Akutní revmatoidní horečka

Revmatismus – zánětlivé infekčně-alergické systémové poškození pojivové tkáně různých lokalizací, především srdce a cév. Typická revmatická horečka je charakterizována zvýšenou tělesnou teplotou, mnohočetnými symetrickými artralgiemi těkavého charakteru a polyartritidou. V budoucnu se může objevit prstencový erytém, revmatické uzliny, revmatická chorea a příznaky revmatické karditidy s poškozením srdečních chlopní. Z laboratorních kritérií revmatismu jsou nejdůležitější pozitivní CRP a zvýšení titru protilátek proti streptokokům. V léčbě revmatismu se používají NSAID, kortikosteroidní hormony a imunosupresiva.

• Příčiny a mechanismus rozvoje revmatismu
• Klasifikace revmatismu
• Příznaky revmatismu
• Komplikace revmatismu
• Diagnóza revmatismu
• Léčba revmatismu
• Prognóza a prevence revmatismu
• Ceny za ošetření

Přehled

Revmatismus (synonyma: revmatická horečka, Sokolsky-Buyo choroba) je chronický, s tendencí k relapsu, exacerbace se objevují na jaře a na podzim. Revmatické léze srdce a cév tvoří až 80 % získaných srdečních vad. Revmatický proces často zahrnuje klouby, serózní membrány, kůži a centrální nervový systém. Výskyt revmatismu se pohybuje od 0,3 % do 3 %. Revmatismus se obvykle rozvíjí v dětství a dospívání (7-15 let); Předškolní děti a dospělí onemocní mnohem méně často; Ženy trpí revmatismem 3x častěji.

Revmatismus (revmatická horečka)

Příčiny a mechanismus rozvoje revmatismu

Revmatickému záchvatu obvykle předchází streptokoková infekce způsobená β-hemolytickým streptokokem skupiny A: šarla, angína, puerperální horečka, akutní zánět středního ucha, faryngitida, erysipel. U 97 % pacientů, kteří prodělali streptokokovou infekci, se vytvoří trvalá imunitní odpověď. U ostatních jedinců se stabilní imunita nevyvine a při opakované infekci β-hemolytickým streptokokem vzniká komplexní autoimunitní zánětlivá reakce.

Rozvoji revmatismu napomáhá snížená imunita, nízký věk, velké kolektivy (školy, internáty, internáty), nevyhovující sociální podmínky (strava, bydlení), podchlazení, rodinná anamnéza.

V reakci na zavedení β-hemolytického streptokoka tělo produkuje antistreptokokové protilátky (antistreptolysin-O, antistreptohyaluronidáza, antistreptokináza, antideoxyribonukleáza B), které spolu se streptokokovými antigeny a složkami komplementového systému tvoří imunitní komplexy. Kolují v krvi, šíří se po celém těle a usazují se v tkáních a orgánech, převážně lokalizovaných v kardiovaskulárním systému. V místech lokalizace imunitních komplexů se rozvíjí proces aseptického autoimunitního zánětu pojivové tkáně. Streptokokové antigeny mají výrazné kardiotoxické vlastnosti, což vede k tvorbě autoprotilátek proti myokardu, což dále zhoršuje zánět. Při opakované infekci, ochlazení a stresu se patologická reakce konsoliduje a přispívá k opakovanému progresivnímu průběhu revmatismu.

Procesy dezorganizace pojivové tkáně při revmatismu procházejí několika fázemi: mukoidní otok, fibrinoidní změny, granulomatóza a skleróza. V časném, reverzibilním stádiu mukoidního otoku se rozvíjí otok, otok a rozpad kolagenových vláken. Pokud v této fázi není poškození eliminováno, dochází k nevratným fibrinoidním změnám, charakterizovaným fibrinoidní nekrózou kolagenových vláken a buněčných elementů. V garnulomatózním stádiu revmatického procesu se kolem oblastí nekrózy tvoří specifické revmatické granulomy. Konečné stadium sklerózy je výsledkem granulomatózního zánětu.

