Embolie – co to je?

Plicní embolie (PE) – jedná se o ucpání plicních tepen trombem, což vede ke snížení výměny plynů, kyslíkovému hladovění tkání a orgánů (hypoxie). Ve 30 % případů se rozvine plicní infarkt — ischemie plicní tkáně.

Trombóza může být život ohrožující, zvláště pokud se jedná o plovoucí trombus ze žil dolních končetin. Když se velké tepny ucpou, srdce nemůže překonat odpor vytvořený trombem, což vede k akutnímu selhání pravé komory a zástavě srdce. Nejnebezpečnějším typem plicní embolie je sedlová embolie. Sedlová plicní embolie vzniká, když velký trombus blokuje hlavní kmen plicní tepny v úrovni jejího rozdvojení, nebo obě hlavní větve najednou. Sedlová plicní embolie tvoří 2–5 % všech případů PE.

Vypnutí i malé části cévního řečiště vede k hypertenzi plicního oběhu, což vytváří zátěž pro pravou srdeční komoru. Pomoc při plicní embolii by měla být poskytnuta co nejdříve. Povaha léčby PE závisí na závažnosti, hemodynamické stabilitě a začátku. Po rozpuštění nebo odstranění trombu je nutné dlouhodobé pozorování a terapie po dobu minimálně 3 měsíců.

Příznaky plicní embolie

Při PE je pozorována náhlá dušnost, pleurická bolest, tachypnoe a tachykardie. Při masivní plicní embolii – cyanóza, hypotenze, dilatace krčních žil, edém, šok.

Hlavní příznaky plicní embolie

Mezi hlavní příznaky plicní embolie patří:

• Dýchavičnost (dušnost) se objeví náhle, bez předchozích příznaků. Sezení obvykle usnadňuje dýchání, ale vleže může příznaky zhoršit.
• Bolest za hrudní kostí (pleuritická bolest) – bolest způsobená podrážděním pohrudnice, která se zesiluje dýcháním. Může být způsobeno plicním infarktem, který PE často doprovází.
• Rychlé dýchání (tachypnoe) je spojena s potřebou dalšího kyslíku.
• Srdeční búšení (tachykardie) je kompenzační mechanismus pro dodání dostatečného přísunu kyslíku do orgánů a tkání.

Příznaky v těžkém stavu

V závažnějších případech, které indikují masivní PE, lze pozorovat následující:

• Modrost kůže (cyanóza) vzniká v důsledku výrazného snížení hladiny kyslíku v krvi a snížení průtoku krve. Centrální cyanóza indikuje závažný nedostatek kyslíku a periferní cyanóza ukazuje na zhoršení prokrvení končetin.
• Bolest v srdci (ischemická bolest) vzniká v důsledku nedostatečného prokrvení myokardu pravé komory, který nezvládá zvýšený odpor vytvářený trombem v plicnici.
• Rozšíření jugulární žíly indikuje zvýšení centrálního žilního tlaku, které je spojeno se selháním pravé komory.
• Otoky nohou a břicha ukazují na systémovou žilní kongesci.

Příznaky rozvíjejícího se šoku

Při těžké hypotenzi a déletrvající hypoxémii se snižuje průtok krve do životně důležitých orgánů včetně mozku. Tento stav se nazývá hypoperfuze a je kritický. S rozvojem šoku se tachykardie stává výraznější a trvalejší a přidávají se další příznaky:

• nízký krevní tlak (hypotenze) je klíčovým příznakem šoku;
• zvýšené pocení a bledost;
• studené a vlhké končetiny;
• bledost pokožky;
• snížené močení (oligurie);
• zmatenost nebo mdloby.

Klasifikace a klinický obraz plicní embolie

Klinický obraz plicní embolie závisí na tom, jak silně je narušeno prokrvení plic.

Podle masivnosti trombózy lze rozlišit tři typy plicní embolie (PE):

1. Masivní tromboembolismus. Velký trombus uzavírá hlavní kmen nebo hlavní větve plicní tepny a snižuje průtok krve v plicích o více než 60 %. Tato forma plicní embolie je charakterizována náhlým nástupem a kritickým stavem vyžadujícím okamžitou akci.
2. Submasivní tromboembolismus. Obstrukce na úrovni segmentálních a lobárních větví. Nejčastějšími příznaky jsou dušnost, bolest na hrudi, tachykardie a mírný pokles krevního tlaku. Klinické projevy submasivního tromboembolismu se vyvíjejí náhle a narůstají během několika hodin, dnů nebo týdnů.
3. Tromboembolie malých plicních tepen. Lokalizované poškození plic. Projevuje se jako přetrvávající dušnost, snížená fyzická odolnost a rozvoj selhání pravé komory.

Aktuální

Nemoc může postupovat nadšeně, subakutní и chronicky. Závažnost PE závisí na velikosti a počtu krevních sraženin, stejně jako na schopnosti těla kompenzovat. Masivní PE se nejčastěji projevuje akutně, submasivní PE se může projevit akutně nebo subakutně a tromboembolie malých tepen má často subakutní nebo chronický průběh.

