze při absenci takové perforace atd.

• Pokud není možné provést pneumatickou otoskopii ke zjištění poddajnosti bubínku, doporučuje se pacientům s AOM provést akustickou tympanometrii: UUR – C, UDD – 5 [1].

• Jiné instrumentální diagnostické metody, jako je počítačová tomografie spánkových kostí nebo, nelze-li ji provést, rentgenografie podle Schullera a Mayera, se doporučují pouze u pacientů s protrahovaným průběhem akutního zánětu středního ucha (více než 10 dnů), s výrazná přetrvávající negativní dynamika onemocnění a/nebo podezření na mastoiditidu a intrakraniální komplikace: UUR – C, UDD – 5 [1].

3

• U všech pacientů s AOM se doporučuje provést komplexní všeobecný klinický krevní test za účelem posouzení úrovně leukocytózy, jakož i změn dalších ukazatelů charakteristických pro některá pravděpodobná doprovodná onemocnění: UUR – C, UDD – 5 [1] .

• U pacientů s příznaky akutního zánětu středního ucha se doporučuje vyšetření hladiny prokalcitoninu v krvi při podezření na těžký průběh onemocnění nebo v obtížných diagnostických případech k potvrzení bakteriální etiologie onemocnění: UUR – C , UDD – 5 [1].

4

Schéma MD umožňuje odlišit bakteriální formu akutního zánětu středního ucha na základě laboratorních příznaků a stanovení lékové taktiky. Bakradze (tabulka 2).

Léčba

1

• Pacientům s akutním zánětem středního ucha k úlevě od bolesti a/nebo febrilní reakce se doporučuje předepisovat systémové formy nesteroidních antirevmatik (NSAID): UUR – C, UDD – 5 [1, 3–5]. V tomto případě se NSAID použijí jednorázově, pokud si pacient stěžuje na bolest ucha nebo zvýšení tělesné teploty nad 38,5 °C. Pokud je nutné opakované použití léku, frekvence a interval mezi dávkami by měly odpovídat návodu k léku [1].

• U dětí s AOM do 6 let je možné za účelem zklidnění a zmírnění febrilní reakce použít pouze dva léky – jednoduché analgetikum paracetamol (do 60 mg/kg/den; 10–15 mg /kg/dávka) nebo NSAID ibuprofen (až 30 mg/kg/den; 8–10 mg/kg/dávka) [1].

2

Pro co nejrychlejší úlevu/snížení otalgie u pacientů s AOM je při absenci perforace bubínku doporučena lokální analgetická terapie: UUR – C, UDD – 5 [1, 3, 5]. K tomuto účelu je vhodné používat ušní kapky obsahující lidokain (lokální anestetikum) + fenazon (NSAID), který je schválen pro použití u pacientů jakéhokoli věku, včetně kojenců, a také u žen v těhotenství a při kojení [1, 6] . Kombinace fenazonu a lidokainu zkracuje dobu nástupu anestezie, zvyšuje její trvání a závažnost. Snížení stupně bolesti a zánětu ušního bubínku je zaznamenáno přibližně 5 minut po instilaci léku a téměř úplné odstranění bolestivého syndromu je pozorováno po 15–30 minutách. Protizánětlivý účinek je patrný již druhý den užívání fenazonu + lidokainu [7].

3

• Ve všech fázích AOM se za účelem vykládací terapie (odstranění nosní neprůchodnosti a obnovení funkce zvukovodu jako hlavní příčiny rozvoje AOM) doporučuje předepisovat nosní formy alfa-adrenergních agonistů. (dekongestanty): UUR-S, UDD-5 [1].

• U dětí mladších 6 let lze mezi dekongestanty použít fenylefrin 0,125 %, oxymetazolin 0,01–0,025 % a xylometazolin 0,05 %. Vzhledem k výraznému toxickému účinku by se nosní formy nafazolinu v otolaryngologické praxi neměly používat [1].

• Užívání dekongestantů by mělo být omezeno na 5–7 dní kvůli riziku rozvoje rinitidy vyvolané léky a systémových nežádoucích účinků [1].

4

Všem dětským pacientům s AOM je doporučeno podstoupit eliminačně-irigační terapii za účelem čištění nosní dutiny: UUR – C, UDD – 5 [1, 8]. Výplach nosní dutiny 1-2x denně izotonickým sterilním roztokem mořské vody pomáhá snižovat závažnost nosních příznaků a vytváří optimální podmínky pro následné lokální použití léků. U dětí předškolního věku se doporučuje upustit od výplachů nosní dutiny velkými objemy roztoků kvůli vysokému riziku vzniku zánětu středního ucha při takových výkonech [1].