Doba trvání každé fáze revmatického procesu je od 1 do 2 měsíců a celý cyklus je asi šest měsíců. Relapsy revmatismu přispívají k výskytu opakovaných tkáňových lézí v oblasti stávajících jizev. Poškození tkáně srdečních chlopní s následkem sklerózy vede k deformaci chlopní, jejich vzájemnému srůstání a je nejčastější příčinou získaných srdečních vad a opakované revmatické záchvaty destruktivní změny jen prohlubují.

Klasifikace revmatismu

Klinická klasifikace revmatismu se provádí s ohledem na následující charakteristiky:

• Fáze onemocnění (aktivní, neaktivní)

V aktivní fázi jsou tři stupně: I – minimální aktivita, II – střední aktivita, III – vysoká aktivita. Při absenci klinických a laboratorních příznaků aktivity revmatismu hovoří o jeho neaktivní fázi.

• Varianta průběhu (akutní, subakutní, protrahovaná, latentní, recidivující revmatická horečka)

V akutním průběhu revmatismus napadá náhle, vyskytuje se s ostrou závažností příznaků, je charakterizován polysyndromickými lézemi a vysokým stupněm aktivity procesu, rychlou a účinnou léčbou. Při subakutním průběhu revmatismu je trvání záchvatu 3-6 měsíců, příznaky jsou méně výrazné, aktivita procesu je mírná a účinnost léčby je méně výrazná.

Protrahovaná varianta se vyskytuje při dlouhodobém, více než půlročním revmatickém záchvatu, s pomalou dynamikou, monosyndromickým projevem a nízkou aktivitou procesu. Latentní průběh je charakterizován absencí klinických, laboratorních a instrumentálních dat revmatismus je diagnostikován retrospektivně, na základě již vzniklé srdeční vady.

Kontinuálně recidivující varianta rozvoje revmatismu je charakterizována vlnovitým průběhem s těžkými exacerbacemi a neúplnými remisemi, polysyndromickými projevy a rychle progredujícím poškozením vnitřních orgánů.

• Klinické a anatomické charakteristiky lézí:

1. s postižením srdce (revmatická karditida, myokardioskleróza), s nebo bez rozvoje srdečního onemocnění;
2. s postižením dalších systémů (revmatické poškození kloubů, plic, ledvin, kůže a podkoží, neurorevmatismus)

• Klinické projevy (karditida, polyartritida, prstencový erytém, chorea, podkožní uzliny)
• Oběhové stavy (viz: stupně chronického srdečního selhání).

Příznaky revmatismu

Příznaky revmatismu jsou extrémně polymorfní a závisí na závažnosti a aktivitě procesu, stejně jako na zapojení různých orgánů do procesu. Typický klinický obraz revmatismu přímo souvisí s předchozí streptokokovou infekcí (tonzilitida, šarla, faryngitida) a rozvíjí se 1-2 týdny po ní. Onemocnění začíná akutně subfebrilní teplotou (38-39 °C), slabostí, únavou, bolestmi hlavy a pocením. Jedním z časných projevů revmatismu je artralgie – bolest středních nebo velkých kloubů (kotník, koleno, loket, rameno, zápěstí).

Při revmatismu je artralgie mnohočetná, symetrická a těkavá (bolest v některých kloubech mizí a v jiných se objevuje). Dochází k otoku, otoku, lokálnímu zarudnutí a zvýšené teplotě a prudkému omezení hybnosti postižených kloubů. Průběh revmatické artritidy je obvykle benigní: po několika dnech závažnost příznaků odezní, klouby nejsou deformovány, i když středně silná bolest může přetrvávat po dlouhou dobu.

Po 1-3 týdnech se objeví revmatická karditida: bolest v srdci, bušení srdce, přerušení, dušnost; astenický syndrom (malátnost, letargie, únava). Poškození srdce v důsledku revmatismu je pozorováno u 70–85 % pacientů. Při revmatické karditidě se zanítí všechny nebo jednotlivé membrány srdce. Častěji dochází k současnému poškození endokardu a myokardu (endomyokarditida), někdy s postižením osrdečníku (pankarditidy), může se vyvinout izolované poškození myokardu (myokarditida). Ve všech případech revmatismu se na patologickém procesu podílí myokard.

