Endokrinní oftalmopatie

Endokrinní oftalmopatie je progresivní onemocnění měkkých tkání očnice na podkladě imunozprostředkovaného zánětu v extraokulárních svalech a orbitální tkáni.

Kosmetická a vizuální prognóza je obvykle nepříznivá za přítomnosti patologického procesu. Častými příčinami jsou primární difuzní toxická struma (onemocnění štítné žlázy) nebo tyreoiditida. Často se vyskytující problémy s imunitním systémem se staly impulsem pro zvýšení výskytu endokrinní oftalmopatie.

Přihlaste se na schůzku
nebo volejte na tel

Příčiny, typy a příznaky

Špatně fungující štítná žláza je podnětem pro vznik edematózního exoftalmu ve 40-60 případech ze 100.

Základní příčiny jsou vyjádřeny:

• infekce (důsledky virů nebo bakterií);
• stresové situace (pokud existuje genetická predispozice);
• následky kouření;
• intoxikace;
• záření.

Endokrinní oftalmopatie začíná tím, že:

• periorbitální tkáně, včetně svalů a tkáně, otékají;
• při pohledu nahoru nebo ven se obraz jeví jako dvojitý;
• objevuje se exophthalmos (onemocnění, které postihuje výčnělek oční bulvy);
• pohyblivost jablka je omezená;
• proces úplného zavření očí je obtížný nebo nemožný;
• oční důlek často bolí;
• citlivost samotné rohovky je narušena;
• sliznice (spojivka) otéká.

Proces zhoršuje fotofobie a slzení.

Těžké případy endokrinní oftalmopatie doprovázeno:

• snížená zraková ostrost;
• rozvoj keratitidy, ulcerativní procesy v rohovce, edém a následná atrofie zrakového nervu;
• retinální krvácení.

Oči jsou postiženy na obou stranách. Často nerovnoměrně. Je možné jednostranné poškození. Výskyt onemocnění převažuje u žen, z hlediska věkové kategorie se vyskytuje u starších osob.

Samotné příznaky se liší ve třech stupních závažnosti endokrinní oftalmopatie.

1. Rozšíření oční štěrbiny (Dalrymplův příznak), zvýšená schopnost svítit, Graefův příznak (horní víčko zaostává, pokud se oko pohybuje směrem dolů), třes zavřených víček nebo Rosenbachův příznak, doprovázený světloplachostí, slzením, pocitem očního tlaku, zarudnutí očí bez zjevného Příčiny zvýšeného nitroočního tlaku (jinak známého jako symptomatická hypertenze) jsou mírné.

2. Průměrný stupeň je vyjádřen:

• snížená kvalita vidění;
• dělení při prohlížení;
• pocit bolesti v očích;
• lagoftalmus (neschopnost pevně zavřít oční víčka);
• exophthalmos.

• svalová paréza (dvojité vidění);
• defekt rohovky s následnou ulcerací;
• nemilosrdný nárůst symptomů, někdy vedoucí ke ztrátě schopnosti vidět.

Diagnostika a léčba

V Centru terapeutické oftalmologie využíváme oftalmologické vyšetření k diagnostice a léčbě edematózního exoftalmu.

• vyšetření funkce oka (kontrola zrakové ostrosti, nitroočního tlaku a velikosti zorného pole);
• oftalmoskopie;
• biomikroskopie;
• exoftalmometrie;
• tonometrie;
• instrumentální formy
• laboratorní formy studia (detekce abnormalit ve štítné žláze, stejně jako imunitní systém), často doprovázené ultrazvukem štítné žlázy;
• konzultace s endokrinologem.

Pracovníci Centrálního traumatologického oddělení ošetřují edematózní exoftalmus výhradně na základě individuálního přístupu. Povinnou počáteční fází je vyšetření a následná konzultace s endokrinologem. Terapie je prováděna výhradně komplexním způsobem. Léčbu pacienta provádí několik lékařů najednou: endokrinolog, imunolog, oftalmolog, neurolog a další specialisté. Symptomy a patogenetika jsou léčeny léky.

Složitost onemocnění a výsledky vyšetření v každém konkrétním případě určují postup léčby. Terapie je založena na principu kombinace jak lokální, tak imunomodulační terapie.

Maximálního účinku je dosaženo kombinací lokální medikamentózní terapie a fyzioterapie (zejména magnetoterapie) plus použití dekongestantů. Ke zmírnění příznaků syndromu suchého oka se zavádí individuální symptomatická terapie pomocí speciálních gelů:

• solcoseryl;
• Actovegin;
• oftagel;
• video;
• Cornigel.

