Tuberkulózní meningitida – léčba

Tuberkulózní meningitida – zánět mozkových blan.

Tuberkulózní meningitida — onemocnění je patogeneticky sekundární, tj. pro jeho vznik je nutná přítomnost dřívějšího tuberkulózního postižení v těle.
Tuberkulózní meningitida se obvykle projevuje jako bazilární meningitida, t.j. zánět je lokalizován především v měkkých mozkových plenách mozkové báze; jeho vývoj probíhá ve dvou fázích.
V první fázi jsou hematogenní cestou postiženy vaskulární plexy mozkových komor s tvorbou specifického granulomu v nich; Choroidální plexy jsou hlavním zdrojem tvorby mozkomíšního moku; Spolu s endotelem kapilár a mozkových blan slouží jako anatomický substrát hematoencefalické bariéry.
Druhým stupněm je mozkomíšní mok, kdy se tuberkulózní mykobakterie z cévních pletení usazují na spodině mozku podél toku mozkomíšního moku, infikují pia mater a v důsledku změn na cévách způsobují prudkou alergickou reakci, která se klinicky projevuje jako akutní meningeální syndrom. (Bondarev JI.S., Raschuntsev L.P. O diagnóze tuberkulózní meningitidy. // Klin.meditsina. 1. – V. 1986. – č. 64. – str. 11-98; Gasparyan A.A., Markova E. F. The průběh a výsledky tuberkulózní meningoencefalitidy // J. neurolog, a psychiatrie – 100. V. 1990. – č. 90. – s. 2-100).

Název protokolu -Tuberkulózní meningitida, meningoencefalitida, BK- BK+, 1. a 2. kategorie. Nový případ, recidiva.

Kód(y) ICD-10
17.0 Tuberkulóza mozkových blan a centrálního nervového systému

Zkratky používané v protokolu
TBC – tuberkulóza
MBT – mycobacterium tuberculosis
CT – počítačová tomografie
MRI – magnetická rezonance
OC – hrudní orgány
BAS – bronchoalveolární laváž
NKL – přímo sledovaná léčba.
TM – tuberkulózní meningitida
DST – testování citlivosti na léky
PTP – léky proti tuberkulóze

Datum vytvoření protokolua – duben 2013, revidováno – září 2013

Kategorie pacientů — dospělí pacienti s tuberkulózní meningitidou, meningoencefalitidou BK-, BK+, kategorie 1 a 2. Nový případ, recidiva.

Uživatelé protokolu – ftizeologové na republikové a krajské úrovni

Klasifikace

Klinická klasifikace

Bazilární tuberkulózní meningitida (vyskytuje se nejčastěji – až 90 %) se rozlišuje tuberkulózní meningoencefalitida a spinální forma tuberkulózní meningitidy. U bazilární meningitidy se bez dalších komplikací dostává do popředí meningeální syndrom a poškození hlavových nervů. Do této skupiny patří latentní formy meningitidy a také ty formy, u kterých nedochází k poškození hlavových nervů.

Meningoencefalitická neboli meningovaskulární forma — je klinicky charakterizována kombinací meningeálního syndromu s projevy fokálních lézí mozkové tkáně (afázie, hemiparalýza a hemiparéza).

Spinální forma — v klinickém obraze vystupují do popředí jevy indikující poškození hmoty, membrán nebo kořenů míchy, především dolních končetin, a poruchy funkce pánevních orgánů.

U nekomplikované bazilární meningitidy může být uzdravení úplné, bez reziduálních účinků nebo s reziduálními účinky funkční povahy spojené s lékově toxickým účinkem streptomycinu při subarachnoidálním podání.
U meningoencefalitické meningitidy mohou vystoupit do popředí závažné poškození muskuloskeletálního systému jako reziduální následky, které se dlouho zotavují.
Reziduální účinky spinální meningitidy vyžadují delší dobu léčby a mohou způsobit nevratné nebo obtížně zvrátitelné poruchy hybnosti ve formě paraplegie nebo paraparézy spojené s adhezivními procesy v oblasti míšních kořenů.

diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Minimální vyšetření při odeslání do nemocnice:
— Obecný krevní test (6 parametrů)
— Obecná analýza moči
– Biochemický krevní test
— RTG hrudníku (jedna projekce)
— Studium mozkomíšního moku (indikující cytózu, bílkoviny, cukr, chloridy atd.)
— RTG lebky ve 2 projekcích
— Tomografie hrudních orgánů (jedna projekce)
— Vyšetření sputa na MBT a mozkomíšní mok bakterioskopií a kultivací.