S difuzní myokarditidou, dušností, bušením srdce, přerušením a bolestí srdce, kašlem při cvičení a v těžkých případech – oběhové selhání, srdeční astma nebo plicní edém. Puls je malý a tachyarytmický. Kardioskleróza myokardu je považována za příznivý výsledek difuzní myokarditidy.

Při endokarditidě a endomyokarditidě se na revmatickém procesu nejčastěji podílí mitrální (levá atrioventrikulární) chlopeň, méně často aortální a trikuspidální (pravá atrioventrikulární) chlopeň. Klinický obraz revmatické perikarditidy je podobný perikarditidě jiné etiologie.

Při revmatismu může být postižen centrální nervový systém, jehož specifickým příznakem je tzv. revmatická neboli malá chorea: objevuje se hyperkineze – mimovolní záškuby svalových skupin, emoční a svalová slabost. Méně časté jsou kožní projevy revmatismu: prstencový erytém (u 7–10 % pacientů) a revmatické uzliny. Erythema annulare (prstencová vyrážka) je prstencovitá, světle růžová vyrážka na trupu a bércích; revmatické podkožní uzliny jsou husté, kulaté, nebolestivé, mírně pohyblivé, jednotlivé nebo vícečetné uzliny lokalizované v oblasti středních a velkých kloubů.

V těžkých případech revmatismu dochází k poškození ledvin, dutiny břišní, plic a dalších orgánů, což je v současnosti extrémně vzácné. Revmatické poškození plic se vyskytuje ve formě revmatické pneumonie nebo pleurisy (suché nebo exsudativní). Při revmatickém poškození ledvin se v moči zjišťují červené krvinky a bílkovina a vzniká klinický obraz zánětu ledvin. Poškození břišních orgánů při revmatismu je charakterizováno rozvojem břišního syndromu: bolesti břicha, zvracení, napětí břišních svalů. Opakované revmatické záchvaty se rozvíjejí pod vlivem hypotermie, infekcí, fyzické zátěže a vyskytují se s převahou příznaků poškození srdce.

Komplikace revmatismu

Vývoj komplikací revmatismu je dán závažností, protrahovanou a neustále se opakující povahou průběhu. V aktivní fázi revmatismu se může rozvinout oběhové selhání a fibrilace síní.

Výsledkem revmatické myokarditidy může být myokardioskleróza, endokarditida – srdeční vady (mitrální insuficience, mitrální stenóza a aortální insuficience). Při endokarditidě jsou možné i tromboembolické komplikace (infarkt ledvin, sleziny, sítnice, nedokrvení mozku aj.). U revmatických lézí se mohou vyvinout srůsty pleurální a perikardiální dutiny. Smrtelnými komplikacemi revmatismu jsou tromboembolie velkých cév a dekompenzované srdeční vady.

Diagnóza revmatismu

Objektivními diagnostickými kritérii revmatismu jsou hlavní a vedlejší projevy vyvinuté WHO (1988), stejně jako potvrzení předchozí streptokokové infekce. Mezi hlavní projevy (kritéria) revmatismu patří polyartritida, karditida, chorea, podkožní uzliny a prstencový erytém. Menší kritéria revmatismu se dělí na: klinická (horečka, artralgie), laboratorní (zvýšené ESR, leukocytóza, pozitivní C-reaktivní protein) a instrumentální (na EKG – prodloužení P-Q intervalu).

Důkazem potvrzujícím předchozí streptokokovou infekci je zvýšení titrů streptokokových protilátek (antistreptolysin, antistreptokináza, antihyaluronidáza), kultivace hrdla β-hemolytického streptokoka skupiny A, nedávná šarla.

Diagnostické pravidlo říká, že přítomnost 2 hlavních nebo 1 velkého a 2 menších kritérií a důkaz předchozí streptokokové infekce potvrzuje revmatismus. Rentgenový snímek plic navíc odhalí zvětšení srdce a snížení kontraktility myokardu, změnu srdečního stínu. Ultrazvuk srdce (EchoCG) odhaluje známky získaných vad.

