Atelektáza: příznaky, prevence a léčba

Igor Jevgenievič Tyurin, profesor, doktor lékařských věd:

– Rysy tvorby atelektázy.

Mechanismus bronchiální obstrukce samozřejmě určuje její budoucí osud. Proč? Protože rychlá, okamžitá (během několika minut nebo dokonce sekund, možná hodin) úplná obstrukce průsvitu průdušek vede ke vzniku atelektázy v pravém slova smyslu. Vzduch se resorbuje z alveol, což vede k oblasti bezvzduchové plicní tkáně.

Zvláštností je, že v tomto případě (když se cizí těleso dostane do lumen bronchu a toto těleso jako zátka zcela a okamžitě zablokuje lumen bronchu), v tomto případě distálně od místa zúžení průdušek obstrukce v plicní tkáni, obstrukční pneumonitida nemá čas se vyvinout – sekundární zánětlivý proces. V důsledku toho může taková atelektáza existovat řadu měsíců, někdy i let – taková pozorování jsou popsána v literatuře.

Po odstranění příčiny, která takovou okamžitou atelektázu způsobila (řekněme, odstranění cizího tělesa z lumen bronchu), se plicní tkáň paradoxně narovná. Navrací jí vzdušnost a funguje dál stejně jako zbývající zdravá plicní tkáň. To je mimochodem jeden z možných příkladů experimentálního vzniku atelektázy plicní tkáně.

Při postupné atelektáze, kdy se tento proces časem prodlužuje. Zvláště, když se jedná o částečnou obstrukci bronchu a dochází ke komunikaci mezi proximální a distální částí dýchacích cest. V tomto případě se obvykle rozvíjí obstrukční pneumonitida.

Má řadu velmi důležitých charakteristických rysů – o nich si povíme trochu později. Nejdůležitější ale je, že tam vznikají sekundární zánětlivé procesy s odpovídajícími klinickými projevy.

Druhou velmi důležitou okolností je stupeň obstrukce průsvitu průdušek. Samozřejmě úplná obstrukce průsvitu průdušek by teoreticky měla vést ke stejné kompletní atelektáze. Velmi často však pozorujeme, že takový přímý vztah neexistuje.

Můžeme pozorovat kompletní obstrukci bronchu a vzduchem naplněné plicní tkáně bez známek atelektázy. Nejde o žádný překvapivý fyziologický jev, vzhledem k tomu, že přívod vzduchu do jednotlivých oblastí plicní tkáně má velmi velký počet kololaterální.

Dovolte mi ještě jednou zopakovat: toto nemá žádnou přímou závislost. Stejně jako ve skutečnosti neexistuje přísná posloupnost ve vývoji atelektázy, jak bylo dříve často popisováno v učebnicích. Nejprve je to částečná atelektáza nebo, jak se někdy říká, hypoventilace. Pak dochází k tzv. obstrukčnímu otoku, následně úplné atelektáze.

Velmi často pozorujeme směs různých stádií a stupňů bronchiální obstrukce. Proto nás spíše zajímá, v jakém stavu se plicní tkáň právě nachází.

Co je zvláštního na obstrukční pneumonii? Vyskytuje se při částečné obstrukci průdušek. Vyznačuje se kombinací atelektázy, chronického zánětu a pneumosklerózy.

Tyto tři procesy udržují zmenšený objem plicní tkáně ve zhrouceném stavu a zabraňují jejímu narovnání. Ale co je nejdůležitější, po obnovení průchodnosti průdušek se vzdušnost plicní tkáně zpravidla neobnoví v důsledku rozvoje chronického zánětlivého procesu, dystelektázy, emfyzému a pneumosklerózy. A míra vzdušnosti se skutečně může změnit, ale jen nepatrně.

To je nejdůležitější důvod, který často komplikuje diagnostiku tohoto typu onemocnění, kdy je pacient s obstrukční atelektázou v přítomnosti centrálního karcinomu podroben antibakteriální terapii. Stav se poněkud zlepšuje, vzdušnost plicní tkáně se poněkud obnovuje, ale ne úplně – a pak tento proces existuje dál a nevede k pozitivnímu výsledku.

Zde je jedna z možných variant obstrukční pneumonitidy. Infiltrativní změny, které jsou lokalizovány v tomto případě v horním laloku pravé plíce, jsou formálně zcela nerozeznatelné od pneumonie horního laloku. Problém je ale v tom, že samotná obstrukční pneumonitida i přes léčbu jen zřídka projde úplným zvratem.

Když tohoto pacienta dynamicky pozorujeme, vidíme, že změny v plicní tkáni zůstávají, ale příčina tohoto sekundárního zánětlivého procesu se stala velmi jasně viditelnou. U tohoto pacienta se samozřejmě jedná o velký patologický útvar, který se nachází v kořeni pravé plíce, v projekci bronchu horního laloku. Zužuje tento bronchus a způsobuje takový neustále se opakující proces v plicní tkáni.

