Chrápání během těhotenství: příčiny a léčba

Snore – specifický zvukový fenomén vyskytující se v horních cestách dýchacích ve spánku spojený s vibrací struktur hltanu (měkké patro, jazylka, patrové mandle, oblouky, kořen jazyka, epiglottis). Nejčastěji je chrápání pozorováno při vdechování, i když někdy jej lze zaznamenat také při výdechu. Intenzita chrápání může kolísat v širokých mezích. Občasné chrápání je velmi časté, neustálé chrápání – v průměru 40 % dospělých mužů a 20 % dospělých žen. Děti chrápou je také zaznamenáno poměrně často – až 10–12 %. Ve stáří frekvenci chrápání se výrazně zvyšuje u mužů i žen.

Snore, která není spojena s epizodami zástavy dechu a jinými poruchami dýchání, nezpůsobuje poruchy ve struktuře spánku a denní spavosti, je tzv. hlavní nebo nekomplikované, nazývá se také izolovaný nebo jednoduchý. V Mezinárodní klasifikaci poruch spánku (2014. revize, 10) je chrápání (kód ICD-06.83 R5) klasifikováno jako „izolované symptomy a normální varianty“. Neustálé a intenzivní chrápání, nedoprovázené syndromem obstrukční spánkové apnoe, je velmi vzácné, vyskytuje se u maximálně 10–XNUMX % chrápajících. Pro jiné je takové chrápání příznakem obstrukční spánkové apnoe, onemocnění spojeného s pauzami v dýchání během spánku (apnoe) nebo snížením amplitudy dýchání (hypopnoe), které je doprovázeno porušením saturace krve kyslíkem, mikro- probuzení a narušení hloubky spánku, denní ospalost a únava, což vede k arteriální hypertenzi a různým kardiovaskulárním a metabolickým poruchám, zvyšuje úmrtnost. Podrobně syndrom obstrukční spánkové apnoe a jeho léčbě se věnujeme v příslušném článku. Trvalé, intenzivní chrápání vyžaduje povinné vyšetření spánku za následujících podmínek: somnologická laboratoř pro vyloučení spánková apnoe.

Chrápání samo o sobě působí značné nepohodlí svému okolí, zejména pak partnerům v posteli, což je často spojeno se značnými sociálními problémy, včetně rodinných. Manželé, kteří chrápou, často trpí poruchami spánku a neurotickými poruchami. Existují důkazy, že intenzivní chrápání může způsobit ztrátu sluchu u partnera v posteli i u chrápajících. Podle nejnovějších vědeckých údajů může chrápání v důsledku přidružené vibrace tkání přispívat k rozvoji aterosklerózy karotických tepen a progresi obstrukční spánkové apnoe v důsledku postupného snižování tonusu hltanových svalů.

Nejčastěji se chrápání rozvíjí u dospělých mužů a na pozadí obezity a metabolického syndromu. Mezi další faktory, které predisponují ke chrápání, patří retrognatie (posteriorní posun dolní čelisti) a další změny na obličejovém skeletu, zvětšené mandle, nosní neprůchodnost, užívání alkoholu, myorelaxancií a dalších léků snižujících svalový tonus a kouření. V těhotenství se zvyšuje frekvence chrápání, což může přispět k jeho patologickému průběhu a narušit vývoj plodu. U dětí se chrápání často objevuje na pozadí adenotonzilární hypertrofie (zvětšení adenoidů a palatinových mandlí).

Ve Federálním centru otolaryngologie Federální lékařské a biologické agentury provádějí chirurgickou léčbu chrápání zaměstnanci vědeckého a klinického oddělení nosu a krku, kteří mají bohaté zkušenosti s léčbou tohoto stavu. Pacient absolvuje komplexní vyšetření, které nám umožňuje přesně určit charakter a rozsah intervence a vyloučit možné kontraindikace a komplikace. Pacient je nejprve odeslán k vyšetření na somnologické oddělení, kde se provádí spánková studie pomocí polysomnografie nebo monitorování dýchání – metod, které umožňují diagnostiku obstrukčního syndromu spánkové apnoe a stanovení jeho závažnosti, jakož i objektivní stanovení polohové závislosti a intenzita chrápání. V nepřítomnosti těžkého obstrukčního syndromu spánkové apnoe, jehož léčebnou metodou je terapie CPAP, je pacient doporučen spánkovou endoskopii – krátkodobé vyšetření faryngálních struktur pomocí flexibilního endoskopu v anestezii lehkých léků. Skluzová endoskopie umožňuje přesně vybrat místo a povahu zásahu a zajistit tak nejlepší výsledek.

Klinika nemocí nosu a hltanu využívá tyto metody chirurgické léčby chrápání a spánkové apnoe: uvulopalatoplastiku, uvulopalatofaryngoplastiku s tonzilektomií, submukózní volumetrické chirurgické metody včetně radiové redukce měkkého patra a kořene jazyka. Na Klinice maxilofaciální chirurgie se provádějí ortognátní operace a pro korekci chrápání a spánkové apnoe se používají intraorální pomůcky (chrániče úst).

