Atypické formy infarktu myokardu

terč: analýza prediktorů, které umožňují predikovat vysokou pravděpodobnost atypického klinického průběhu infarktu myokardu (IM) v časném stadiu rozvoje akutní koronární insuficience před komplexními diagnostickými výkony.
Materiály a metody: studie zahrnovala pacienty z populace Tomska s potvrzeným IM v období 2001–2017, registrovaní v databázi Acute Myocardial Infarction Registry (AMI) (n=7775). U 79,6 % (n=6188) byl klinický obraz IM charakterizován typickými projevy v podobě protrahovaného záchvatu anginy pectoris (skupina I), zatímco u zbývajících 20,4 % pacientů (n=1587) atypickými projevy Byly zaznamenány IM (skupina II).
výsledky: pacienti s atypickými klinickými projevy IM byly častěji ženy, byli starší a měli zhoršené komorbidní pozadí. IM a revaskularizace koronárních tepen v anamnéze byly častěji zaznamenány v souboru pacientů s typickými klinickými projevy koronární katastrofy. Všechny parametry, které prokázaly signifikantní rozdíly u pacientů s odlišným klinickým průběhem IM, byly zahrnuty do modelu logistické regrese. V důsledku postupného postupu vylučování faktoru prokázaly následující ukazatele nezávislé souvislosti s rozvojem atypických příznaků akutního IM: ženské pohlaví, vyšší věk, anamnéza IM, diabetes mellitus 2. typu, revaskularizace myokardu v anamnéze, přítomnost síní fibrilace, konzumace alkoholu v předvečer IM, obezita, kouření.
Závěr: ženské pohlaví, vyšší věk, přítomnost fibrilace síní, diabetes mellitus, obezita a intoxikace po alkoholu predisponují k atypickému průběhu akutního IM, zatímco mužské pohlaví, anamnéza IM nebo revaskularizace a současné kouření jsou typičtější pro pacienty s typickým klinický obraz onemocnění.

Klíčová slova

Podporováno: Státní úkoly na téma FNI č. 122020300045-5 (03.02.2022).

Pro citaci:

Garganeeva A.A., Kuzheleva E.A., Tukish O.V., Okrugin S.A., Novikova O.M., Repin A.N. Prediktory vysoké pravděpodobnosti atypického klinického průběhu infarktu myokardu. South Russian Journal of Therapeutic Practice. 2022;3(4):48-53. https://doi.org/10.21886/2712-8156-2022-3-4-48-53

Citace:

Garganeeva AA, Kuzheleva EA, Tukish OV, Okrugin SA, Novikova OM, Repin AN Prediktory vysokého rizika atypického klinického infarktu myokardu. South Russian Journal of Therapeutic Practice. 2022;3(4):48-53. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2712-8156-2022-3-4-48-53

úvod

Infarkt myokardu (IM) zaujímá přední místo z hlediska mortality ve struktuře kardiovaskulární patologie [1]. V účinnosti revaskularizace myokardu při vzniku akutní koronární insuficience je podle moderních koncepcí rozhodující časový faktor [2]. Klinické projevy IM mají ve většině případů typické znaky v podobě rozvoje protrahovaného záchvatu anginy pectoris, který není zmírněn užíváním nitroglycerinu. Podle literatury je však známo, že asi u 20 % pacientů s IM se objevují atypické příznaky koronární insuficience ve formě záchvatu srdečního astmatu, poruch srdečního rytmu a vedení, cerebrovaskulárních příznaků, atypické lokalizace bolesti, např. i IM s nízkými příznaky nebo nebolestivý [3–5]. Atypický klinický obraz IM je navíc spojen se zvýšením úrovně přednemocniční a nemocniční mortality pacientů [6]. Je to dáno nejen klinickými a anamnestickými charakteristikami pacientů, ale i objektivními obtížemi včasné diagnostiky infarktu myokardu [5][7–10]. Studium frekvence a charakteristik klinického průběhu atypického IM je přitom mimořádně obtížným úkolem vzhledem k vysoké frekvenci hospitalizací takových pacientů v nespecializovaných nemocnicích a nezařazení takových pacientů do klinických studií [5 ]. Nejinformativnějším nástrojem v této oblasti může být využití epidemiologických registrů. Velký objem nashromážděných informací, zahrnující tisíce případů IM, umožňuje využití komplexních metod zpracování informací při analýze prediktorů atypického klinického průběhu IM [11].

