Diseminovaná plicní tuberkulóza – přehled informací

Pro citaci: N. N. Makaryants, E. I. Shmelev, L. N. Lepekha, M. A. Bagirov, N. L. Karpina. Obtížný případ diferenciální diagnostiky diseminované plicní tuberkulózy // Doctor.Ru. 2016. č. 11 (128). S. 59–61.

13 2016 декабря

Diseminovaná plicní onemocnění jsou zastoupena velkou skupinou nosologií, včetně sarkoidózy, tuberkulózy, exogenní alergické alveolitidy, metastatického plicního onemocnění a dalších. Stanovení diagnózy často způsobuje velké potíže a vyžaduje, aby lékař dodržoval specifický algoritmus akcí a správně interpretoval získané výsledky. Tento klinický případ dokládá nutnost komplexního vyšetření pacienta pomocí klinických, funkčních, mikrobiologických a morfologických metod. Ukazuje se důležitost povinné morfologické verifikace v přítomnosti symptomů diseminace v plicích.

Makaryants Natalya Nikolaevna – doktor lékařských věd, vedoucí výzkumný pracovník oddělení diferenciální diagnostiky plicní tuberkulózy a mimotělních metod léčby federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu „Centrální výzkumný ústav tuberkulózy“. 107564, Moskva, Yauzskaya alej, 2. E-mail: [email protected]

Shmelev Evgeny Ivanovich – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení diferenciální diagnostiky plicní tuberkulózy a mimotělních léčebných metod Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu „Centrální výzkumný ústav tuberkulózy“. 107564, Moskva, Yauzskaja alej, 2. E-mail: [email protected]

Lepekha Larisa Nikolaevna – Ph.D. PhD, profesor, vedoucí laboratoře patomorfologie, Federální státní rozpočtový vědecký ústav „Ústřední výzkumný ústav traumatologie a imunologie“. 107564, Moskva, Yauzskaya alej, 2. E-mail: [email protected]

Bagirov Mamed Adilovich – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí oddělení hrudní chirurgie Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu „Ústřední výzkumný ústav traumatologie a ortopedie“. 107564, Moskva, Yauzskaya alej, 2. E-mail: [email protected]

Karpina Natalia Leonidovna – doktorka lékařských věd, vedoucí konzultačního oddělení Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu „Ústřední výzkumný ústav traumatologie a imunologie“. 107564, Moskva, Yauzskaja alej, 2. E-mail: [email protected]

U pacienta V., 44 let, povoláním zubní lékař, byly poprvé zjištěny diseminované změny na plicích při lékařském vyšetření v září 2014 (obr. 1A, B). Předtím nebylo po dobu 5–6 let provedeno žádné rentgenové vyšetření plic. Nepodala žádné stížnosti. Požádala o konzultaci ve Federálním státním rozpočtovém vědeckém ústavu „Centrální výzkumný ústav tuberkulózy“, kde v ambulantní fázi vyšetření podstoupila tuberkulinové testy: Mantoux test s 2 TE – 5 mm, Diaskintest – 10 mm, jakož i bronchologické vyšetření (08.10.2014) s odběrem bronchoalveolární laváže (BAL), komplex biopsií a následné cytomorfologické a mikrobiologické vyšetření získaného materiálu.

Rýže. 1. Počítačová tomografie hrudních orgánů při vstupní návštěvě v roce 2014. Fotografové

Endoskopický obraz je nevýrazný. V cytogramu BAL: alveolární makrofágy – 88 %, lymfocyty – 7 %, neutrofily – 0 %, eozinofily – 5 %.

Během cytologického vyšetření materiálů transbronchiální plicní biopsie byly identifikovány skupiny cylindrických epiteliálních buněk, jednotlivé makrofágy, lymfocyty, žírné buňky a malé oblasti fibrózy. Neexistují žádné acidorezistentní mykobakterie (AFM).

Histologické vyšetření materiálů transbronchiální plicní biopsie prokázalo následující: fragment bronchiální stěny s výraznou peribronchiální a perivaskulární fibrózou, malou lymfoidně-makrofágovou infiltraci v plicní tkáni a známky neúplné fagocytózy. Existuje jeden izolovaný morfofageálně-histiocytární granulom se sklerotickým pásem. Závěr: obraz odpovídá chronickému granulomatóznímu zánětu. Výsledky mikrobiologického vyšetření: bez AFB, mycobacterium tuberculosis (MBT) DNA nebyla pomocí PCR nalezena, kultivace BAL na AFB byla negativní.