5

• Pacientům s AOM se doporučuje předepisovat mukolytika jako součást vykládací terapie pro zlepšení mukociliárního transportu: UUR – C, UDD – 5 [1, 5, 9, 10]. Užívání mukolytik v časných stadiích onemocnění pomáhá rychle obnovit funkci řasinkového epitelu horních cest dýchacích a ucha a podporuje mukociliární čištění středního ucha [1]. Je třeba poznamenat, že podle oficiálních pokynů pro lékařské použití jsou mezi mukolytiky pro otitis indikovány pouze přípravky s acetylcysteinem a karbocysteinem [11].

• Acetylcystein ​​při zánětu ucha lze nejen užívat vnitřně, ale i injekčně do zevního zvukovodu ve formě roztoku lyofilizátu obsahujícího toto mukolytikum ve fixní kombinaci s antibiotikem thiamfenikol (INN – thiamfenikol glycinát acetylcystein), který je aktivní mj. proti původcům akutní otorey (Str. pneumoniae, H. influenzae aj.). Odpovídající lék je schválen k použití v jakémkoli věku [12].

6

• U pacientů s akutním zánětem středního ucha se doporučuje provádět systémovou antibakteriální léčbu, pokud existují indikace: UUR – C, UDD – 5 [1, 3, 5, 13–16]. Spektrum těchto indikací je podrobně uvedeno v tabulce 3. Doporučená standardní délka antibiotické terapie u AOM je 7–10 dní (UUR – C, UDD – 5), v poperforačním stadiu AOM by měla pokračovat. [1, 3, 5, 13–16]. Delší kúry terapie jsou indikovány u dětí do 2 let, u dětí s otoreou a přidruženými onemocněními [1].

• Vzhledem ke vzrůstající rezistenci hlavních patogenů způsobujících hnisavé záněty orgánů ORL k antibakteriálním lékům se v současnosti doporučuje zvýšit jednorázovou i denní dávku antibiotik u akutních zánětů středního ucha [1]. U malých dětí se za účelem adekvátní úpravy dávkování předepisují antibakteriální léky ve formě suspenze nebo dispergovatelných tablet [1].

7

• Pokud existují indikace a žádné kontraindikace, je amoxicilin doporučován jako lék první volby pro systémovou antibakteriální léčbu u pacientů s akutním zánětem středního ucha: UUR – C, UDD – 5 [1, 3, 5, 13–16]. Před předepsáním tohoto antibiotika se lékař musí ujistit, že je pacient neužíval v předchozích 30 dnech (zvýšené riziko rozvoje rezistence), nemá hnisavou konjunktivitidu a nemá v anamnéze intoleranci na aminopeniciliny [1].

• Režim perorálního amoxicilinu pro akutní zánět středního ucha: dospělí – 500–1000 mg 3krát denně; děti – 50–60 mg/kg/den ve 2–3 dávkách [1].

8

• Pokud po třech dnech léčby amoxicilinem nedojde k dostatečnému klinickému účinku, doporučuje se jej nahradit kombinací penicilinu s inhibitorem beta-laktamázy (amoxicilin + kyselina klavulanová) nebo cefiximem za účelem působení na beta-laktamázu. produkující kmeny H. influenzae a M. catarrhalis: UUR – C, UDD – 5 [1, 3, 5, 13–16].

• Režimy perorálního podávání indikovaných antibiotik u akutního zánětu středního ucha [1]:

• amoxicilin + kyselina klavulanová: dospělí – 500/125 mg 3krát denně nebo 875/125 mg 2krát denně; děti – 45–60 mg/kg/den ve 2–3 dávkách;
• cefixim: dospělí – 400 mg 1krát denně; děti – 8 mg/kg/den v 1 dávce.

9

Pacientům s protrahovaným a recidivujícím akutním zánětem středního ucha se doporučuje zahájit léčbu perorálním podáváním amoxicilinu + kyseliny klavulanové nebo cefiximu: UUR – C, UDD – 5 [1, 5]. Délka antibiotické terapie u protrahovaných a recidivujících akutních zánětů středního ucha je obvykle delší než standardně (při perorálním podání minimálně 14 dní). Má se za to, že kúra systémové antibakteriální terapie by neměla být dokončena, dokud nedojde k úlevě od otorey [1].

