Injekce na zápal plic

Pro citaci: Bolotova E. V., Shulzhenko L. V., Porkhanov V. A. Chyby v diagnostice a léčbě komunitní pneumonie // Doctor.Ru. 2017. č. 10 (139). S. 37–39.

20 2017 октября

Cíl studie: analyzovat chyby v diagnostice a léčbě komunitní pneumonie (CAP) lékaři primární péče v okresech Krasnodarský kraj.

Typ studie: Retrospektivní studie.

Materiály a metody. Bylo analyzováno 1500 45 lékařských záznamů ambulantních a hospitalizovaných pacientů ze 7.0 městských území Krasnodarského kraje a města Krasnodar s posouzením implementace národních klinických doporučení pro diagnostiku a léčbu CAP lékaři primární péče. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu Statistica XNUMX. Dva klinické případy jsou také prezentovány jako příklady nesprávné léčby pacientů s EP.

Výsledky. Hlavními chybami v diagnostice a léčbě pacientů s CAP v ambulantní fázi bylo podcenění závažnosti pneumonie, neprovedení pulzní oxymetrie k posouzení závažnosti respiračního selhání (nedodržení národních doporučení) – 71,3 % případů; iracionální režim antimikrobiální terapie – 53,5 %. Je třeba také poznamenat, že 71,4 % pacientů se obrátilo na terapeuta pozdě. Na lůžkovém stadiu bylo nejčastěji zaznamenáno neprovedení pulzní oxymetrie (85,9 %), předčasný převoz na jednotku rehabilitace a intenzivní péče (80,0 %) a podcenění závažnosti stavu pacienta (78,5 %).

Závěr. Přísné dodržování národních klinických doporučení pro diagnostiku a úvodní empirická antimikrobiální terapie významně sníží počet chyb v diagnostice a léčbě pacientů s CAP a zlepší prognózu onemocnění.

Klíčová slova: komunitní pneumonie, diagnostika, léčba, chyby.

Bolotova Elena Valentinovna – doktorka lékařských věd, profesorka katedry terapie č. 1, profesorka katedry pneumologie Fakulty vyšší odborné přípravy a odborné rekvalifikace odborníků Federálního státního rozpočtového vzdělávacího ústavu vysokého školství KubSMU ministerstva zdravotnictví Ruské federace; Pneumolog pneumologického oddělení Státního rozpočtového zdravotnického ústavu „Výzkumný ústav kardiologického a klinického stacionáře č. 1 pojmenovaný po prof. S. V. Ochapovský“. 350065, Krasnodar, ul. Sedina, 4. Email: [email protected]

Shulzhenko Larisa Vladimirovna – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry pneumologie, Fakulta dalšího vzdělávání a profesní rekvalifikace specialistů, Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce vysokého školství KubSMU, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace; přednosta Pneumologického oddělení Státního rozpočtového zdravotnického ústavu „Výzkumný ústav kardiologického a klinického stacionáře č. 1 pojmenovaný po prof. S. V. Ochapovský“. 360086, Krasnodar, ul. 1. května 167. E-mail: [email protected]

Vladimir Alekseevič Porchanov – akademik Ruské akademie věd, doktor lékařských věd, vedoucí oddělení hrudní chirurgie s kurzem onkologie na Federální státní rozpočtové vzdělávací instituci vysokého školství Kubanská státní lékařská univerzita ministerstva zdravotnictví Ruská federace; Vedoucí lékař Státního zdravotnického ústavu „Výzkumný ústav kardiologického a klinického stacionáře č. 1 pojmenovaný po prof. S. V. Ochapovský“. 350065, Krasnodar, ul. Sedina, 4. Email: vladimirporhanov @ mail . en

Komunitní pneumonie (CAP) zaujímá první místo ve struktuře morbidity a mortality na infekční onemocnění [1–3]. Počet případů EP v Ruské federaci je 1,5 milionu ročně [2]. Počet pacientů s CAP se zvyšuje v obdobích zvýšeného výskytu akutních respiračních virových infekcí. Nejčastější příčinou CAP u dospělých je infekce Streptococcus pneumoniae [4].

