Herpes na očích, na očních víčkách: příznaky a léčba

Herpetická infekce může postihnout všechny orgány a systémy, včetně očí. Nejčastějšími onemocněními jsou pásový opar, kožní léze očních víček, konjunktivitida, keratitida, zánět cévnatky (iridocyklitida a chorioretinitida), oční neuritida, herpetická retinopatie, akutní retinální nekróza. Všechna tato onemocnění jsou v drtivé většině případů chronická a často vedou ke komplikacím.

Příčiny herpetických očních lézí

V závislosti na době výskytu může být herpes získaný nebo vrozený. Herpes je způsoben virem typu 1, 2 a Varicella Zoster. Predisponující faktory:

• hypotermie
• stres
• doprovodná těžká onemocnění, která přispívají ke snížení imunity, včetně infekčních onemocnění
• imunodeficience
• podvýživa
• dlouhodobé užívání antibiotik

Herpetická infekce je vysoce nakažlivé onemocnění. Přenosové cesty: vzdušné, kontaktní, sexuální, vzestupné (z jiných orgánů), transplacentární.

Příznaky herpesu v očích

Pásový opar s projevy na očích vzniká při zapojení první větve trojklaného nervu do zánětlivého procesu. Zpočátku se objevuje bolest na postižené straně, malátnost, může se zvýšit tělesná teplota. Poté se na zarudlé kůži objeví puchýře s průhledným obsahem, následně se zakalí a vytvoří se krusty, které mohou zanechat jizvy.

Postižena je kůže horního víčka a oblasti obočí, vzácně dolní víčko (pokud je postižena 2. větev nervu). Regionální lymfatické uzliny se zvětšují a jsou bolestivé. Pokud je do procesu zapojen nasociliární nerv, objeví se charakteristické vyrážky ve vnitřním rohu oka a na rohovce. Téměř vždy virus postihuje jednu polovinu obličeje.

S herpesem na kůži očních víček se pozoruje silné svědění a pálení, na hyperemické (zčervenalé) kůži se objevují puchýře, jejich obsah se zakalí, pak se tvoří krusty. Jejich česání zanechává jizvy.

Existují 3 formy herpetické konjunktivitidy: folikulární, katarální a vezikulárně-ulcerativní.

První typ má pomalý průběh, charakterizovaný mírným zarudnutím očí a slabým hlenovitým výtokem. Neexistují žádné charakteristické příznaky.

U katarální formy jsou stížnosti výraznější a mají akutní průběh.

Klasickými projevy vezikulární herpetické konjunktivitidy jsou vyrážky ve formě puchýřů, tvorba krust bez jizev.

Keratitida způsobená herpes virem se dělí na dendritickou, marginální, rohovkovou erozi, diskoidní, bulózní a metaherpetickou. Příznaky všech typů jsou podobné. Charakterizováno blefarospasmem (neschopnost otevřít oči), fotofobií a slzením, bolestí. Citlivost rohovky se snižuje, což může vést k náhodným poraněním a sekundární infekci. Na rohovce se objevují vyrážky a infiltráty. Nejvíce patognomická herpetická keratitida je dendritická. V tomto případě se bubliny objevují podél průběhu nervových vláken rohovky. Když prasknou, způsobují bolestivé pocity.

Diskoidní keratitida je hluboký typ. Dochází k zaoblenému zakalení stromatu rohovky. Je možný výskyt záhybů Descemetovy membrány a precipitátů na endotelu. Často se vyvine do iridocyklitidy. Prognóza je nepříznivá, protože zákal rohovky často zůstává.

Hluboká keratitida souvisí s keratouveitidou. V těchto případech se k příznakům zánětu rohovky přidávají příznaky iridocyklitidy.

Iridocyklitida způsobená herpes virem se může objevit v akutní, subakutní a pomalé formě. V závislosti na povaze procesu může být serózní nebo serózně-fibrinózní. Charakteristické jsou bolesti v akutních a subakutních případech, perikorneální injekce spojivky, mazové precipitáty na endotelu rohovky, opalescentní tekutina přední komory (při spojení sekundární flóry pak hypopyon), možná hyphema (erytrocyty v tekutině přední komory), zadní synechie ( zornice se nerozšiřuje nebo má nepravidelný tvar), tvorba srůstů mezi duhovkou a čočkou nebo v úhlu přední komory (v souladu s tím se zvyšuje nitrooční tlak). Duhovka se stává plnokrevnou, edematózní a její kresba se vyhlazuje.

Akutní retinální nekróza je typem chorioretinitidy a za možnou příčinu se považuje herpes virus. Vyskytuje se častěji u lidí s imunodeficiencí (například HIV infikovaných). Příznaky: Ztráta zraku, pokud je postižena centrální oblast. Nejprve je postiženo jedno oko a po několika měsících druhé. Objevují se zánětlivá ložiska, nejprve na periferii, pak splývají a to může vést k exsudativnímu odchlípení sítnice. Může dojít k infiltraci do sklivce. Později se mohou vytvořit vlákna, která vedou k trakčnímu odchlípení sítnice. Více než polovina lidí, kteří mají akutní nekrózu sítnice, oslepne.

Jiná oční onemocnění nemají specifické projevy herpetické infekce. Přítomnost viru se zjistí až při vyšetření.

Diagnóza herpes viru

Pro stanovení diagnózy potřebujete:

• při externím vyšetření mohou být na obličeji a kůži očních víček přítomny charakteristické vyrážky,
• visometrie – vidění může být výrazně sníženo v přítomnosti rohovkového infiltrátu, chorioretinitidy nebo oční neuritidy,
• perimetrie,
• analgezimetrie – při herpetické infekci je snížena citlivost rohovky,
• biomikroskopie, včetně po barvení fluoresceinem,
• vyšetření v procházejícím světle k určení průhlednosti očního média,
• oftalmoskopie, stejně jako vyšetření Goldmanovou čočkou k identifikaci ložisek infekce ve fundu.