10

• Pokud má pacient v anamnéze intoleranci penicilinu, je vhodné jako léky volby použít cefalosporiny třetí generace [3].

• Perorální podávání cefuroximu při akutním zánětu středního ucha: u dospělých – 500 mg 2krát denně; pro děti – 30 mg/kg/den ve 2 dávkách [1]. Režim použití cefikisimu, dalšího perorálního cefalosporinu indikovaného k léčbě otitis, je uveden výše (viz bod 8).

11

• Makrolidy, pokud jsou indikovány a při absenci kontraindikací, jsou doporučeny k použití jako léky třetí volby v systémové antibakteriální léčbě u pacientů s akutní myelitidou: UUR – C, UDD – 5 [1, 3, 5]. Antibiotika této skupiny nejsou léky první volby kvůli vysoké úrovni rezistence vůči nim u S. pneumoniae (více než 40 %) a nedostatku výrazné makrolidové aktivity proti H. influenzae. Předepisování makrolidů je možné pouze v případech intolerance beta-laktamových antibakteriálních léků [1].

• Role makrolidů v léčbě pneumokokových infekcí v posledních letech klesá v důsledku růstu rezistence pneumokoků, zejména vůči 14členným (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin) a 15členným (azithromycin) zástupcům této skupiny léků. Podle ruské multicentrické studie ke stanovení citlivosti pneumokoka, provedené v letech 2010–2018, se frekvence jeho necitlivosti na různé makrolidy a linkosamidy pohybovala od 30–40 % (u 14- a 15členných makrolidů) do 15 % (např. 16členné makrolidy) -členné) [1, 17].

• Režimy pro perorální podávání makrolidů u akutního zánětu středního ucha [1]:

• josamycin: dospělí – 1000 mg 2krát denně; děti – 40–50 mg/kg/den ve 2–3 dávkách;
• klarithromycin – 500 mg 2krát denně nebo 1000 mg (retardovaná forma) 1krát denně; děti – 15 mg/kg/den ve 2 dávkách.

• Rychlejší vytvoření a udržení stabilní a vysoké terapeutické koncentrace antibiotika v organismu slouží jako záruka prevence rozvoje kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika. Použití perorálních lékových forem s vyšší biologickou dostupností, které vytvářejí vysoké koncentrace antimikrobiálních látek v místě infekce, zejména dispergovatelné tablety, nejen zvyšuje účinnost terapie, ale také snižuje pravděpodobnost antibiotické rezistence a četnost nežádoucích účinků [1]. Na nutnost jejich použití upozorňují odborníci z WHO, mezinárodní organizace UNICEF, Eurasian Clinical Guidelines aj. [5, 17]. Z antibiotik doporučených pro léčbu akutní oftalmie jsou v Rusku dostupné amoxicilin, amoxicilin + kyselina klavulanová, cefixim a josamycin ve formě dispergovatelných tablet [11].

• K léčbě akutního zánětu středního ucha se nedoporučují antibiotika ze skupiny tetracyklinů, linkosamidů, aminoglykosidů, kombinované léky sulfonamidy a trimethoprim včetně kotrimoxazolu: UUR – C, UDD – 5 [1, 5, 18]. Tyto léky jsou neúčinné proti Str. pneumoniae a/nebo H. influenzae a nejsou bez nebezpečných vedlejších účinků (riziko rozvoje Lyellova a Stevens-Johnsonova syndromu u co-trimoxazolu a ototoxicity u gentamicinu) [1].

12

V komplexní terapii akutního zánětu středního ucha v postperforačním stadiu se doporučuje používat transtympanické ušní kapky na bázi rifamycinu a fluorochinolonů: UUR-S, UDD-3 [1, 3, 19]. Dodejme, že kromě výše uvedených antibiotik nabízí Rusko také ušní kapky kombinovaného složení s obsahem aminoglykosidů – gentamicinu a neomycinu [1]. Neměly by se však používat v případech perforace ušního bubínku z důvodu možného ototoxického účinku. Stejné omezení platí pro alkoholové roztoky (kyselina boritá aj.), které pacienti často užívají v rámci samoléčby [1].

Literatura

1. Klinická doporučení. Akutní zánět středního ucha. Národní lékařská asociace otolaryngologů. 2021. Rubrikátor klinických doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruska. Přístup: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2 (datum přístupu – 01.09.2021).

2. Barkadze M.D., Chashchina I.V., Tatochenko V.K., Mityushin I.L. Jak rozeznat bakteriální infekci od virové a jak ji léčit. Pediatrická farmakologie. 2013; 4: 139–144.