Vysoká míra nemocnosti a úmrtnosti ruské populace na zápal plic ukazuje na potřebu adekvátních opatření na federální a regionální úrovni: zlepšení kvality primární zdravotní péče, zlepšení prevence a zvýšení objemu očkování proti respiračním infekcím u rizikových skupin [5] ]. Pacienti s těžkou pneumonií vyžadují nemocniční léčbu, takže rozhodnutí o taktice léčby pacienta a režimu antimikrobiální terapie závisí na počátečním posouzení závažnosti CAP lékařem primární péče. Odklad odeslání pacienta s těžkou CAP do nemocnice zároveň zhoršuje průběh a prognózu onemocnění [6]. Pro zlepšení účinnosti diagnostiky a léčby CAP některé země, včetně Ruské federace, vypracovaly národní klinické směrnice, jejichž přísné dodržování pomáhá snižovat socioekonomické ztráty způsobené pneumonií [7, 8].

Cíl studie: analyzovat chyby v diagnostice a léčbě CP u lékařů primární péče v okresech Krasnodarský kraj.

MATERIÁLY A METODY
Byla provedena retrospektivní analýza 1500 45 lékařských záznamů ambulantních a hospitalizovaných pacientů ze XNUMX městských území Krasnodarského kraje a města Krasnodar s posouzením implementace národních klinických doporučení pro diagnostiku a léčbu CAP lékaři primární péče. Práce byly provedeny v souladu se standardy správné klinické praxe a zásadami Helsinské deklarace. Protokol studie byl schválen místní etickou komisí.
Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu Statistica 7.0.

VÝSLEDKY
Analýza 1500 974 lékařských záznamů pacientů s CAP, z toho 64,9 (526 %) ambulantních pacientů a 35,1 (71,3 %) hospitalizovaných pacientů, odhalila několik systémových chyb v poskytování léčebné a diagnostické péče lékaři primární péče. Národní standardy pro léčbu pacientů s těžkou CAP nebyly dodrženy v XNUMX % případů.

Některé nedostatky byly zaznamenány také v ambulantní diagnostice a léčbě pacientů s těžkou CAP. Ve 42,2 % případů ambulantní lékaři podcenili závažnost pneumonie, protože nepoužili klinická laboratorní kritéria pro klasifikaci její závažnosti, vyvinutá odborníky z Ruské respirační společnosti a Meziregionální asociace pro klinickou mikrobiologii a antimikrobiální chemoterapii [1, 2]. a prognostická škála CURB65 [7, 8]. Pulzní oxymetrie k posouzení závažnosti respiračního selhání nebyla provedena u 45,1 % pacientů s těžkou CAP.

RTG hrudníku k ověření diagnózy pneumonie bylo provedeno pouze u 60,7 % (n = 591) všech pacientů s pneumonií, kteří navštívili kliniku. V těchto případech byla diagnóza VP stanovena lékařem na základě stížností pacienta a údajů z fyzikálního vyšetření. Lékaři primární péče v ambulantních podmínkách navíc neprováděli včas RTG hrudníku ve dvou projekcích.

Při vstupní návštěvě byl pacient odeslán na fluorografii ke zjištění přítomnosti infiltrátu v plicích a teprve 6 ± 4 dny po propuknutí onemocnění mu bylo provedeno RTG hrudníku v jedné projekci. Tyto akce nejsou v souladu s moderními standardy pro diagnostiku CAP, kde jedinou metodou primární radiační diagnostiky pneumonie je RTG hrudníku ve dvou projekcích. Tato chyba vedla k prodloužení doby potřebné k ověření diagnózy pneumonie, ke zhoršení stavu pacienta a pozdnímu zahájení antimikrobiální léčby.

Frekvence těchto chybných úkonů v ambulantní fázi byla 12,4 % (n = 121). Nesprávná interpretace výsledků RTG klinickým radiologem a následné chybné směrování pacientů s EP byly zaznamenány u 18 (1,8 %) osob. Ve většině případů (60,5 %) lékaři při domácím vyšetření pacientů s CAP nepoužívali k detekci respiračního selhání pulzní oxymetry.

Ne všichni pacienti s CAP dostávali antimikrobiální léčbu v souladu s národními klinickými doporučeními. V rámci ambulantní léčby byl 521 (53,5 %) pacientům předepsán ceftriaxon intramuskulárně v dávce 1 g 2x denně. Tento léčebný režim je však iracionální a vede ke zvýšení počtu komplikací v ambulantních zařízeních. V současné době je podle národních doporučení pro diagnostiku a léčbu CAP všem pacientům přijatým k ambulantní léčbě předepisována perorální antimikrobiální léčba. Kromě toho bylo za chybné uznáno použití antibiotik, jako je gentamicin (5,9 %), cefazolin (7,8 %) a ciprofloxacin (7,1 %), které jsou neúčinné proti hlavním patogenům CAP. Bezdůvodné užívání takových zastaralých léků, jako je kyselina askorbová, glukonát vápenatý, kokarboxyláza apod., bylo zaznamenáno ve 482 (49,5 %) analyzovaných případů.