Pokud se bavíme o obstrukční pneumonitidě, má zde samozřejmě zásadní význam počítačová tomografie a obecně tomografické vyšetření. V případě zmenšení objemu části plic, jako u tohoto pacienta – a zde je pokles objemu horního laloku pravé plíce zcela patrný, nerovnoměrné zhutnění části horního laloku. Ale při tomografickém vyšetření vidíme zachované lobární segmentální bronchy. To nám umožňuje rozlišit takový pokles objemu horního laloku při zánětlivém procesu (v tomto případě vleklé pneumonie) od obstrukční pneumonitidy, ke které dochází v důsledku komprese nebo zúžení velkých průdušek.

Diagnostická taktika v takových případech. Vidíme vleklý průběh zápalu plic nebo ještě více opakující se průběh zápalu plic. Rentgenové vyšetření odhalí výrazné zmenšení objemu laloku nebo segmentu, které nemá tendenci se zotavovat, zvláště v kombinaci s expanzí kořene plic.

K posouzení stavu lobárních a segmentálních bronchů je samozřejmě v tomto případě bezpodmínečně nutné bronchologické vyšetření a počítačová tomografie.

A také to, co jsem již řekl ohledně porušení průchodnosti průdušek a stupně kolapsu plicní tkáně. V tomto případě vidíte téměř úplnou obstrukci třetího segmentálního bronchu. Druhý segmentální bronchus je na místě, je dobře viditelný – směřuje dozadu. A v přední části má pahýl čtvercový tvar díky endobronchiální formaci třetího segmentálního bronchu, který zcela blokuje lumen tohoto bronchu.

Plicní tkáň si však zachovává vzdušnost a ani na rentgenu, ani na CT se zde neobjevují známky atelektázy. Tato situace samozřejmě nenastává příliš často, ale není na tom nic mimořádného. Jde o normální fyziologický mechanismus kompenzační ventilace jednotlivých oblastí plic.

Pokud mluvíme o příčinách atelektázy a naší schopnosti tyto příčiny nějak odlišit pomocí radiačně diagnostických metod, jsou zde před vámi na snímku.

Nejběžnější jsou samozřejmě novotvary. Maligní, mnohem méně často benigní nádory. Dále jizvatá struktura, post-tuberkulóza, poúrazová cizí tělesa. Včetně bronchiolitidy, která se vyskytuje u pacientů, kteří měli plicní tuberkulózu.

Jedná se o kompresi bronchu zvenčí. Typicky se jedná buď o mediastinální lymfatické uzliny, nebo (pokud jde o spodní lalok levé plíce) o zesílenou, dilatovanou aortu. Pak dochází k atelektáze dolního laloku levé plíce – ale to je vzácnější příčina.

Nejběžnější jsou samozřejmě novotvary. Nebudu se vracet k běžným novotvarům, se kterými se v naší praxi často setkáváme. Téměř všechny příklady atelektázy, které jsem právě ukázal, byly tak či onak spojeny s primárními nádory centrálních průdušek (centrální rakovina) a tvorbou odpovídající atelektázy. To, co chci nyní ukázat, jsou naše schopnosti a naše omezení z hlediska diagnostiky.

Můžeme nějak určit morfologickou strukturu patologického útvaru, který uzavírá lumen bronchu a vede k rozvoji atelektázy? Bohužel ve většině případů ne. Proto běžný závěr radiologů, když vidí atelektázu a bronchiální stenózu, že jde o rakovinu plic, formálně neplatí.

Rakovina je koneckonců epiteliální nádor pocházející z povrchu bronchiálního stromu. Toto je stále morfologická diagnóza. Samotná bronchostenóza se však může vyvinout v důsledku mnoha jiných příčin.

V některých případech tento důvod velmi dobře najdeme, viz. Jedno ze vzácných pozorování, ale jako obvykle demonstrující možnosti radiační diagnostiky. Klasický obraz atelektázy středního laloku pravé plíce. Nelokalizované zastínění v pravém kardiofrenním úhlu a typický trojúhelníkový stín v projekci středního laloku na laterální pohled.

Co vidíme na CT vyšetření. Tuková patologická formace, která zcela blokuje lumen bronchu středního laloku. V tomto případě přirozeně může radiolog prakticky stanovit morfologickou diagnózu jednoduše analýzou obrazů z počítačové tomografie.

Přirozeně lze v takových případech získat krásnější obraz pomocí například virtuální bronchoskopie, jako v tomto případě. Ujistěte se, že se skutečně jedná o stenózu velkého bronchu, jedná se o patologický útvar. Ale hlavní je, že v této situaci můžeme vidět samotnou příčinu a vlastně určit morfologický charakter.