Účel výzkumu — analýza prediktorů, které nám umožňují předpovědět vysokou pravděpodobnost atypického klinického průběhu IM v časném stadiu rozvoje akutní koronární insuficience před provedením komplexních diagnostických výkonů.

Materiály a metody

Do studie byli zahrnuti všichni pacienti z populace Tomska s potvrzeným IM v období 2001-2017, registrovaní v databázi Acute Myocardial Infarction Registry (AMI) (n=11 368). Ze studie byli vyloučeni pacienti, kteří neměli data o analyzovaných parametrech v databázi, a dále pacienti s rozvojem náhlé srdeční smrti v přednemocničním stadiu, kdy nebylo možné posoudit charakter klinického průběhu IM. Konečný počet pacientů ve studijní kohortě byl tedy 7775 (obr. 1). Studie je v souladu s ustanoveními Helsinské deklarace informovaný souhlas subjektů nebo jejich zákonných zástupců byl získán v době zařazení do RIM.

Obrázek 1. Schéma zařazení pacientů do studie

Ze všech pacientů zařazených do studie mělo 79,6 % (n=6188) klinický obraz charakterizovaný typickými projevy v podobě prodlouženého záchvatu anginy pectoris (skupina I), zatímco zbývajících 20,4 % pacientů (n=1587) mělo atypické projevy MI (skupina II).

Statistické zpracování výsledků výzkumu bylo provedeno pomocí programu „Statistica“ verze 10 a SPSS. Rozdělení znaků bylo testováno na shodu s normálním zákonem pomocí Shapiro-Wilkova testu. Popis kvantitativních dat v případě jejich „normálního“ rozdělení byl proveden pomocí střední hodnoty a směrodatné odchylky (M±SD); pokud rozdělení neodpovídá normálnímu zákonu, je jejich popis prezentován ve formě středního a mezikvartilového rozmezí (Me(Q25;Q75)). Porovnání kvantitativních dat ve dvou nezávislých vzorcích bylo provedeno pomocí Studentova T-testu nebo neparametrického Mann-Whitneyho (U) testu v závislosti na typu distribuce dat. Kvalitativní data jsou prezentována jako absolutní a relativní hodnoty, významnost rozdílů mezi nimi byla hodnocena na základě chí-kvadrát testu. Stanovení nezávislých prediktorů vysoké pravděpodobnosti atypického klinického průběhu IM bylo provedeno pomocí logistické regrese s využitím metody sekvenčního vyloučení proměnných, které nemají významný vliv na kvalitu matematického modelu. Statistická významnost byla hodnocena pomocí chí-kvadrát testu. ROC analýza výsledků logistické regrese byla provedena za účelem stanovení plochy pod křivkou (AUC). Kritická hladina významnosti při testování statistických hypotéz byla považována za 0,05.

výsledky

Hlavní klinické a anamnestické charakteristiky pacientů s IM jsou uvedeny v tabulce 1.

Hlavní charakteristiky pacientů, kteří prodělali akutní infarkt myokardu

Index

skupina I,
n = 6188

skupina II,
n = 1587

р

Věk, já(Q25; Q75), roky

Předchozí infarkt myokardu, n (%)

Arteriální hypertenze, n (%)

Akutní cévní mozková příhoda, n (%)

Současné kouření, n (%)

Historie kouření, n (%)

Bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, n (%)

Námahová angina pectoris v anamnéze, n (%)

Diabetes mellitus typu 2, n (%)

Historie aortokoronárního bypassu, n (%)

Stenting koronárních tepen v anamnéze, n (%)

Anamnéza chirurgické nebo intervenční koronární revaskularizace, n (%)

Přítomnost fibrilace síní, n (%)

Intoxikace alkoholem 24 hodin před nástupem příznaků, n (%)

Intoxikace alkoholem během útoku, n (%)

Přítomnost obezity, n (%)

Pacienti s atypickými klinickými projevy infarktu myokardu tak byly častěji ženy, měli vyšší věk a zhoršené komorbidní pozadí. IM a revaskularizace koronárních tepen v anamnéze byly častěji zaznamenány v souboru pacientů s typickými klinickými projevy koronární katastrofy. Všechny parametry, které prokázaly signifikantní rozdíly u pacientů s odlišným klinickým průběhem IM, byly zahrnuty do modelu logistické regrese. Nezávislé asociace s rozvojem atypických příznaků akutního IM v důsledku postupného postupu vylučování faktorů prokázaly následující ukazatele: ženské pohlaví, vyšší věk, anamnéza IM, diabetes mellitus (DM) 2. typu, revaskularizace myokardu v anamnéze, přítomnost fibrilace síní, konzumace alkoholu den před IM, obezita, kouření. Výsledky vícerozměrné analýzy jsou uvedeny v tabulce 2.