Vzhledem k profesionální anamnéze pacientky, jejímu kontaktu s různými zubními materiály, absenci potíží, makrofágově-eozinofilní povaze BAL, morfologickému obrazu materiálů transbronchiální plicní biopsie a pozitivním výsledkům tuberkulinových testů jsme zařadili exogenní alergickou alveolitidu, plicní sarkoidóza a diseminovaná plicní tuberkulóza v diferenciální řadě. K ověření diagnózy se doporučuje hospitalizace v oddělení diferenciální diagnostiky Spolkového státního rozpočtového vědeckého ústavu „Ústřední výzkumný ústav traumatologie a imunologie“.

Pacient byl hospitalizován dne 28.10.2014. Stav při přijetí je uspokojivý, žádné stížnosti. Pacient má normostenický typ těla, vezikulární dýchání, bez sípání. Periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšené. Výsledky klinických a biochemických krevních testů jsou normální.

Při studiu respirační funkce byl zjištěn mírný pokles ventilační kapacity plic smíšeného typu. VC – 68 % denní hodnoty, FEV ₁ — 64 % účinné látky, MSV75 — 48 % účinné látky, MSV50 — 55 % účinné látky, MSV25 — 79 % účinné látky, RaO ₂ – 73 mm Hg. Art., RaSO ₂ – 38 mm Hg. Umění.

Na CT vyšetření hrudních orgánů (CT CXR) provedeném v září 2014 je plicní obrazec deformován v důsledku zhutnění intersticiálního pojiva na úrovni lobulárních a intralobulárních struktur. Malé polymorfní fokální stíny peribronchovaskulární a perilymfatické lokalizace tvoří malé konglomeráty a oblasti infiltrace typu „zabroušeného skla“. Je zaznamenáno „řetězové“ uspořádání ložisek v subpleurálních oblastech podél linea circumscripta. Vyjadřují se příznaky centrilobulárního emfyzému a v oblasti vrcholů plic je paraseptální emfyzém. Subpleurálně v projekci horních laloků – bulózní emfyzém.

Nitrohrudní lymfatické uzliny nejsou zvětšeny, zobrazují se v nich drobné kalcifikace. Průsvity průdušek jsou volné. Jejich stěny jsou zhutněné. Závěr: Rentgenová sémiotika ukazuje na diseminovanou plicní tuberkulózu lymfogenní geneze (viz obr. 1A, B).

Pacientka podstoupila 4. listopadu 05.11.2014 videoasistovanou torakoskopii s resekcí segmentu CXNUMX vpravo s parciální pleurektomií. Při vyšetření je pleura hyperemická a ztluštělá. Ohniskové, splývající, proso podobné husté šíření je palpováno v celé plíci. Mikrobiologické vyšetření operačního materiálu: AFB a MBT DNA nebyly metodou PCR detekovány.

Výsledky cytologického vyšetření chirurgického materiálu: výrazná lymfoidní a makrofágová reakce, shluky epiteloidních buněk, Pirogov-Langhansovy buňky, oblasti cirkulární fibrózy připomínající granulomy ve stadiu fibrózy. Závěr: granulomatóza. Obraz může odpovídat sarkoidóze nebo produktivnímu stádiu tuberkulózního zánětu.

Histologické vyšetření operačního materiálu odhalilo, že plicní tkáň obsahuje mnohočetné granulomy v intersticiu. Některé z nich se stanou sklerotickými, některé se stanou kaseifikovanými. Peribronchiolárně jsou čerstvé tuberkuly. Jsou zaznamenána ložiska destrukce stěn bronchiolů. Závěr: diseminovaná tuberkulóza (obr. 2).

Rýže. 2. Histologické vyšetření operačního materiálu 05.11.2014. Barvení hematoxylinem a eosinem. Foto autorů

Na základě údajů z vyšetření byla tedy pacientovi stanovena klinická diagnóza diseminované plicní tuberkulózy. Neexistuje žádný MBT. Léčba byla předepsána podle prvního schématu antituberkulózní terapie: rifampicin 0,45 mg, isoniazid 0,6 mg, pyrazinamid 1,5 mg, ethambutol 1,2 mg, vitamíny B, hepatoprotektory.