Další možnou situací, kdy dobře rozumíme tomu, o čem mluvíme, jsou karcinoidy. Jedná se o neuroendokrinní nádory, z nichž některé mají výjimečně vysoké krevní zásobení. Při tomografickém vyšetření, při zavádění kontrastních látek a při angiografických studiích se chovají jako hypervaskulární struktury.

V této situaci vidíte na prostém digitálním rentgenovém snímku klasický obraz atelektázy dolního laloku levé plíce. V tomto případě se obrys zhrouceného levého laloku nachází uvnitř obrysu srdce. Normální obraz kopule bránice a kostofrenického sinu přirozeně zmizí. A při tomografickém vyšetření byl nalezen kulatý hypervaskulární útvar s jasnými konturami v kořeni levé plíce a typická atelektáza dolního laloku levé plíce s rozšířenými průduškami.

Dovolte mi opakovat: karcinoid. V této situaci samozřejmě může radiolog poměrně přesně předpokládat alespoň morfologický charakter změn v hrudní dutině.

Na druhou stranu jsou situace, kdy jsme o takovou příležitost zcela připraveni. Již jsem řekl, že nejčastěji je tento zhoubný nádor samozřejmě rakovinový.

Metastázy do velkých průdušek nejsou tak často detekovány. Ale pokud se vyskytnou, rentgenový snímek u pacientů, kteří prodělali rakovinu prsu, tlustého střeva, ledviny nebo melanom, je prakticky nerozeznatelný od rentgenového snímku primární rakoviny plic.

V tomto případě pozorujeme obraz tvorby kompletní atelektázy horního laloku levé plíce v průběhu několika měsíců (zde je to jasně znázorněno šipkami).

Tomografické vyšetření odhalilo obrovský patologický útvar, který téměř úplně ucpal lumen levého hlavního bronchu. Navíc se jedná o rakovinu konečníku, metastázu do levého horního laloku bronchu. To je morfologicky prokázáno. Ne každá atelektáza v každé maligní formaci je rakovinový nádor.

Několik slov o benigních strukturách a vzniku obstrukční atelektázy s tímto typem změny.

Struktury jizev, cizí tělesa v průduškách, zevní komprese – to jsou zcela běžné situace. V tomto případě by samozřejmě měl být formální obraz atelektázy doprovázen dalšími tomografickými studiemi.

Proč? Jednou z velmi častých příčin této situace je samozřejmě tuberkulóza. Nebo je to obstrukce broncholitidou. Nebo je to stlačení průdušek zvětšenými lymfatickými uzlinami. Nebo to jsou následky tuberkulózy, jako v tomto případě.

Zúžený průsvit bronchu středního laloku je obklopen částečně kalcifikovanými lymfatickými uzlinami po tuberkulóze. Jedná se o klasický syndrom středního laloku vyplývající z předchozí primární plicní tuberkulózy. Je velmi důležité, aby v tomto případě měl radiolog možnost určit správné téma těchto změn a jejich příčinu.

Na druhé straně se jedná o prolaps kaseózně-nekrotických kalcifikovaných hmot z lymfatické uzliny. Broncholity, které vstupují do velkých průdušek, jim překážejí. Výsledkem je atelektáza lingválních segmentů. Toto rentgenkontrastní cizí těleso (v tomto případě broncholit) můžeme jasně vidět přímo v lumen lingválního segmentálního bronchu. To samozřejmě odlišuje takové obstrukční atelektázy od maligních nádorů.

Stejně jako u pokročilejších technických zařízení, kdy máme k dispozici víceřezovou výpočetní tomografii, je i zde dobře patrný broncholit, který se nachází v bronchu předního segmentu (ve třetím segmentovém bronchu). Ucpává lumen tohoto bronchu, ale opět (pozn.) nezpůsobuje vznik atelektázy, ale pouze zmenšení objemu.

Samozřejmě klasikou žánru jsou cizí tělesa v průduškách. Zejména u dětí, jako v tomto případě. Jedná se o kuřecí kost, která blokuje lumen bronchu dolního laloku. V tomto případě je samozřejmě rentgenkontrastní cizí těleso (kost) dobře viditelné při rentgenovém tomografickém vyšetření. Je dobře pochopeno, co to je.

Potíže nastávají v situacích, kdy se jedná o nekontrastní cizí tělesa. Pak je velmi obtížné je odlišit od novotvarů a jiných příčin, které způsobují kompresi průdušek.

Komprese průdušek zvětšenými lymfatickými uzlinami, která je pozorována u maligních nádorů a metastatických lézí lymfatických uzlin.

Tento případ je příkladem klasické atelektázy horního laloku u dítěte s tuberkulózou nitrohrudních lymfatických uzlin. Na obrázku v pravém dolním rohu můžete jasně vidět zvětšené lymfatické uzliny u kořene pravé plíce.