Zároveň byla konstatována nedostatečná informovanost pacientů o důsledcích samoléčby EP. Většina pacientů (n = 695; 71,4 %) tak vyhledala pomoc ambulantního lékaře pozdě (později 24 hodin).

Hlavní chybou při poskytování lékařské péče v nemocnici bylo neprovedení pulzní oxymetrie ke stanovení závažnosti respiračního selhání u pacientů s těžkou pneumonií (n = 452; 85,9 %) ve fázi příjmu. Závažnost stavu u 78,5 % pacientů byla podhodnocena, protože nemocniční lékaři nepoužívali prognostické škály. Tyto nedostatky vedly k předčasnému převozu pacientů s život ohrožujícím respiračním selháním na jednotku intenzivní péče (JIP) (n = 421; 80,0 %). Zároveň je dobře známo, že pacientům s CAP a život ohrožujícím respiračním selháním se může dostat adekvátní intenzivní péče pouze na jednotkách intenzivní péče.

Spolu s podceněním závažnosti stavu byly zjištěny i chyby v preskripci medikamentózní terapie. Zastaralé režimy antimikrobiální terapie, které neodpovídají moderním klinickým doporučením, byly tedy použity u 16,1 % pacientů s těžkou CAP. Iracionální dávkovací režimy antibiotik (např. ceftriaxon 1 g/den, levofloxacin 500 mg/den) byly zaznamenány u 101 (19,2 %) případů. Bohužel lékaři nadále předepisují antimikrobiální léky, které jsou neúčinné proti hlavním patogenům CAP, včetně ciprofloxacinu (n = 14; 2,6 %), gentamicinu (n = 9; 1,7 %), cefazolinu (n = 15; 2,9 %) .

Abychom ilustrovali iracionální taktiku léčby pacientů s EP, uvádíme dva klinické příklady.
Pacientka G., 44 let, byla doručena dne 02.07.2017. července 1 leteckou záchrannou službou na pneumologické oddělení Státního zdravotnického ústavu „Výzkumný ústav kardiologického a klinické nemocnice č. 8 pojmenovaná po prof. S. V. Ochapovský“ s diagnózou „oboustranný zápal plic, akutní respirační selhání III. stupně, mechanická ventilace“; Vzhledem k závažnosti stavu byla hospitalizována na oddělení anesteziologie a intenzivní péče č. XNUMX.

Při rozboru zdravotnické dokumentace byly zjištěny následující nedostatky v péči o pacienta v místě bydliště. Při přijetí pacienta do nemocnice dne 24.06.2017. června XNUMX byla závažnost onemocnění značně podceněna: se známkami respiračního selhání (SpO ₂ na vzduchu – 88 %) a arteriální hypotenze až šokové hodnoty (TK 90/60 mm Hg), pacient nebyl přeložen na jednotku intenzivní péče, což zhoršilo prognózu onemocnění.

Předepsaná terapie pro stanovenou diagnózu neodpovídala standardům lékařské péče o pacienty s pneumonií přijatým v národních klinických doporučeních. Počáteční antimikrobiální léčba spočívala v monoterapii ceftriaxonem, což by mělo být považováno za hrubou chybu, protože počáteční terapie pro diagnózu „bilaterální pneumonie, těžký průběh“, vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče, by měla zahrnovat parenterální podání dvou antimikrobiálních léků . Za účelem úpravy krevního tlaku byla provedena parenterální infuze prednisolonu, což je rovněž hrubá chyba, protože prednisolon není zahrnut do léčebného režimu pro arteriální hypotenzi způsobenou těžkou infekční patologií.

48 hodin po přijetí do nemocnice v místě bydliště dne 29.06.2017. 30.06.2017. XNUMX, vzhledem k přibývajícím příznakům respiračního selhání, byla pacientovi podána jednorázová intravenózní injekce metronidazolu a následně ofloxacinu, který je rovněž nutno uznat jako závažný omyl, protože metronidazol ani ofloxacin se k léčbě VP nedoporučují. Z důvodu progrese respiračního selhání byl pacient XNUMX. června XNUMX přeložen na jednotku intenzivní péče centrální okresní nemocnice (CRH).