Seznam hlavních diagnostických postupů prováděných v nemocnici:
Týdenní 1. měsíc tedy
(během léčby v intenzivní fázi)
První měsíc týdně, poté jednou měsíčně (během léčby v intenzivní fázi)

Před zahájením chemoterapie a stanovení citlivosti na léky proti TBC; po stanovení citlivosti podle indikací

Dynamické vyšetření:
Během intenzivní fáze se provádí následující:
– obecný rozbor krve a moči, biochemický rozbor krve – měsíčně
— mikroskopické a kultivační vyšetření sputa na MBT (2krát) – měsíčně;

— Vyšetření patologického materiálu (likvor, sputum, výplach žaludku aj.) na nespecifickou mikroflóru se stanovením citlivosti na antibakteriální léky – měsíčně;

– RTG tomografické vyšetření v kombinaci s plicním procesem jednou za 1-2 měsíce;

— vyšetření mozkomíšního moku (cytóza, protein, cukr, chloridy, Pandyho reakce, film, MBT bakterioskopií a kultivací v prvním týdnu až 2-3x, v 1. měsíci léčby – 1x týdně, ve 2. měsíc – 1krát za 2 týdny, ve 3. měsíci – 1krát za měsíc (v závislosti na stavu a závažnosti procesu), dále podle indikací.)

V přítomnosti tuberkulózního procesu v plicích (pokud má pacient prodloužený režim č. 2)
٭٭ V přítomnosti tuberkulózního procesu v plicích.

٭٭٭ Podle klinických indikací může být častěji

Indikace pro odbornou radu:
neurolog – pro dynamické posouzení poškození CNS,
neurochirurg – pro hydrocefalus, poruchu dynamiky mozkomíšního moku,
oftalmolog – určování a pozorování změn na fundu,
Infekční specialista – vyloučení nespecifické etiologie meningitidy.

Seznam klíčových činností během fáze údržby se provádí v RTD nebo primární zdravotní péči, pokud je pacient propuštěn s klinickým zlepšením:

Kompletní krevní obraz (CBC)

(všechny parametry): erytrocyty, hemoglobin, leukocyty, segmentované lymfocyty, monocyty, páskové buňky, eozinofily, ESR.

Obecná analýza moči*
(všechny parametry): specifická hmotnost, kyselost, leukocyty, soli, hlen, bakterie

٭ Podle klinických indikací může být častěji

Diagnostická kritéria
Stížnosti a anamnéza:

Příznaky intoxikace tuberkulózou: bolest hlavy (bolesti hlavy zpravidla praskající povahy jsou pro pacienta velmi bolestivé, mohou být lokalizovány v týlní oblasti a vyzařovat do krční páteře), horečka, slabost, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení zvracení s meningitidou není spojeno s příjmem potravy a objevuje se ihned po změně polohy).

Přítomnost meningeálních příznaků, poruchy centrálního nervového systému, poruchy vědomí, poškození hlavových nervů, patologické reflexy. Meningeální syndrom zahrnuje celkové mozkové příznaky, projevující se tonickým napětím svalů trupu a končetin. Postupný vývoj komplexu meningeálních příznaků na pozadí febrilní nebo hektické teploty.

Vyšetření
Vyšetření pacienta s tuberkulózní meningitidou začíná zevním vyšetřením a polohou pacienta na lůžku. Pacient leží na boku, nohy přitažené k břichu, pokrčený v kolenou (na zádech – hlava je zatlačena do polštáře), v případě pozdní diagnózy – v poloze decerebrátní ztuhlosti: leží na zádech, nohy natažené v pozici rigidita extenzorů, paže – rigidita flexorů, žaludek vtažený, scaphoideum, břišní svaly jsou napjaté.
Dotazování pacienta (žádání o provedení jednoduchých úkolů) nám umožňuje posoudit míru poškození psychiky pacienta. Pokud je pacient při vědomí, může být přetížený, malátný nebo mít negativní postoj k vyšetření.
Neurologické vyšetření začíná vyšetřením obličeje (VII pár – symetrie, slabost dolních obličejových svalů) a vyšetřením 12 párů hlavových nervů. Vyšetření očních štěrbin a zornic (páry III, IV, VI – poloha, reakce na světlo, akomodace a konvergence, nystagmus). Kontrolují se meningeální příznaky, břišní reflexy, přítomnost patologických reflexů (narušení pyramidálních drah), kožní citlivost, dermografismus, šlachové reflexy a svalová síla končetin, klonus chodidel.