Po 50 dnech od předepsání terapie si však pacient začal stěžovat na dušnost a známky zvyšující se bronchiální obstrukce podle ukazatelů MSV75 (32 % účinné látky), MSV50 (36 % účinné látky), MSV75 ( 56 % účinné látky). Bylo provedeno CT hrudníku (leden 2015), které ukázalo negativní dynamiku: výskyt plicní infiltrace typu „zabroušeného skla“ a nárůst diseminovaných změn (obr. 3).

Rýže. 3. Počítačová tomografie orgánů hrudníku od 15.01.2015 – negativní dynamika v procesu léčby. Foto autorů

Specialisté ústavu o správnosti diagnózy pochybovali. Přítomnost tuberkulózy u pacientky podporovala jednak její profesní anamnéza (možný kontakt s tuberkulózními pacienty), pozitivní tuberkulínové testy, charakteristický CT obraz a výsledky morfologického vyšetření operačního materiálu. Na druhou stranu absence klinických příznaků (včetně známek intoxikace tuberkulózou) s vysokou prevalencí procesu, makrofágově-eozinofilní povaha BAL, absence MBT ve všech získaných diagnostických materiálech vzbuzovaly pochybnosti o této diagnóze.

Bylo přijato rozhodnutí provést rozšířenou patomorfologickou konzultaci k přezkoumání přípravy chirurgického materiálu. Bylo použito dodatečné barvení podle Van Giesona (specifické barvení na přítomnost pojivové tkáně), které odhalilo četné tuberkulózní granulomy v hustém fibrózním pouzdru s oblastmi kaseózní tkáně ve středu (obr. 4). Účastníci konzultace dali jednoznačný závěr: diseminovaná plicní tuberkulóza, produktivní stadium zánětu. Současně vešly ve známost výsledky chirurgické materiálové kultivace: kultivace na MBT byla pozitivní, citlivost byla zachována na všechny třídy antituberkulózních léků, včetně těch, které pacient užíval.

Rýže. 4. Histologické vyšetření chirurgického materiálu. Barvení Van Gieson. Foto autorů

V souvislosti s výše uvedeným jsme negativní dynamiku získanou na CT hrudníku hodnotili jako rozvoj polékové alveolitidy v reakci na použití antituberkulózní chemoterapie. S přihlédnutím k získaným údajům byla klinická diagnóza formulována následovně: Diseminovaná plicní tuberkulóza. Alveolitida vyvolaná léky.

Terapie byla upravena: k antituberkulotikům (rifampicin 0,45 mg; isiniazid 0,6 mg; pyrazinamid 1,5 mg; ethambutol 1,2 mg) byly přidány systémové glukokortikosteroidy (prednisolon) v dávce 15 mg denně. Po měsíci upravené léčby (během nemocniční terapie pacient užíval 80 dávek chemoterapeutických léků) se indexy FVD vrátily k normálu: FVC — 85 % denní síly, FEV ₁ — 80 % účinné látky, MSV75 — 63 % účinné látky, MSV50 — 87 % účinné látky, MSV25 — 79 % účinné látky. Kontrolní CT hrudníku prokázalo pozitivní dynamiku v podobě částečné resorpce a zhutnění intersticiálních změn v plicní tkáni (obr. 5).

Rýže. 5. Počítačová tomografie orgánů hrudníku od 14.02.2015 – pozitivní dynamika. Foto autorů

Tento klinický případ dokládá složitost diagnostiky diseminovaných procesů v plicích i při získávání informačně významného diagnostického materiálu. V popsaném příkladu pacient neměl žádné potíže, a proto nebylo několik let provedeno žádné rentgenové vyšetření, takže délka onemocnění nebyla známa. Absence Mycobacterium tuberculosis v získaném diagnostickém materiálu (bronchoalveolární laváž, transbronchiální plicní biopsie, chirurgický materiál) zpočátku vedla k pochybnostem o validitě diagnózy tuberkulózy, pochybnosti zvyšovala i negativní klinická a radiologická dynamika v průběhu léčby. Komplexní morfologické a mikrobiologické studium materiálu získaného při rozšířené biopsii pomocí chirurgické videoasistované torakoskopie však umožnilo správně stanovit diagnózu a předepsat adekvátní terapii.

Potíž spočívala i v tom, že samotná produktivní tuberkulóza je dosti obtížně léčitelná kvůli přítomnosti hustých vazivových pouzder kolem tuberkulózních granulomů a medikamentózní alveolitida, která vznikla v důsledku užívání antituberkulotik, komplikovala diagnostiku a terapeutické procesy.