K účinné léčbě používají xalotan a azopt, léky snižující nitrooční tlak. V některých případech je předepsána enzymoterapie, nejčastěji Wobenzym. Endokrinolog provádí celkovou terapii k normalizaci fungování abnormálně fungujících žláz. ORL a zubní lékař léčí chronické zdroje onemocnění. Účel diagnózy – najít zdroj selhání imunitního systému těla. Za účelem diagnostiky a následné nápravy problémů trávicího traktu, včetně dysbakteriózy, je předepsáno vyšetření a konzultace s gastroenterologem. Je potřeba i hepatolog. V případě zjištění virémie jsou předepsány léky, které působí na konkrétní virus (provádí se test citlivosti na léky). Mimotělní imunokorekce se používá ve zvláště závažných případech. Chirurgická léčba se používá v případech naléhavé potřeby.

Zaměstnanci Centra terapeutické oftalmologie, které se nachází v Moskvě na následující adrese: ulice. Krzhizhanovsky, 18 let, bldg. 2, léčit endokrinní oftalmopatii.

Endokrinní oftalmopatie — onemocnění retrobulbárních tkání a svalů oční bulvy autoimunitní povahy, které se vyskytuje na pozadí patologie štítné žlázy a vede k rozvoji exoftalmu nebo exoftalmu a komplexu očních příznaků. Nemoc poprvé popsal R.J. Graves v roce 1835. Někteří autoři proto tuto patologii nazývají Gravesova oftalmopatie. Donedávna se věřilo, že endokrinní oftalmopatie je příznakem autoimunitního onemocnění štítné žlázy – difuzní toxické strumy. V současné době je endokrinní oftalmopatie považována za nezávislé onemocnění. Na studiu a léčbě pacientů s touto patologií se podílejí endokrinologové i oftalmologové. Podle lékařských statistik toto onemocnění postihuje asi 2 % celé populace, ženy jí trpí 6–8krát častěji než muži. Endokrinní oftalmopatie se nejčastěji projevuje ve dvou věkových obdobích: 40-45 a 60-65 let. V literatuře jsou navíc popsány případy tohoto onemocnění vyskytující se v dětství u dívek ve věku 5-15 let. Gravesova oftalmopatie doprovází v 80 % případů onemocnění, která způsobují narušení hormonální funkce štítné žlázy, a pouze ve čtvrtině případů se vyskytuje na pozadí eutyreózy – stavu normálního fungování štítné žlázy.

<b>Příčiny a mechanismy rozvoje endokrinní oftalmopatie</b>

V 90-95% případů se endokrinní oftalmopatie vyvíjí na pozadí difuzní toxické strumy. Poškození oka lze navíc pozorovat jak ve výšce základního onemocnění, tak 10-15 let po jeho léčbě a někdy i dlouho před ním. Endokrinní oftalmopatie je založena na poškození měkkých tkání očního důlku, spojeném s dysfunkcí štítné žlázy různého stupně závažnosti. Příčiny, které spouštějí rozvoj endokrinní oftalmopatie, jsou stále nejasné. Za spouštěcí faktory patologie jsou považovány retrovirové nebo bakteriální infekce, expozice toxinům, kouření, záření, sluneční záření a stres. Autoimunitní povahu onemocnění potvrzuje mechanismus jeho rozvoje, kdy imunitní systém pacienta vnímá tkáň obklopující oční bulvu jako nosič receptorů hormonu stimulujícího štítnou žlázu, v důsledku čehož proti nim začíná syntetizovat protilátky ( protilátky proti TSH receptoru, zkráceně AT až rTSH). Po průniku do orbitální tkáně způsobují protilátky imunitní zánět doprovázený infiltrací. Vláknina přitom začíná aktivně produkovat látky přitahující tekutinu – glykosaminoglykany. Výsledkem tohoto procesu je otok oční tkáně a zvětšení objemu extraokulárních svalů, které vytvářejí tlak v kostěné spodině oční jamky, což následně způsobuje specifické příznaky onemocnění (především exoftalmus, protruze oční bulvy vpřed s výskytem příznaku “vypoulených očí”). Po čase zánětlivý proces ustoupí, infiltrát degeneruje do pojivové tkáně, tzn. vytvoří se jizva, po které se exoftalmus stává nevratným.