Klinické projevy.
Příznaky onemocnění se vyvíjejí postupně. V klinickém obrazu tuberkulózní meningitidy se rozlišují 3 období.

I prodromální období — období prekurzorů TM se projevuje nespecifickými příznaky: zvýšená teplota, malátnost různého stupně, charakterizovaná poškozením autonomního nervového systému, senzoricko-motorickými poruchami a poruchami hlavových nervů.
V první fázi onemocnění se objevuje apatie, zhoršení nálady, snížený zájem o druhé, nechutenství, nevolnost, zvracení a mírné zvýšení tělesné teploty, ospalost, přetížení, letargie.

Mentální změny a omráčení: dezorientace v místě a čase. Na konci druhého týdne se zvyšuje letargie, ospalost a adynamie. Pacienti mají potíže s navazováním kontaktu s ostatními a na otázky odpovídají střídmě a jednoslabičně. Poté postupně přechází do strnulosti a kómatu.

Vegeta-vaskulární reakce: tachykardie střídající se s bradykardií, labilita pulzu při sebemenším pohybu, zvýšený krevní tlak, pocení, jasně červený dermografismus, poruchy spánku.

Meningeální příznaky: v počátečních stádiích obvykle minimální – mírná RMZ, slabě pozitivní Kernigův příznak, extrémně vzácně pozitivní Brudzinského příznak.

II období podráždění CNS — objevují se příznaky poškození hlavových nervů (8-14 dní), pozitivní meningeální příznaky — výraznější je Kernigův příznak, Brudzinského příznak a rigidita týlních svalů. Obecné cerebrální příznaky jsou výraznější: zvyšuje se podrážděnost, bolesti hlavy se stávají konstantní; zvracení bez předchozí nevolnosti, často se vyskytující ráno, nesouvisející s příjmem potravy; zvýšení teploty na febrilní úrovně a závisí na závažnosti procesu. Celková letargie, duševní porucha. Přidávají se bazální neurologické příznaky, jejichž intenzita závisí na rozsahu procesu.

Nejčastěji jsou při tuberkulózní meningitidě postiženy okulomotorické a abducens nervy (pár III-VI), což se projevuje patologickou reakcí zornice, šilháním a poruchou pohybu očních bulvů. Přidává se poškození obličejového nervu centrálního typu, v podobě asymetrie obličeje, slabosti dolních obličejových svalů, pokleslého koutku úst, lagoftalmu.
Objevují se další příznaky: hyperestezie, fotofobie, negativismus, anorexie, zácpa (atonická forma centrální geneze bez známek plynatosti). Výrazný přetrvávající červený dermografismus, Trousseauovy skvrny jsou projevem vegetativní poruchy. Existuje různý stupeň poruchy, od ospalosti (spánkového rytmu) a strnulosti, zmatenosti až po strnulost.
Když se proces šíří do oblasti cerebellum a medulla oblongata, jsou zapojeny bulbární nervy (glosofaryngeální, vagus a hypoglossální – páry IX, X, XIXII). Vlivem zvýšení nitrolebního tlaku se v očním fundu objevují kongestivní jevy – v podobě rozšíření a tortuozity žil, zúžení tepen, neostrých kontur ploténky a bledosti zrakového nervu. V důsledku poškození mozku se objevují příznaky poruchy hybnosti končetin, nejčastěji jednostranná hemiparéza, mimovolní pohyby končetin, křečovité záškuby končetin vedoucí ke křečím.