Ve většině případů nejsou příznaky specifické pro herpes, takže bez laboratorního potvrzení je diagnóza nemožná. Jednou z diagnostických metod je stanovení protilátek proti viru ve seškrabu ze spojivky metodou fluorescenčních protilátek. V celkovém krevním testu je zvýšená hladina leukocytů a lymfocytů (pokud je imunodeficit, pak je snížena v případě primární infekce, provádějí se intradermální alergické testy). Pro správné předepisování imunomodulátorů se vyšetřuje imunitní stav. Virovou DNA lze detekovat v nátěrech z rohovky a spojivky metodou PCR.

Nejspolehlivější diagnostickou metodou je virologie (virus se pěstuje na kuřecích embryích nebo speciálních živných médiích), je však velmi nákladná a časově náročná (až 3 týdny), proto se častěji používá pro vědecké účely než pro předepisování léčby.

Stanoví se také protilátky proti herpesu v krvi. Zvýšená hladina IgG ukazuje na předchozí infekci. Pokud je detekován IgM, znamená to, že proces je akutní. Objevují se 5. – 7. den onemocnění, proto nemá smysl testovat protilátky dříve (například ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay).

Jsou nutné konzultace s dermatovenerologem, specialistou na infekční onemocnění a neurologem.

Léčba očního oparu

Léčba musí být prováděna pod dohledem oftalmologa. V případě poškození kůže obličeje a očních víček se puchýře lubrikují 3% acyklovirovou mastí 4krát denně po dobu až 2 týdnů. K vysušení zánětlivých elementů je možné lokálně použít barviva (roztok brilantní zeleně, roztok jódu, fukorcin).

Oftan-IDU se instiluje do spojivkového vaku 4x denně po dobu 10 dnů, aby se zabránilo šíření infekce.

U pásového oparu a silné bolesti se provádějí novokainové blokády a týden se perorálně užívají antiherpetika (Acyclovir 5krát denně, 0,2 gramu, Valaciklovir 0,5 gramu 2krát denně). Pro urychlení hojení se lokálně používají fyzioterapeutické léčebné metody (UHF, UFO).

Pro herpetickou konjunktivitidu jsou předepsány následující léky:

• antivirové kapky a masti – Oftan-IDU 1 kapka 6x denně, Okoferon 1 kapka 6x denně, Acyclovir mast 3% 2-3x denně
• antiseptické kapky – Miramistin, Okomistin 1 kapka 6x denně
• protizánětlivé kapky – Indocollyre, Naklof, Diklof 1 kapka 3x denně
• antibakteriální kapky při přítomnosti sekundární bakteriální flóry (Floxal, Tobrex, Oftaquix, 1 kapka až 6x denně)
• antihistaminové kapky – kromoglykát sodný nebo Opatanol, 1 kapka 3x denně při výskytu alergické reakce.

Léčba je dlouhodobá, minimálně 3-4 týdny pod dohledem očního lékaře.

Komplikace herpesu na očích

Šíření infekce (keratitida), alergické reakce.

Herpetická keratitida je nejčastější virová infekce postihující oči. Léčba je komplexní a probíhá v nemocničním prostředí. Přibližný léčebný režim: do postiženého oka vkapávejte 6krát denně 1 kapku Oftan-IDU, Okoferon, Okomistin, Floxal; 3x denně Indocollyre a 3% Acyclovir mast. U hlubokých keratitid jsou předepisována mydriatika k prevenci vzniku synechií (Tropicamid, Mydriacyl 2-3x denně). Pokud není poškozen epitel rohovky, pak se používají hormonální kapky a masti (hydrokortizonová mast 1%, dexametazon kapky 0,1% 2-3x denně). Některé léky se nejlépe podávají subkonjunktiválně nebo parabulbárně, například interferon, mesaton, dexamethason, antibiotika. Lokální léčba je kombinována s celkovou terapií: antivirotika (Acyclovir 0,2 gramu 5x denně), vitaminová terapie (kyselina askorbová, vitamíny B). Také jsou zobrazeny induktory produkce interferonu, například Cycloferon podle schématu nebo Amizon. V případě potřeby imunolog předepisuje imunomodulátory. Fyzioterapie urychluje proces hojení: UHF, UV záření, magnetoterapie, laserová terapie, fonoforéza.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, používá se laserová koagulace nebo kryoterapie zánětlivých ložisek. Komplikace keratitidy: uveitida, alergické reakce, zákal rohovky až po leukom včetně.

Léčba herpetické uveitidy (iridocyklitida a chorioretinitida) vyžaduje intravenózní infuzi acykloviru v dávce 5-10 mg/kg každých 8 hodin, případně intravitreální podání valacikloviru nebo famcikloviru. V těžkých případech s proliferativními změnami ve sklivci a rizikem odchlípení sítnice je indikována chirurgická léčba – vitrektomie a laserová koagulace postižených oblastí sítnice. Komplikace: ztráta zraku, odchlípení sítnice.

Prevence herpesu

Herpes postihuje 95 % celé populace. Virus žije v lidském těle a nemusí se projevit, ale za nepříznivých podmínek dochází k recidivám onemocnění. Prevence proto spočívá v posílení imunitního systému, včasné a komplexní léčbě exacerbací, správné výživě a zdravém životním stylu a očkování v době remise.

Oftalmolog Letyuk T.Z.

Materiál z webu Medicalj