Léčba revmatismu

Aktivní fáze revmatismu vyžaduje hospitalizaci pacienta a klid na lůžku. Léčba je prováděna revmatologem a kardiologem. Používají se hyposenzibilizující a protizánětlivé léky, kortikosteroidní hormony (prednisolon, triamcinolon), nesteroidní antiflogistika (diclofenac, indomethacin, fenylbutazon, ibuprofen), imunosupresiva (hydroxychlorochin, chlorochin, azathioprin, 6-merkaptopurin, chlorobutin).

Sanitace potenciálních ložisek infekce (tonzilitida, kaz, sinusitida) zahrnuje jejich instrumentální a antibakteriální léčbu. Použití penicilinových antibiotik v léčbě revmatismu je pomocné a je indikováno při přítomnosti infekčního ložiska nebo jasných příznaků streptokokové infekce.

Ve fázi remise se resortní léčba provádí v sanatoriích v Kislovodsku nebo na jižním pobřeží Krymu. V budoucnu, aby se zabránilo relapsům revmatismu v období podzim-jaro, se provádí měsíční profylaktický průběh NSAID.

Prognóza a prevence revmatismu

Včasná léčba revmatismu prakticky eliminuje bezprostřední ohrožení života. Závažnost prognózy revmatismu je dána poškozením srdce (přítomnost a závažnost defektu, stupeň myokardiosklerózy). Prognosticky nejnepříznivější je kontinuálně progredující průběh revmatické karditidy.

Riziko vzniku srdečních vad se zvyšuje s časným nástupem revmatismu u dětí a pozdní léčbou. Při primární revmatické atace u osob nad 25 let je průběh příznivější;

Mezi opatření primární prevence revmatismu patří zjištění a léčba streptokokových infekcí, otužování, zlepšení sociálních, hygienických životních a pracovních podmínek. Prevence relapsů revmatismu (sekundární prevence) se provádí v podmínkách dispenzární kontroly a zahrnuje profylaktické podávání protizánětlivých a antimikrobiálních léků v období podzim-jaro.

Revmatická horečka je závažné zánětlivé onemocnění, které se rozvíjí u dětí po infekci způsobené streptokokem skupiny A I přes významné pokroky v diagnostice a léčbě patologie zůstává naléhavým problémem v pediatrii a dětské kardioreumatologii.

V tomto článku budeme podrobně zkoumat příčiny, mechanismy vývoje, klinické projevy a přístupy k léčbě revmatické horečky u dětí.

Co je revmatická horečka

Revmatická horečka (akutní revmatická horečka, kód MKN-10: I00) je postinfekční komplikace, která se vyskytuje především u dětí a dospívajících v důsledku neléčené nebo nedostatečně léčené streptokokové infekce krku (tonzilitida, faryngitida).

Patologie je charakterizována systémovým zánětlivým poškozením pojivové tkáně zahrnující srdce, klouby, centrální nervový systém, kůži a podkožní tkáň.

Patogeneze revmatické horečky je založena na kombinaci genetické predispozice, infekčního faktoru (beta-hemolytický streptokok skupiny A) a narušené imunitní odpovědi. Imunitní reakce jsou namířeny nejen proti patogenu, ale i proti tělu vlastním tkáním, což souvisí s fenoménem molekulární mimikry – strukturní podobností některých streptokokových antigenů a antigenů lidského těla.

Asi u 3 % dětí infikovaných streptokokem se rozvine revmatická horečka. Vrchol výskytu se vyskytuje mezi 5. a 15. rokem věku revmatická horečka je vzácná u dětí do tří let a u dospělých. Navíc dívky a chlapci onemocní stejně často. Primární forma onemocnění je častější, opakované záchvaty tvoří asi třetinu všech případů revmatické horečky.

Ve vyspělých zemích se díky zavedení moderních protokolů pro antibiotickou profylaxi a léčbu streptokokových infekcí prevalence patologie snížila. V rozvojových zemích a regionech s nízkým socioekonomickým postavením však revmatická horečka zůstává hlavním problémem veřejného zdraví.