Výsledky multivariační logistické regresní analýzy: nezávislé prediktory atypického klinického obrazu infarktu myokardu

Index

Poměr šancí

95% interval spolehlivosti

р

Věk v době rozvoje infarktu je 60 let a více

Infarkt myokardu v anamnéze

Diabetes 2. typu

Anamnéza chirurgické nebo intervenční koronární revaskularizace

Přítomnost fibrilace síní

Konzumace alkoholu do 24 hodin před rozvojem příznaků

Kouření v dnešní době

Soubor prezentovaných klinických a anamnestických parametrů nám umožňuje stanovit pravděpodobnost atypického klinického průběhu IM u každého pacienta. Podle výsledků ROC analýzy umožňuje výpočet pravděpodobnosti atypického klinického obrazu IM pomocí navržených prediktorů predikovat atypický průběh IM se senzitivitou 38 % a specificitou 87 %. Plocha pod ROC křivkou je 0,680 (95% CI 0,545–0,768; p<0,001).

K atypickému průběhu IM tedy podle získaných údajů predisponuje ženské pohlaví, stáří, přítomnost fibrilace síní, diabetes mellitus, obezita a stav po intoxikaci alkoholem, zatímco mužské pohlaví, IM v anamnéze nebo revaskularizace jako stejně jako současné kouření byly typičtější pro pacienty s typickým klinickým obrazem onemocnění.

Diskuse

Časový faktor v diagnostice akutního IM je v současnosti považován za jeden z rozhodujících faktorů při určování taktiky léčby a výsledků onemocnění. Přítomnost déletrvajícího záchvatu anginy pectoris vede pacienta k okamžitému vyhledání lékařské pomoci, nejčastěji ve formě neodkladné lékařské péče, která umožňuje dodržet časové intervaly nutné pro účinnou revaskularizaci [7]. Příznaky, které jsou pro IM atypické, nebo jejich nevýznamná závažnost zase vedou k tomu, že ve značném počtu případů pacienti vyhledávají ambulantní péči za účelem plánované lékařské péče [5]. Právě ve fázi ambulantní diferenciální diagnostiky je nutné včas rozpoznat akutní koronární katastrofu s přihlédnutím ke všem klinickým a anamnestickým parametrům pacienta a zajistit okamžité laboratorní a instrumentální kontrolní vyšetření. Zhodnocení přítomnosti prediktorů atypického klinického obrazu IM navržené v práci nám umožní stanovit vysoké riziko takového průběhu onemocnění a podpoří ambulantního lékaře v rozhodování o další taktice léčby pacienta.

Jednotlivé prediktory atypického klinického projevu IM v předchozích studiích také prokázaly podobné souvislosti. Je tedy známo, že stáří a ženské pohlaví predisponují k atypickým symptomům IM. V některých studiích však pohlaví nebylo nezávislým prediktorem atypického klinického projevu a zjištěné genderové rozdíly byly způsobeny vyšším věkem žen v době akutní koronární katastrofy [3]. V naší studii, která zahrnovala více než 7700 pacientů, bylo ženské pohlaví nezávislým faktorem spojeným s atypickou klinickou prezentací IM. Poškození nervových zakončení vysvětluje nízkopříznakové projevy IM u pacientů s diabetem 2. typu [12], což je v souladu s výsledky naší studie. Častější přítomnost FS u pacientů s atypickými projevy IM je pravděpodobně způsobena tím, že podle literárních údajů [13] jsou pacienti s IM a FS výrazně starší než pacienti s IM a bez FS, mají delší anamnézu Častá je hypertenze, ischemická choroba srdeční, častěji chronické srdeční selhání, cerebrovaskulární onemocnění a diabetes mellitus, což významně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje atypických příznaků akutní koronární insuficience. V naší práci jsme ukázali, že anamnéza IM, revaskularizace nebo kouření byly typičtější pro pacienty s typickým anginózním stavem. Vliv stavu po intoxikaci alkoholem na charakter klinických příznaků IM vyžaduje další studium, v literatuře jsou však uvedeny i údaje o predispozici k atypickému průběhu IM u jedinců zneužívajících alkohol [6].