Akutní plicní embolie se liší z hlediska hemodynamické stability:

• Hemodynamicky nestabilní PE vyznačuje se významnými změnami krevního tlaku a představuje vysoké riziko rozvoje obstrukčního šoku a smrti.
• Hemodynamicky stabilní PE může způsobit střední hypertenzi a představuje střední riziko.

Diagnostika plicní embolie v Petrohradu

‍⚕️ <b>+7 (812) 323‑07‑49</b> nebo <b>+7 (921) 932‑14‑79</b>

Diagnostika jakéhokoli typu PE zahrnuje odběr anamnézy a fyzikální vyšetření. Během schůzky může pneumolog zaznamenat oslabené dýchání a v případě plicního infarktu hluk z pleurálního tření. Také se provádí palpace břicha a hodnotí se velikost jater.

Zvýraznění druhé ozvy na aortě, systolický šelest a cvalový rytmus většinou zjistí kardiolog, jehož další konzultace bude nutná.

Testy, které může pulmonolog a kardiolog objednat k potvrzení diagnózy:

• Koagulogram. Zvýšená úroveň D-dimer označuje aktivní procesy tvorby a rozpouštění trombu. Další koagulační parametry (PT, INR, APTT, fibrinogen) mohou být užitečné pro obecné posouzení stavu krevního koagulačního systému a vyloučení jiných poruch koagulace.
• Analýza arteriálních krevních plynů (ABG) vám umožní posoudit saturaci krve kyslíkem.
• EKG může pomoci identifikovat tachykardii a známky zátěže pravé komory, což jsou nespecifické známky PE.
• Ultrazvuk srdce ukazuje zvýšení tlaku v plicní tepně, pomáhá zhodnotit srdeční funkci a detekovat krevní sraženiny.
• Ultrazvukové dopplerovské zobrazení žil dolních končetin ukazuje hlubokou žilní trombózu, častý zdroj plicní embolie.
• RTG může vykazovat nepřímé známky plicní embolie: rozšíření plicní tepny, známky plicního infarktu (trojúhelníkové oblasti ztmavnutí), hypertrofie pravé komory (zvětšení srdečního stínu), tekutina v pleurální dutině (ztmavnutí v dolní části hrudníku). Radiografické změny mohou chybět.
• Počítačová tomografická angiografie (CTA) umožňuje přímou vizualizaci trombů v plicních tepnách a je zlatým standardem pro diagnostiku PE.
• Perfuzní scintigrafie plic umožňuje vizualizaci distribuce průtoku krve v plicní tkáni.
• Angiopulmonografie umožňuje vizualizaci krevních sraženin v plicních tepnách pomocí kontrastní látky.

Léčba <u>akutní/subakutní</u> plicní embolie

Obvykle se provádí v nemocnici a zahrnuje intenzivní terapii, medikaci a v případě potřeby chirurgickou léčbu:

1. Okysličení (přídavný kyslík): Pokud kyslík dodávaný nosní kanylou nebo obličejovou maskou nezajistí adekvátní okysličení, pacient může vyžadovat intubaci a umístění na ventilátor.
2. Vazopresory (vazokonstriktory): Používají se při akutním srdečním selhání pravé komory nebo přetrvávající hypotenzi.
3. Přímá a nepřímá antikoagulancia: Používá se k zastavení krevních sraženin, včetně antagonistů vitaminu K.
4. Trombolýza (rozpouštění sraženiny): Provádí se pomocí fibrinolytik systémově (intravenózně) nebo lokálně katetrem, pokud je požadováno cílené rozpouštění trombu. Například při masivní plicní embolii nebo hluboké žilní trombóze.
5. Řešení pro udržení objemu cirkulující krve: Používají se solné roztoky, koloidní a krystaloidní roztoky.
6. Trombektomie: Chirurgické odstranění nově vytvořené krevní sraženiny z krevní cévy. Metoda se používá v těžkých případech, kdy se jiné léčebné metody ukázaly jako neúčinné nebo jsou nutné bezprostřední obnovení průtoku krve.

Po použití antikoagulancií nebo trombolytik se krevní sraženiny ne vždy zcela rozpustí. Trombektomie také nemusí zcela odstranit všechny trombotické hmoty kvůli složitosti postupu. Tromby tak mohou zůstat připojeny ke stěnám plicních cév, což vede k rozvoji chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH).

Je důležité si uvědomit, že i po úspěšné léčbě je nutné další pozorování řadou specializovaných specialistů: kardiologem, flebologem, pneumologem a v případě trombofilního stavu také hematologem.

Léčba <u>chronický</u> plicní embolie

Zahrnuje chirurgické a terapeutické metody

V případech chronické PE vedoucí k CTEPH je účinná chirurgická léčba:

• Plicní endarterektomie je komplexní výkon, který zahrnuje otevřené odstranění krevních sraženin a jizevnaté tkáně z plicních tepen;
• Balónková plicní angioplastika je novou léčebnou možností zaměřenou na rozšíření zúžených oblastí plicní tepny u pacientů, kteří nejsou kandidáty na otevřenou operaci.