Příznaky revmatické horečky

Klinický obraz revmatické horečky se vyznačuje výraznou variabilitou jak ve spektru, tak v závažnosti symptomů. Onemocnění se obvykle rozvíjí 1–5 týdnů po epizodě akutní streptokokové infekce horních cest dýchacích a zpočátku se projevuje jako syndrom intoxikace:

• horečka 38 °C a vyšší, často se zimnicí;
• slabost, únava;
• snížená chuť k jídlu;
• bledost
• střední tachykardie a dušnost.

Tyto nespecifické projevy mohou předcházet rozvoji hlavních klinických syndromů revmatické horečky:

• Karditida (zánět srdce) – pozorována u 30–50 % pacientů. Projevuje se dušností, bušením srdce, bolestí v oblasti srdce a zvuky při auskultaci. V závažných případech se může vyvinout srdeční selhání.
• Polyartritida (zánět více kloubů) – vyskytuje se v 50–70 % případů. Charakteristické je asymetrické poškození velkých kloubů (kolena, kotníky, lokty, méně často kyčle a ramena) podle typu „létající“ polyartrózy – s rychlým postižením nových kloubů a stejně rychlou regresí. Klouby červenají, otékají, jsou horké a extrémně bolestivé při pohybu.
• Chorea (svatovítský tanec) – vzniká u 10–15 % dětí, obvykle 2–3 měsíce po propuknutí revmatického záchvatu. Charakterizované rychlými mimovolními pohyby končetin a obličejových svalů, svalovou slabostí, poruchou koordinace, hyperkinezí (patologické zvýšení motorické aktivity).
• Prstencový erytém (prstencový) – červené prstencové prvky vyrážky na těle a proximálních částech končetin, které nevystupují nad povrch kůže. Vyskytuje se u méně než 10 % pacientů.
• Subkutánní revmatické uzliny jsou husté, pohyblivé, nebolestivé uzliny o průměru 0,5–2 cm, obvykle lokalizované v oblasti loketních a kolenních kloubů a Achillovy šlachy. Jsou pozorovány vzácně (méně než 5 % případů), obvykle v kombinaci s těžkou karditidou.

Klinické příznaky revmatické horečky se mohou lišit od mírných, „abstraktních“ forem až po pokročilé varianty s poškozením několika tělesných systémů. Charakteristický vlnovitý průběh se střídajícími se obdobími exacerbace a relativní pohody.

Akutní fáze onemocnění trvá obvykle 2–3 měsíce, následuje přechod do subakutního a chronického stadia. Při adekvátní léčbě je většina příznaků revmatické horečky reverzibilní, s výjimkou prokázaných chlopenních srdečních vad.

Příčiny revmatické horečky

Primárním etiologickým faktorem revmatické horečky je infekce beta-hemolytickým streptokokem skupiny A (Streptococcus pyogenes). Ne u každého dítěte, které mělo akutní streptokokovou infekci krku, se však toto onemocnění rozvine. Předpokládá se, že pro realizaci takové komplikace je nezbytná kombinace tří podmínek:

• Genetická predispozice – způsobená určitými variantami genů hlavního histokompatibilního komplexu (HLA) a genů, které regulují imunitní odpověď. Přítomnost případů revmatické horečky u blízkých příbuzných (rodiče, bratři, sestry) zvyšuje riziko onemocnění 3-4krát.
• Infekce revmatogenními kmeny streptokoka – mají speciální soubor virulentních faktorů, z nichž hlavním je M-protein, který má výraznou antigenní aktivitu.
• Poruchy imunitní odpovědi jsou charakterizovány nerovnováhou T-pomocníků typu 1 a 2, aktivací B-lymfocytů s hyperprodukcí protilátek (včetně autoprotilátek proti tkáním srdce a kloubů), ukládáním imunitních komplexů ve tkáních, zvýšenou syntézou pro -zánětlivé cytokiny (tumor nekrotizující faktor-alfa, interleukiny-6, 17).

Kromě toho existují vnější faktory, které zvyšují riziko vzniku revmatické horečky. Patří sem:

• přeplněnost, velké rodiny;
• špatné sociální a životní podmínky;
• nízké materiální bohatství;
• podvýživa;
• časté nachlazení;
• chronická ložiska infekce (kaz, tonzilitida, sinusitida).