3. Karneeva O.V., Polyakov D.P. Diagnostická a léčebná taktika akutního zánětu středního ucha v souladu s moderními směrnicemi. RMZh. 2015; 23: 1373–1376.

4. Sjoukes A., Venekamp RP, van de Pol AC et al. Paracetamol (acetaminofen) nebo nesteroidní protizánětlivé léky, samostatně nebo v kombinaci, pro úlevu od bolesti při akutním zánětu středního ucha u dětí. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 12(12): CD011534. doi: 10.1002/14651858.CD011534.

5. Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Gurov A.V. se spoluautory Farmakoterapie purulentně-zánětlivé patologie orgánů ORL. Metodická doporučení moskevského ministerstva zdravotnictví. M. nakladatelství moskevského ministerstva zdravotnictví. 2018; 55 sec.

6. Státní registr léčiv Ministerstva zdravotnictví Ruska. Pokyny pro lékařské použití léku Otipax. RU: P N011568/01 ze dne 05.10.2011. Přístup: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3e969ea9-b306-4bbd-afb5-f3b0d7f9c610&t= (vstup 01.09.2021).

7. Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Ivoylov A.Yu. se spoluautory Nové trendy v léčbě akutního nekomplikovaného zánětu středního ucha u dospělých z pohledu medicíny založené na důkazech. Lékařské poradenství. 2013; 7: 36–41.

8. Karpova E.P., Tulupov D.A., Karpycheva I.E. Bezpečnost eliminační-irigační terapie nosní dutiny u tubulární dysfunkce u dětí. Efektivní farmakoterapie. 2012; 12: 24–27.

9. Sumitomo T., Nakata M., Yamaguchi M. a kol. S-karboxymethylcystein inhibuje adherenci Streptococcus pneumoniae k lidským alveolárním epiteliálním buňkám. J Med Microbiol. 2012; 61(Pt 1): 101– 08. doi: 10.1099/jmm.0.033688-0.

10. Karneeva O.V. Moderní možnosti prevence respiračních virových infekcí a komplikací akutních respiračních onemocnění u dětí. Pediatrie. Dodatek k časopisu Consilium Medicum. 2013; 1:27–30.

11. Státní registr léčiv Ministerstva zdravotnictví Ruska. Přístup: https://grls. rosminzdrav.ru (datum přístupu – 01.09.2021).

12. Státní registr léčiv Ministerstva zdravotnictví Ruska. Pokyny pro lékařské použití léčivého přípravku. Fluimucil-antibiotikum IT. RU: P N012977/01 ze dne 09.06.2009. Přístup: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=240e5dc2-8981-4bec-90da-c8cdc0642a41&t= (vstup 01.09.2021).

13. Venekamp RP, Sunders SL, Glasziou PP a kol. Antibiotika pro akutní otolytická média u dětí. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2015(6): CD000219. doi: 10.1002/14651858.CD000219.pub4.

14. Biedenbach DJ, Badal RE, Huang M.-Y. a kol. In vitro aktivita perorálních antimikrobiálních látek proti patogenům spojeným s komunitními infekcemi horních cest dýchacích a močových cest: Studie sledování pěti zemí. Infekční nemoci. 2016; 5(2): 139–53. doi: 10.1007/s40121-016-0112-3.

15. Mather MM, Drinnan M., Perry JD et al. Systematický přehled a metaanalýza antimikrobiální rezistence u pediatrických akutních otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019; 123: 102–09. doi: 10.1016/j.ijporl.2019.04.041.

16. Pichichero ME, Casey JR, Almudevar A. Snížení frekvence akutních zánětů středního ucha pomocí individualizované péče. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32(5): 473–78. doi: 10.1097/INF.0b013e3182862b57.

17. Amoxicilin dispergovatelné tablety: Aktualizace trhu a dodávek. Zásobovací divize UNICEF. Květen 2018. Dostupné na: https://www.unicef.org/supply/media/511/file/amoxicillin-dispersible-tablets-market-and-supply-update.pdf (vstup 01.09.2021).

18. Strategie a taktika racionálního používání antimikrobiálních látek v ambulantní praxi. Ruská praktická doporučení. Ed. prof. S.V. Jakovleva. M. 2014; 119 str.

20. Karpová E.P., Tulupov D.A., Naumov O.G. O roli lokální antibakteriální terapie v komplexní léčbě akutního zánětu středního ucha u dětí. Ruská otolaryngologie. 2014; 3: 145–149.