<b>Endokrinní oftalmopatie – klasifikace</b>

• 1 stupeň vyznačující se mírným exoftalmem (do 16 mm), mírným otokem očních víček, bez poruchy funkce okohybných svalů a spojivek;
• 2 stupeň doprovázený středně výrazným exoftalmem (až 18 mm), výrazným otokem horních a dolních víček, stejně jako spojivky a periodickým dvojitým viděním;
• 3 stupeň. Je charakterizován výrazným exoftalmem (až 21 mm), neschopností zcela uzavřít víčka, erozemi a vředy na rohovce, omezenou pohyblivostí oční bulvy a známkami atrofie zrakového nervu.

Také v praxi se často používá klasifikace endokrinní oftalmopatie podle A.F. Brovkina, na základě závažnosti očních příznaků, včetně tři základní formy onemocnění: tyreotoxický exoftalmus, edematózní exoftalmus a endokrinní myopatie.

<b>Příznaky endokrinní oftalmopatie</b>

Tyreotoxický exoftalmus se klinicky projevuje ve formě mírné pravé nebo nepravé protruze očních bulbů, retrakce horního víčka, díky které je pozorováno rozšíření palpebrální štěrbiny, mírný třes zavřených víček a nedostatečná konvergence. V retrobulbárních tkáních nebyly zjištěny žádné morfologické změny. Rozsah pohybu periorbitálních svalů není omezen, fundus je nezměněn.

pro edematózní exoftalmus Typické je oboustranné poškození očních bulbů, vyskytující se častěji v různých časových intervalech, s odstupem až několika měsíců. V průběhu této formy endokrinní oftalmopatie se rozlišují tři stadia.

• 1. Fáze kompenzace. Počátek onemocnění je charakterizován řadou specifických příznaků, totiž ráno dochází k mírnému poklesu horního víčka, které do večera vymizí. Oční štěrbina se zcela uzavře. Postupem času se částečné poklesnutí víčka v důsledku spasmu a déletrvajícího zvýšeného svalového tonu přemění v přetrvávající retrakci (kontrakce), což vede ke kontraktuře Müllerova svalu a horního přímého svalu oka.
• 2. Subkompenzační fáze. Zevní koutek oční štěrbiny a oblast podél dolního víčka jsou postiženy bílou chemózou, zvyšuje se nitrooční tlak a vzniká nezánětlivý edém periorbitálních tkání. Exoftalmus se velmi rychle zvětšuje a oční štěrbina se již zcela neuzavře. Cévy skléry se rozšiřují, klikatí a tvoří postavu připomínající kříž. Právě tento příznak poskytuje základ pro diagnostiku edematózního exoftalmu. Když se oční bulvy pohybují, je pozorováno zvýšení nitroočního tlaku.
• 3. Dekompenzační fáze. Charakterizované prudkým nárůstem příznaků. Vzniká vysoký stupeň exoftalmu, oční štěrbina se kvůli otoku víček a periorbitální tkáně vůbec neuzavírá. Oko je imobilizováno. Je pozorován vývoj optické neuropatie, která se mění v atrofii zrakového nervu. Komprese ciliárních nervů způsobuje keratopatii a erozivně-ulcerózní léze rohovky. Pokud není provedena nezbytná léčba, končí tato fáze edematózního exoftalmu fibrózou tkání očnice a prudkým zhoršením zraku v důsledku zákalu rohovky nebo atrofie zrakového nervu.

Endokrinní myopatie nejčastěji postihuje obě oči, obvykle se vyskytuje u mužů na pozadí hypotyreoidního nebo euthyroidního stavu. Nástup patologického procesu se projevuje dvojitým viděním, jehož intenzita má tendenci se zvyšovat. Pak nastupuje exoftalmus. U této formy endokrinní oftalmopatie nedochází k otoku periorbitální tkáně, ale ztlušťují přímé okohybné svaly, což vede k narušení jejich funkce a omezení abdukce očí směrem ven, dolů a nahoru. Infiltrativní stadium této formy endokrinní oftalmopatie je velmi krátkodobé a tkáňová fibróza je pozorována již po několika měsících.

Exoftalmus u Gravesovy oftalmopatie je nutné odlišit od falešného exoftalmu, který se může vyskytnout při zánětlivých procesech v oční jamce, nádorech a významném stupni myopie.

<b>Jak se diagnostikuje endokrinní oftalmopatie?</b>

Diagnóza endokrinní oftalmopatie se provádí na základě souboru instrumentálních a laboratorních výzkumných metod prováděných endokrinologem a oftalmologem.

Endokrinologické vyšetření zahrnuje stanovení hladiny hormonů štítné žlázy, identifikaci protilátek proti tkáním žlázy a provedení ultrazvukového vyšetření štítné žlázy. Pokud ultrazvukové vyšetření odhalí uzliny o průměru větším než 1 cm ve struktuře žlázy, je indikována punkční biopsie.