Konečně fibroatelektáza. Jedinečný patologický stav, ke kterému dochází v důsledku zánětlivého procesu. V tomto případě jsou rentgenové známky atelektázy kombinovány se zachováním lumen velkého bronchu. Ve skutečnosti jde o patologický stav, který kombinuje známky fibrózních změn v plicní tkáni a známky atelektázy.

Zásadně důležité je určit a prokázat, že zmenšení objemu části plic není spojeno s novotvarem, ale vychází z předchozího zánětlivého procesu.

Zde samozřejmě tomografická studie spolu s bronchologickou umožňuje velmi přesně posoudit stav lobárních a segmentálních bronchů a na tomto základě vyloučit přítomnost patologického útvaru.

Dalším velmi důležitým prvkem bronchiální obstrukce neboli atelektázy, typů atelektáz, je tzv. kulatá atelektáza. Diskoidní atelektázu dnes nebudu ukazovat – myslím, že to každý dobře ví a chápe, jak to vypadá. Ale ukážu unikátní typ patologie plicní tkáně, typ reflexní atelektázy. Vznikají, opakuji ještě jednou, v důsledku různých dráždivých faktorů.

Typický snímek z počítačové tomografie (někdy i rentgenový). Je spojena s tvorbou zhutněné oblasti v plicní tkáni a velmi charakteristickou změnou vaskulárního bronchiálního vzoru v plicní tkáni, jako je ohon komety, směřující z kořene plic. Vidíte to na CT vyšetřeních.

Takto to vypadá na obecném rentgenovém snímku – jako segmentální nebo subsegmentální atelektáza. A v tomografické studii, jak jsem již řekl, je to docela typický obrázek.

Na závěr pár slov o retenčních cystách. Vyskytují se při ucpání středně velkých průdušek. Zpravidla se stále jedná o průdušky distální od subsegmentálních.

Obvykle je to důsledek bronchiální tuberkulózy, říkáme, a u takových pacientů pátráme především po posttuberkulózních změnách. Přestože retenční cysty nebo dilataci průdušek v důsledku akumulace nadbytku bronchiálního sekretu lze pozorovat u mnoha dalších patologických stavů. Tam, kde dochází k porušení vypouštění bronchiálního sekretu přes průdušky.

Může to být také bronchiální atrézie jako vrozená patologie. Patří sem bronchiektázie s tvorbou retenčních cyst. Například u bronchiálního astmatu, alergické bronchopulmonální aspergilózy a řady dalších patologických procesů. Včetně, jak jste právě viděli, u obstrukční atelektázy se takové dilatované průdušky jako retenční cysty formálně tvoří uvnitř atelektotické plicní tkáně.

Obvykle mají typickou formu ve tvaru V nebo Y, přičemž špička směřuje ke kořeni plic a základna směřuje k viscerální pleuře. Někdy obsahují kalcifikace (kalcifikovaný obsah, zvápenatělá stěna průdušek) – pak je to velmi důležité kritérium z hlediska anamnézy tuberkulózy u takového pacienta. Mohou mít také hustotu kapaliny na počítačové tomografii, což samozřejmě usnadňuje diagnostiku.

Klasický obrázek: patologický útvar nepravidelného tvaru, tvaru V se dvěma větvemi, hrot směřuje k drenážnímu bronchu. Tomografické vyšetření jasně ukazuje kalciové inkluze v jedné ze stěn tohoto patologického útvaru.

Dalším příkladem je, když obsah samotné retenční cysty podstoupí kalcifikaci. Na bočním rentgenovém snímku je v přední části pravé plíce jasně viditelná velká struktura ve tvaru písmene V sestávající ze dvou rohů, jejichž špička směřuje ke kořeni plic. To je jasně viditelné při tomografickém vyšetření.

U kořene plic je obrovská kalcifikovaná paratracheální lymfatická uzlina, úplná obstrukce subsegmentálního bronchu třetího segmentu. A také částečně kalcifikovaný kaseózní obsah této retenční cysty, která se nachází ve třetím bronchopulmonálním segmentu.

Častěji však vidíme ne tak velké retenční cysty, ale menší útvary. To je důležité, protože v této situaci samozřejmě mluvíme o diferenciální diagnostice s periferními formacemi v plicích. Jako periferní rakovina nebo tuberkulóza.

Zde má samozřejmě klíčový význam tvar takových retenčních cyst a jejich spojení s bronchem. Ještě jednou opakuji: taková forma tvaru V nebo Y, v jejímž ústí je odpovídající bronchus, je velmi typickým obrazem, charakteristickým pro tyto patologické stavy. To lze velmi jasně vidět při tomografickém vyšetření.

Zde ukončím svou diskusi o atelektáze a retenčních cystách.