Kombinace těchto faktorů s genetickou predispozicí a infekcí revmatogenními kmeny streptokoka výrazně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje onemocnění.

Patogeneze revmatické horečky

U revmatické horečky jsou hlavním cílem autoimunitního zánětu tkáně srdce (endokard, myokard, osrdečník), klouby a nervový systém. Vzhledem k podobnosti antigenní struktury těchto tkání a M-proteinu streptokoka imunitní buňky omylem napadají vlastní buňky těla. To spouští kaskádu zánětlivých reakcí s otokem, buněčnou infiltrací a destrukcí postižených struktur.

Zvláště nebezpečný je vznik revmatických granulomů (uzlů) na chlopňovém aparátu. Postupem času jsou nahrazeny jizvou, což vede k nevratným vadám chlopní. Právě kardiovaskulární komplikace revmatické horečky se stávají hlavní příčinou invalidity a úmrtí pacientů.

Klasifikace a stadia revmatické horečky

V závislosti na předchozí anamnéze existují dva typy revmatické horečky:

• hlavní;
• opakovaný (opakující se);

Podle stupně aktivity zánětlivého procesu, určeného klinickými a laboratorními parametry, se rozlišují:

• minimální aktivita (stupeň I): slabě vyjádřený klinický obraz, žádná exsudativní zánětlivá složka;
• střední aktivita (stupeň II): známky patologie nejsou jasně vyjádřeny;
• maximální aktivita (III. stupeň): vysoká horečka, známky karditidy, prudké změny laboratorních parametrů, příznaky revmatického onemocnění srdce a kloubního syndromu.

Na základě klinických projevů existuje několik variant průběhu revmatické horečky:

• srdeční (s převahou karditidy);
• artralgické (s převahou artritidy);
• choreický (s převahou neuropsychiatrických poruch);
• kožní (s převahou prstencového erytému a/nebo podkožních uzlů);
• smíšené (kombinace různých projevů)

Podle charakteru průběhu se revmatická horečka u dětí dělí na:

• akutní (první 2–3 měsíce) – výrazné příznaky intoxikace, horečka, zánět;
• subakutní (3–6 měsíců) – snížení známek zánětu, možný vznik defektu;
• zotavení (6–12 měsíců) – klinická remise, normalizace laboratorních parametrů.

I po odeznění akutní fáze však zůstává vysoké riziko opakovaných ataků streptokokové infekce. Je také možné progresi poškození srdečních chlopní, což má za následek vznik chronického revmatického onemocnění srdce. To vyžaduje dlouhodobou antibiotickou profylaxi a pravidelné monitorování srdce.

Komplikace revmatické horečky

Revmatická horečka, pokud není diagnostikována včas a léčena nedostatečně, vede k závažným, život ohrožujícím komplikacím v řadě orgánů a systémů:

• Revmatické onemocnění srdce. Vzniká v důsledku poškození chlopňového aparátu (obvykle mitrálního, méně často aortálního) v akutní fázi onemocnění zánětlivou infiltrací, nekrózou a fibrózou chlopní, šlach a papilárních svalů. Projevuje se insuficiencí, stenózou chlopní nebo kombinací obojího.
• Chronické srdeční selhání je přirozeným důsledkem revmatického onemocnění srdce (zejména aorty). Nejprve je kompenzován hypertrofií myokardu, ale postupem času přibývají známky selhání levé komory, pravé komory a celkového oběhového selhání.
• Mozková vaskulitida je zánět krevních cév mozku, vedoucí k fokálním neurologickým symptomům (hemiparéza, dysartrie, mozečkové poruchy).
• Syndrom opožděného růstu a sexuálního vývoje je důsledkem dlouhodobé intoxikace a příjmu velkých dávek glukokortikoidů.
• Tromboembolické komplikace – trombóza v dutinách srdce, cévní embolie (koronární, cerebrální, renální, slezinná) spojená s endokarditidou, fibrilace síní, srdeční selhání.
• Infekční endokarditida se často vyvíjí na pozadí vrozených nebo revmatických srdečních vad. Vyžaduje intenzivní antibiotickou terapii a někdy i chirurgickou léčbu.