Vyšetření oftalmologem sestává z visometrie, perimetrie a výzkumu konvergence. Je nutné provést vyšetření očního pozadí – oftalmoskopie, stanovení úrovně nitroočního tlaku – tonometrie. V případě potřeby k upřesnění diagnózy lze provést MRI, CT, ultrazvuk orbity a biopsii okohybných svalů.

<b>Léčba endokrinní oftalmopatie</b>

Možnosti léčby zaměřené na úpravu endokrinní oftalmopatie jsou stanoveny v závislosti na stupni dysfunkce štítné žlázy, formě onemocnění a reverzibilitě patologických změn. Předpokladem úspěšné léčby je dosažení euthyroidního stavu (normální hladiny hormonů volného T4, volného T3, TSH).

Hlavními cíli léčby je zvlhčení spojivky, prevence rozvoje keratopatie, korekce nitroočního tlaku, potlačení destruktivních procesů uvnitř oční bulvy a zachování zraku.

Protože se proces vyvíjí na pozadí hlavní autoimunitní léze štítné žlázy, doporučuje se používat léky, které potlačují imunitní odpověď – glukokortikoidy, kortikosteroidy. Kontraindikace užívání těchto léků mohou zahrnovat pankreatitidu, žaludeční vředy, tromboflebitidu, nádorové procesy a duševní onemocnění. Dále se používá plazmaferéza, hemosorpce a kryoaferéza.

Mezi příznaky, které indikují hospitalizaci pacienta, patří závažné omezení pohybu oka, diplopie, vřed rohovky, rychle progredující exoftalmus a podezření na optickou neuropatii.

Povinné korekce funkce štítné žlázy tyreostatika nebo hormony. Pokud není účinek z užívání léků, uchýlí se k tyreoidektomii – odstranění štítné žlázy s následnou hormonální substituční terapií. V současné době se stále více rozšiřuje názor, že štítná žláza musí být při prvních příznacích oftalmopatie zcela odstraněna, neboť po odstranění tkáně štítné žlázy je titr protilátek proti TSH receptoru v krvi výrazně snížen. Pokles titru protilátek zlepšuje průběh oftalmopatie a zvyšuje pravděpodobnost významné regrese jejích příznaků. Čím dříve je tyreoidektomie provedena, tím výraznější je zlepšení stavu oka.

Vzhledem k tomu, symptomatická léčba Pro endokrinní oftalmopatii jsou předepsány léky, které normalizují metabolické procesy v tkáních – aktovegin, proserin, vitamíny A a E, antibakteriální kapky, umělé slzy, masti a gely pro zvlhčení. Doporučuje se také použití fyzioterapeutických léčebných metod – elektroforéza s aloe, magnetoterapie na oční okolí.

chirurgická léčba Endokrinní oftalmopatie zahrnuje tři typy operací – uvolnění napětí v očnici, operace svalového aparátu očí a očních víček. Volba ve prospěch jednoho nebo jiného typu chirurgické intervence závisí na příznacích patologického procesu. Orbitální dekompreseje například indikován pro optickou neuropatii, těžký exoftalmus, ulcerózní léze rohovky a subluxaci oční bulvy. Používá se ke zvětšení objemu očního důlku odstraněním jedné nebo více stěn očnice a vyříznutím periorbitální tkáně.

Okulomotorické svaly podstoupit operaci v případech přetrvávajícího dvojitého vidění a strabismu, pokud nejsou konzervativně korigovány. Operace očních víček sestává ze skupiny plastických a funkčních operací, jejichž výběr se provádí na základě formy poruchy, která se vyvinula (poklesnutí, edém víček, retrakce atd.).

Prognóza endokrinní oftalmopatie <br />

Prognóza endokrinní oftalmopatie závisí na včasnosti léčby. Pokud je onemocnění diagnostikováno v časném stadiu a je vypracován správný léčebný plán, je možné dosáhnout prodloužené remise onemocnění a předejít těžkým nevratným následkům. Podle statistik dochází u třetiny pacientů ke klinickému zlepšení a u dvou třetin dochází ke stabilizaci průběhu procesu. V 5–10 % případů je možná další progrese endokrinní oftalmopatie.

Po léčbě je nutná oftalmologická kontrola po šesti měsících a neustálé sledování a korekce funkce štítné žlázy endokrinologem. Pacienti s Gravesovou oftalmopatií by měli být sledováni na dispenzarizaci.