III terminální období — období parézy a paralýzy (15-21-24 dní nemoci) doprovázené hlubokým poškozením vědomí a kómatem různého stupně. Vegetativní poruchy a ložiskové příznaky jsou ostře vyjádřeny, poruchy řeči (nosní hlas, nejasná artikulace), polykání (dávení se při jídle), vychýlení jazyka na stranu, poškození II. a VIII. páru hlavových nervů, dysfunkce pánevních orgánů částečné nebo úplné blokování cest mozkomíšního moku. Nejvýraznějšími znaky jsou poruchy pyramidálních drah, patologické reflexy (Oppenheim, Schaeffer, Babinski, Rossolimo, Gordon) a spontánní klonus nohou. Objevují se hyperkineze, křeče a poruchy dýchání a pulzního rytmu. Do začátku čtvrtého týdne od propuknutí onemocnění může dojít k úmrtí.

Studovali jsme kazuistiky 56 dospělých pacientů s tuberkulózní meningitidou (38 mužů a 18 žen), kteří byli od roku 1947 léčeni v nemocnici Republikového svazu proti tuberkulóze.

Klíčová slova

Plný text

Díky včasné diagnóze a včasné komplexní léčbě včetně tuberkulostatické terapie se uzdravení z tuberkulózní meningitidy stalo zcela přirozeným jevem. Stále však existují případy s fatálními následky.

Některé rozdíly v projevech tuberkulózní meningitidy u dospělých, zvláštnosti jejího průběhu v současném období, kdy se může vyskytnout u pacientů s různými formami tuberkulózy, často na pozadí nedostatečné léčby tuberkulostatiky, někdy vedou k pozdní diagnóze a nutí nás pečlivě analyzovat každý případ tuberkulózní meningitidy.

Studovali jsme kazuistiky 56 dospělých pacientů s tuberkulózní meningitidou (38 mužů a 18 žen), kteří byli od roku 1947 léčeni v nemocnici Republikového svazu proti tuberkulóze.

20 pacientů bylo ve věku do 20 let, 16 bylo ve věku 21 až 30 let, 9 bylo ve věku 31 až 40 let, 10 bylo ve věku 41 až 50 let a 1 byl starší. 30 pacientů žilo ve městech, 26 na venkově. Nebyl žádný rozdíl v nemocnosti podle sezóny. 18 lidí. bylo přijato v 1. týdnu nemoci, 8 ve 2., 5 ve 3. a 25 ve 4. a později. 39 pacientů mělo bazilární formu tuberkulózní meningitidy, 9 mělo meningoencefalitidu a 8 spinální formu. U 15 pacientů byla tuberkulózní meningitida kombinována s hematogenní-diseminovanou plicní tuberkulózou, u 3 s fokální, u 8 s infiltrativně-pneumonickou, u 10 s fibrózně-kavernózní a u 3 s primárními formami. 9 lidí. Spolu s poškozením plic byly zjištěny mimoplicní formy tuberkulózy. V 18 případech byly ve sputu detekovány mykobakterie.

Podle průběhu onemocnění lze u poloviny pozorování identifikovat typickou variantu, 9 pacientů mělo akutní začátek onemocnění, zbytek neměl výrazné klinické projevy a iniciálně byla diagnostikována jiná onemocnění.

Nejtypičtější atypický průběh onemocnění je pozorován u pacientů s tuberkulózou, kteří dostávali tuberkulostatickou léčbu: u nich byl projev tuberkulózní meningitidy zpočátku mylně považován za lékovou intoleranci.

Prvním a nejstálejším příznakem onemocnění je bolest hlavy, kterou zaznamenali všichni pacienti, nejčastěji ve frontální oblasti; Intenzita bolestí hlavy se zvyšovala večer a v noci a byla zesilována světelnými a zvukovými podněty.

Pouze 3 pacienti nezvraceli. U 42 pacientů byla teplotní křivka intermitentní, u 4 teistická au 10 subfebrilní teplota. U většiny pacientů došlo k normalizaci teploty téměř současně s normalizací mozkomíšního moku.

Meningeální příznaky byly přítomny u všech pacientů, ale u třetiny nebyly výrazné.

Okulomotorický nerv byl postižen u 49 pacientů, n. abducens u 42 a paralýza periferního lícního nervu byla přítomna u 35. Další projevy, jak je uvedeno výše, byly nalezeny v široké škále variací.