Včasná diagnostika a racionální léčba revmatické horečky může zabránit rozvoji komplikací a zlepšit prognózu pacientů.

Kdy navštívit lékaře

Revmatická horečka nezačíná vždy akutně a může se „převlékat“ za jiná onemocnění. Existuje však řada charakteristických příznaků, když se objeví u dítěte, zejména u toho, kdo nedávno prodělal tonzilitidu nebo faryngitidu, je nutné mít podezření na vývoj patologie a okamžitě se poradit s lékařem:

• zvýšení tělesné teploty na 38–39 °C a vyšší na několik dní, často doprovázené zimnicí, celkovou slabostí a pocením;
• bolest kloubů (zvyšuje se při pohybu, narušuje chůzi);
• dušnost, otoky nohou, únava s malou námahou;
• mimovolní, neuspořádané pohyby svalů obličeje a končetin;
• emoční labilita;
• pokles školního prospěchu;
• světle růžová prstencovitá vyrážka.

Objevení se byť jen jednoho z těchto příznaků, zvláště v kombinaci s nedávnou streptokokovou infekcí, vyžaduje konzultaci s pediatrem a revmatologem. Neměli byste se sami léčit pomocí antipyretik nebo léků proti bolesti – to může rozmazat klinický obraz a zkomplikovat diagnózu. Čím dříve je zahájena adekvátní léčba, tím menší je pravděpodobnost rozvoje závažných komplikací.

Diagnóza revmatické horečky

Revmatolog diagnostikuje revmatickou horečku. Vychází z anamnestických údajů (informace o předchozí streptokokové infekci), typických příznaků a výsledků laboratorních a instrumentálních studií. Používají se modifikovaná kritéria Kissel-Jones, která se dělí na velká a malá.

• karditida (klinické a echokardiografické příznaky valvulitida, myokarditida, perikarditida);
• polyartritida (hlavně velkých kloubů);
• chorea minor (Sydenham);
• kožní vyrážky;
• husté podkožní útvary (uzlíky).

Mezi vedlejší kritéria patří:

• artralgie;
• zvýšená teplota;
• prodloužení PR intervalu na elektrokardiogramu;
• zvýšené indexy akutní fáze (ESR, CRP);
• známky předchozí streptokokové infekce (zvýšené titry antistreptolysinu-O, antistreptohyaluronidázy, kultivace streptokoka z hltanu).

Přítomnost dvou hlavních kritérií nebo 1 hlavního a 2 vedlejších kritérií v kombinaci s průkazem nedávné streptokokové infekce umožňuje stanovení diagnózy akutní revmatické horečky.

Plán vyšetření pro podezření na revmatickou horečku:

• Obecný a biochemický krevní test.
• Imunologické testy – zvýšené titry ASL-O (>250 U/ml), anti-DNáza B; stanovena dvakrát s intervalem 10–14 dnů.
• Bakteriologické vyšetření výtěru z krku – kultivace β-hemolytického streptokoka skupiny A.
• Elektrokardiografie – známky myokarditidy (snížení napětí, změny ST-T), poruchy vedení (prodloužení PQ > 0.2 sec, AV blokáda).
• Echokardiografie – ztluštění, omezená pohyblivost chlopňových hrbolků, regurgitace na chlopních (známky valvulitidy), snížená ejekční frakce (známka myokarditidy), přítomnost výpotku v perikardiální dutině.
• RTG nebo MRI kloubů – známky artritidy (periartikulární osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny).
• Konzultace s neurologem, MRI mozku – při podezření na menší choreu.

Diferenciální diagnostika se provádí u juvenilní revmatoidní artritidy, reaktivní artritidy, systémového lupus erythematodes a dalších systémových onemocnění.