Závěr

K atypickému průběhu akutního IM tedy dle získaných údajů predisponuje ženské pohlaví, stáří, přítomnost fibrilace síní, diabetes mellitus, obezita a stav po intoxikaci alkoholem, zatímco mužské pohlaví, IM v anamnéze nebo revaskularizace, stejně jako současné kouření někdy charakteristické pro pacienty s typickým klinickým obrazem onemocnění.

Financování. Státní zadání na téma FNI č. 122020300045-5 (03.02.2022).

Konflikt zájmů. Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Reference

1. EOC doporučení pro management pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST segmentu 2017. Russian Journal of Cardiology. 2018;(5):103-158. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-5-103-158

2. Akutní infarkt myokardu s elevací ST segmentu elektrokardiogramu. Klinické pokyny 2020. Ruská kardiologická společnost, Asociace kardiovaskulárních chirurgů Ruska. Ruský kardiologický časopis. 2020; 25(11):4103. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4103

3. Taylor TG, Stickney RE, French WJ, Jollis JG, Kontos MC, Niemann JT, et al. Přednemocniční prediktory atypických příznaků STEMI. Pohotovostní péče Prehosp. 2022;26(6):756-763. DOI: 10.1080/10903127.2021.1987597

4. Popov S.V., Garganeeva A.A., Borel K.N., Kuzheleva E.A., Okrugin S.A. Infarkt myokardu u mladých pacientů: dlouhodobá srovnávací analýza charakteristik vývoje, klinického průběhu a strategie léčby. Komplexní problémy kardiovaskulárních chorob. 2016;(4):66-72. DOI: 10.17802/2306-1278-2016-4-66-72

5. Garganeeva A.A., Kuzheleva E.A., Borel K.N., Parshin E.A. Atypický průběh akutního infarktu myokardu: klinická a anamnestická charakteristika pacientů, taktika a výsledky léčby (podle „Registru akutního infarktu myokardu“). Kardiovaskulární terapie a prevence. 2016;15(4):10-15. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2016-4-10-15

6. Abdrakhmanova A.I., Tsibulkin N.A., Amirov N.B., Marantseva A.O. Bezbolestný infarkt myokardu. Bulletin moderní klinické medicíny. 2021;14(3):70–75. DOI: 10.20969/VSKM.2021.14(3).70-75

7. Luan S, Yang Y, Huang Y, McDowell M. Veřejná znalost příznaků mrtvice a infarktu v Číně: průřezový průzkum. Otevřeno BMJ. 2021;11(1):e043220. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-043220

8. Dorsch MF, Lawrance RA, Sapsford RJ, Durham N, Oldham J, Greenwood DC, a kol. Špatná prognóza pacientů se symptomatickým infarktem myokardu, ale bez bolesti na hrudi. Srdce. 2001;86(5):494-8. DOI: 10.1136/srdce.86.5.494

9. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, et al. Atypické prezentace mezi příjemci Medicare s nestabilní anginou pectoris. Am J Cardiol. 2002;90(3):248-53. DOI: 10.1016/s0002-9149(02)02463-3. PMID: 12127612.

10. Shevchenko N. V., Kuznetsov S. M., Darmaev A. D., Borisenko A. V., Onishchuk Yu V., Targashina T. B., et al. Bulletin BSU. Medicína a farmacie. 2021;(1):9-19.DOI: 10.18101/2306-1995-2021-1-9-19

11. Mutovkina N, Borodulin A. Diagnostika atypických forem infarktu myokardu na základě fuzzy logiky. In: Hu Z, Zhang Q, Petoukhov S, He M (eds). Pokroky v umělých systémech pro logistické inženýrství. ICAILE 2022. Poznámky k přednáškám o datovém inženýrství a komunikačních technologiích. 2022;135. Springer, Cham. DOI: 10.1007/978-3-031-04809-8_34

12. Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW a kol. Diabetes mellitus, prediabetes a výskyt subklinického poškození myokardu. Oběh. 2014;130(16):1374-82. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010815

13. Boldueva S.A., Solovieva M.V., Oblavatsky D.V., Feoktistova V.S. Infarkt myokardu u pacientů s fibrilací síní. Kardiologie. 2020;60(1):53-61. doi: 10.18087/kardio.2020.1.n620

O autorech

Výzkumný ústav kardiologie, Tomsk National Research Medical Center, Ruská akademie věd
Rusko

Garganeeva Alla Anatolyevna, MD, profesorka, vedoucí oddělení patologie myokardu