U většiny pacientů byly údaje z analýzy mozkomíšního moku v souladu se změnami typickými pro tuberkulózní meningitidu. U pacientů léčených v posledních pěti letech byly pozorovány určité rozdíly ve složení mozkomíšního moku. Xantochromní zbarvení tekutiny bylo pozorováno pouze u 3 pacientů, opalescence u 2 a u zbytku byl likvor transparentní. Buněčné elementy u pacientů léčených punkční metodou byly častěji do 1000/3, převažovaly lymfocyty a množství bílkovin dosahovalo 2 %. Počet buněčných elementů v mozkomíšním moku u 3 pacientů, kteří byli léčeni nepunkční metodou, u posledních 3 vody přesáhl 2000/3, množství bílkovin v těchto stejných partiích přesáhlo 2 %.; u těchto pacientů jsme nedokázali identifikovat specifické rysy průběhu tuberkulózní meningitidy nebo poruchy cirkulace mozkomíšního moku; Nedošlo k prudkému zvýšení intrakraniálního tlaku. Při prvotní punkci provedené v nemocnici nebyl arachnoidální film v mozkomíšním moku detekován u 2 pacientů. U všech 56 pacientů došlo k mírnému poklesu chloridů a cukru v mozkomíšním moku. Mycobacterium tuberculosis bylo zjištěno v mozkomíšním moku u 7 pacientů.

Je třeba poznamenat, že u pacientů přijatých po roce 1960 byly změny v hemogramech méně výrazné než dříve. U kombinovaných lézí mozkových blan s plicní a mimoplicní tuberkulózou byla stanovena středně závažná leukocytóza, posun pruhu a lymfopenie.

U těch, kteří se uzdravili, byla průměrná délka hospitalizace 8 měsíců, minimálně 4 měsíce a maximálně 14 měsíců.

Délka pobytu pacientů s fatálním koncem byla 3–44 dní. 2 ze 14 zemřelých byli v nemocnici po dobu 7 měsíců; tuberkulózní meningitida se vyskytla na pozadí progresivního plicního procesu.

Nejlepších léčebných výsledků u pacientů bylo dosaženo v letech 1966, 1967 a 1968, kdy se všichni pacienti přijatí do nemocnice uzdravili a reziduální změny byly minimální. Pacienti léčení v tomto období od přijetí do propuštění z nemocnice průběžně dostávali streptomycin (do 120,0), GINK (do 300,0) a PAS (do 1700,0) se zařazením hormonální terapie a celého komplexu léčba pacientů s tuberkulózní meningitidou.

Použití tuberkulostatické léčby významně ovlivnilo výsledky tuberkulózní meningitidy. Pokud se v preantibakteriálním období úmrtnost pacientů blížila 100 %, v současnosti by při včasné diagnóze a správné léčbě měla být dále snížena na nulu.

Výsledky léčby jsou následující: pro roky 1947-1949. Bylo přijato 7 pacientů, všichni zemřeli (v tomto období ještě nebyla nasazena tuberkulostatická léčba); Od roku 1950 do roku 1960 bylo hospitalizováno 24 pacientů, z nichž 5 zemřelo. V tomto období byla krátkodobě nasazena tuberkulostatická terapie se zavedením streptomycinu endo-lumbální; Od roku 1961 do roku 1969 bylo hospitalizováno 25 pacientů, 2 zemřeli Všichni pacienti dostávali komplexní léčbu včetně tuberkulostatické terapie a pouze 2 pacientům byl podán streptomycin endolumbálně (vzhledem k pozdní diagnóze a neúspěšné léčbě v prvních dnech po přijetí).

Naše relativně malé množství materiálu nemohlo potvrdit sezónnost tuberkulózní meningitidy indikované mnoha autory, ani jsme nedokázali identifikovat pokles frekvence zvracení u starších pacientů. Důvod vyššího buněčného posunu u pacientů léčených nepunkční metodou zůstává rovněž nejasný; Nebyly zjištěny žádné rysy průběhu nebo poruchy cirkulace mozkomíšního moku.

V posledních letech se výsledky léčby pacientů s tuberkulózní meningitidou zlepšily, i když stále dochází k fatálním následkům, zejména pokud se meningitida vyskytuje na pozadí progresivní plicní tuberkulózy.

Seznámení praktických lékařů s časnými projevy tuberkulózní meningitidy a charakteristikou jejího průběhu v současném období umožní včasné odhalení tohoto hrozivého onemocnění a účinnější léčbu.