Léčba onemocnění

Léčbu provádí také revmatolog. Cílem terapie revmatické horečky je vymýtit streptokoky, potlačit záněty a autoimunitní reakce a zabránit nebo léčit srdeční selhání a další komplikace. Léčba se provádí ve specializovaných revmatologických nemocnicích a zahrnuje několik oblastí:

• Antibakteriální léčba – k eradikaci streptokoka se předepisuje penicilin nebo jiná penicilinová antibiotika v 10denní kúře. Při intoleranci penicilinu se používají makrolidy nebo cefalosporiny.
• Protizánětlivá léčba glukokortikosteroidy a nesteroidními protizánětlivými léky. Dávkování a trvání léčby se volí individuálně v závislosti na aktivitě a závažnosti procesu.
• Léčba srdečního selhání diuretiky, ACE inhibitory, beta-blokátory.
• Prevence tromboembolických komplikací pomocí antiagregačních látek a antikoagulancií.

Délka terapie závisí na stupni aktivity procesu a je obvykle 3–6 měsíců s postupným vysazováním léků. Všem pacientům je předepsán klid na lůžku po dobu 2–4 týdnů s následným postupným zvyšováním aktivity. Strava by měla být bohatá na bílkoviny a vitamíny, s omezeným množstvím soli a tekutin v případě srdečního selhání.

Rehabilitace při revmatické horečce

Po ukončení akutní fáze a stabilizaci stavu pacientů s revmatickou horečkou jsou odesíláni k rehabilitačním opatřením do specializovaných kardioreumatologických sanatorií. Mají velký význam pro obnovu funkcí postižených orgánů, adaptaci na fyzickou aktivitu a zlepšení kvality života.

Rehabilitační program je navržen individuálně a může zahrnovat:

• Fyzioterapie – soubor cvičení, dechová cvičení, dávkovaná chůze. Zlepšuje krevní oběh, trofismus tkání, funkci kloubů a srdce.
• Pravidelné cykly antibiotické profylaxe proti relapsu.
• Masáž – klasická ruční, segmentová, bodová. Podporuje svalovou relaxaci, zlepšuje lymfatický a krevní oběh.
• Fyzioterapeutické procedury: elektroforéza, magnetoterapie, laseroterapie, balneoterapie (koupele, sprchy), bahenní terapie, parafinoterapie.
• Psychoterapie – autogenní trénink, skupinová a individuální sezení k nápravě psychických poruch.

Doba rehabilitace je asi 1–1.5 měsíce, s frekvencí 1–2krát ročně.

Prevence a doporučení

Primární prevence revmatické horečky spočívá ve včasné a adekvátní léčbě akutní streptokokové tonzilitidy/faryngitidy u dětí. Dítě s angínou by mělo dostávat antibiotika v dostatečných dávkách pod kontrolou streptokokového testu.

Sekundární prevence je zaměřena na prevenci opakujících se záchvatů revmatické horečky u dětí, které již toto onemocnění prodělaly. Jedná se o pravidelné (jednou za 3-4 týdny) podávání penicilinu nebo jeho analogů po dobu 5 let nebo do 18 let.

Pro prevenci revmatické horečky je velmi důležitý zdravý životní styl a zlepšení imunitního stavu dítěte. Požadovaný:

• kompletní výživa bohatá na bílkoviny, vitamíny a mikroelementy;
• pravidelná fyzická aktivita, otužování;
• sanitace chronických ložisek infekce (kaz, tonzilitida, sinusitida);
• omezení kontaktu s pacienty s akutními respiračními infekcemi;
• dodržování denního režimu, přiměřený odpočinek, snížení úrovně stresu;
• pravidelné klinické sledování se sledováním markerů zánětu a srdečního stavu;
• Sanatorium a lázeňská léčba ve stádiu remise.

V případě srdeční vady je indikována včasná chirurgická intervence (výměna nebo rekonstrukce chlopně), která zabrání rozvoji srdečního selhání a zlepší prognózu.

1. Belov B.S., Grishaeva T.P. Akutní revmatická horečka: moderní aspekty // Vědecká a praktická revmatologie. 2016. č. 54(1). str. 34-40.
2. Kildiyarova R.R., Kolesnikova M.B., Korobaynikova E.N. Pediatrie. Revmatická onemocnění u dětí. — M.: GEOTAR-Media. — 2022. — 320 s.
3. Nasonova V.A., Kuzmina N.N., Belov B.S. Moderní klasifikace a nomenklatura revmatické horečky // Klin. Med. — 2004. — č. 8. – S. 61-66.