Při výrazné polohové závislosti chrápání a spánkové apnoe se používá polohová terapie, který umožňuje eliminovat spaní na zádech. Pokud je chrápání kombinováno s výrazným stupněm obstrukční apnoe, kterou nelze chirurgicky odstranit, volí somnologické oddělení terapii stálým zvýšeným tlakem v dýchacích cestách – CPAP terapie. Výběr a sledování terapie CPAP se provádí v lůžkových i ambulantních zařízeních. V některých případech se terapie CPAP používá dočasně – jako opatření k přípravě na operaci a v pooperačním období, což výrazně snižuje rizika intervence.

Studie zahrnovala ženy s časným jednočetným těhotenstvím a rizikovými faktory pro syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA), jako je obvyklé chrápání a průměrný index tělesné hmotnosti (BMI) alespoň 27 kg/m2, ze 2 prospektivních klinických studií s dostupnými a dostatečnými údaje o OSA.

Ženy s pregestačním diabetem v anamnéze a těm, kterým byla předepsána léčba CPAP nebo chronická léčba steroidy, byly ze současné studie vyloučeny.

Celkem 192 pacientek podstoupilo domácí spánkovou studii (HSAT) a hodnocení homeostatického modelu (HOMA) mezi 11. a 15. týdnem těhotenství.

Souvislost mezi kontinuálními měřeními SDB jako indexu respiračních událostí, stejně jako indexem desaturace kyslíkem a parametry metabolismu glukózy, jako je inzulinová rezistence (HOMA-IR), byla analyzována po úpravě na gestační věk, věk matky, BMI, etnický původ, rasu, a parita.

• Celkem 61 ženám (32 %) byla diagnostikována OSA na základě hodnot indexu respiračních příhod větších nebo rovných 5 příhod za hodinu.
• Tyto účastnice byly častěji starší, měly vysoké BMI a byly multipary ve srovnání s ženami, které neměly diagnózu OSA.
• Vědci zjistili, že ženy s diagnózou OSA měly vyšší hladiny glukózy a C-peptidu a vyšší stupeň inzulinové rezistence ve srovnání s ženami bez OSA.
• Zvýšení HOMA-IR o 0,3 spojené s SDB matky v časném těhotenství může významně ovlivnit metabolismus glukózy.
• Ačkoli výsledky současné studie nelze extrapolovat na ženy, které nemají nadváhu nebo obezitu, některé ženy s normálním BMI (18,5-24,9) jsou také vystaveny zvýšenému riziku změn v metabolismu glukózy (tato skupina zahrnuje ženy z jihovýchodní Asie).
• Vědci zjistili, že souvislost mezi SDB parametry a inzulinovou rezistencí ve skutečnosti nastala nezávisle na BMI a dalších faktorech.
• V ideálním případě by screening na SDB měl začít před těhotenstvím.
• Je třeba vzít v úvahu BMI nad 25 a pacienty by se měly ptát na přítomnost chrápání; Pokud je odpověď ano, zeptejte se na hlasitost (stačí k probuzení jejich partnera).
• Pacienti by měli být také dotázáni na jejich denní ospalost.
• Na základě obdržených odpovědí, zejména u žen, které byly vyšetřeny před těhotenstvím, bude čas na stanovení diagnózy OSA a zahájení léčby CPAP u pacientky.
• Data podporují podezření, že mnoho patofyziologických mechanismů se pravděpodobně realizuje v raném stádiu těhotenství, ještě před stanovením diagnózy gestačního diabetu.
• To také naznačuje, že některé mechanismy jsou pravděpodobně velmi podobné těm, které se podílejí na spojení mezi poruchou spánku a rozvojem diabetu 2.
• Je však předčasné říci, že screening SDB a terapie CPAP zabrání nepříznivým změnám v glykemickém profilu.
• Nebylo jasné, zda byli účastníci studie predisponováni k rozvoji diabetu 2. typu nebo byli ohroženi těhotenským diabetem.

Nová studie naznačuje, že zvýšení inzulinové rezistence, prekurzoru gestačního diabetu, se může objevit již v prvním trimestru těhotenství u žen s rizikovými faktory OSA, jako je nadváha a obvyklé chrápání.

Tento objev by mohl lékařům potenciálně poskytnout příležitost zlepšit výsledky screeningem rizikových žen na začátku těhotenství nebo dokonce před početím.

Screening SDB v časném těhotenství by měl být zvážen, protože terapie CPAP je vysoce účinná intervence.

K prozkoumání této souvislosti a jejího dopadu na rozvoj gestačního diabetu a ke stanovení, zda časná nebo pregestační léčba SDB zlepší výsledky metabolismu glukózy během těhotenství, jsou zapotřebí další studie.