Na jednotce intenzivní péče bylo antibiotikum změněno na meropenem v dávce 2 g/den, což je méně než terapeutická dávka tohoto léku, v kombinaci s ciprofloxacinem v dávce 200 mg/den intravenózně (také méně než terapeutická dávka), navíc ciprofloxacin se nedoporučuje k léčbě CAP z důvodu nízké citlivosti jeho patogenů na toto antimikrobiální činidlo.

Výše uvedené léčebné chyby vedly k progresi respiračního selhání, které si vyžádalo urgentní převoz pacienta do Státního rozpočtového zdravotnického ústavu „Výzkumný ústav kardiologický a klinická nemocnice č. 1 pojmenovaná po prof. S. V. Ochapovský“.

Pacient I., 82 let, byl přijat na terapeutické oddělení ÚVN 27.03.2014. března 23 ve vážném stavu se známkami encefalopatie a psychomotorického rozrušení. Hospitalizována na neurologickém oddělení. Výsledky RTG hrudníku naznačují zápal plic. Leukocytóza – 10 × 9 2 /l. Pulzní oxymetrie nebyla za celou dobu hospitalizace provedena nikdy. Byla zahájena neadekvátní úvodní terapie ceftriaxonem XNUMX g/den v režimu monoterapie. Kyselina askorbová, sodná sůl metamizolu, difenhydramin a papaverin byly předepsány bez odůvodnění. Ošetřující lékař zhodnotil psychomotorickou agitovanost jako projev chronické mozkové ischemie.
2. den pro vyloučení cévní mozkové příhody bylo provedeno CT mozku, ale nebylo provedeno CT orgánů hrudníku. Přes psychomotorickou agitaci nebyl pacient přeložen na JIP k dynamickému pozorování a nebyly sledovány vitální funkce. Během třídenního pobytu v nemocnici byl pacient čtyřikrát konzultován neurologem a jednou psychiatrem.

V důsledku neadekvátní antimikrobiální terapie se stav pacienta postupně zhoršoval v důsledku narůstající intoxikace a respiračního selhání. Třetí den pobytu na oddělení během rutinní prohlídky terapeut zaznamenal do pacientovy anamnézy krevní tlak 3/60 mm Hg. Přes infekčně toxický šok nebyl pacient přeložen na jednotku intenzivní péče a byl mu předepsán prednisolon. Po 0 hodinách lékař prohlásil pacienta za mrtvého.

Patologické vyšetření odhalilo totální levostrannou pneumonii a levostrannou purulentně-fibrinózní zánět pohrudnice. Uvedený příklad ukazuje hrubé podcenění závažnosti pacientova stavu, nedostatek řádného dynamického monitorování, neadekvátní antimikrobiální léčbu a polyfarmacii. Neurologické příznaky pacienta se neobjevily v důsledku chronické mozkové ischémie, ale z těžké intoxikace, která se vyvinula na pozadí těžké CP.

DISKUSE
Navzdory existenci národních klinických doporučení byly zaznamenány chyby v diagnostice a léčbě CAP v podobě podcenění závažnosti pacientova stavu a předepisování iracionální antimikrobiální terapie. Podobná data byla získána v jiných studiích. S. A. Rachina a kol. [9] Byla odhalena nízká frekvence používání prognostických škál v diagnostice EP v klinické praxi a také určitá nedůvěra k nim u praktických lékařů. Podle několika odborníků je hlavním systémovým nedostatkem v poskytování péče pacientům s CAP nedodržování národních klinických doporučení [1, 2]. Údaje, které jsme získali, jsou v souladu s výsledky studie R. I. Khamitova, provedené v Kazani [10].

Podle našich výsledků jsou chyby v diagnostice a léčbě pacientů s CAP způsobeny jak nedostatky v organizaci primární zdravotní péče (chybějící pulzní oxymetry v ambulantních a lůžkových zařízeních), tak nedostatečnou kvalifikací lékařů primární péče (podcenění závažnosti stavu pacienta, provedení fluorografie hrudníku nebo rentgenu hrudníku orgánů v jedné projekci, neprovedení pulzní oxymetrie, iracionální antimikrobiální terapie).

ZÁVĚR
Přísné dodržování národních klinických doporučení pro diagnostiku a úvodní empirická antimikrobiální léčba významně sníží počet chyb v diagnostice a léčbě pacientů s komunitní pneumonií a zlepší prognózu onemocnění.