Funkční extrasystoly: příčiny, co je předepsáno při zjištění

Extrasystol je anomálie, která se projevuje jako narušení normálního srdečního rytmu. Lidé trpící tímto stavem pociťují náhlé bušení srdce nebo poruchy některých částí orgánu. Pacienti mohou pociťovat dušnost, úzkost a občasné zastavení srdečních kontrakcí. Patologické změny vznikají jako důsledek nerovnováhy v elektrické aktivitě srdce, které se mohou projevit v podobě depolarizace síní, komor nebo atrioventrikulárního spojení. V důsledku těchto abnormalit se srdeční sval začne stahovat v době, která není typická. Někteří zdraví lidé, bez ohledu na jejich věk, mohou také zaznamenat izolované případy extrasystoly. Ke stanovení diagnózy se často používají různé metody, včetně EKG (elektrokardiografie), Holterova monitorování a zátěžových testů srdce. Léčebný kurz je zaměřen na identifikaci a odstranění základní příčiny poruch srdečního rytmu. Léčba extrasystolu se provádí pod dohledem kardiologa.

Příčiny rozvoje extrasystoly

Extrasystola se vyskytuje z různých důvodů, ale nejčastěji má fyziologickou povahu. Poruchy rytmu se však mohou objevit i u lidí, kteří nemají vážná onemocnění, a to může být způsobeno následujícími faktory:

• pravidelné pití značného množství kávy a čaje;
• neustálé prožívání stresových situací;
• konzumace i malého množství alkoholu;
• kouření tabáku;
• užívání různých léků;
• aktivní účast ve sportu v profesionální sféře;
• předmenstruační syndrom.

Vztah mezi těmito faktory a výskytem extrasystol u dospělých zůstává nejasný, a proto je stav klasifikován jako idiopatický, dokud nejsou objasněny přesné mechanismy jeho vzniku.

Organická forma srdeční extrasystoly se vyvíjí v souvislosti s různými onemocněními a poškozením myokardu. Tento typ arytmie je typický pro pacienty, u kterých byla diagnostikována ischemická choroba srdeční (ICHS), perikarditida, myokarditida, dystrofie srdečního svalu, kardiomyopatie a další patologie spojené s poškozením srdeční tkáně.

Toxické stavy se mohou objevit při zvýšené teplotě, hypertyreóze nebo jako vedlejší účinek některých léků.

Ve většině situací porucha srdečního rytmu, jako je extrasystola, obvykle nemá negativní dopad na celkové zdraví nebo zkracuje očekávanou délku života. Je však třeba poznamenat, že za přítomnosti onemocnění myokardu může být potenciálně nebezpečným stavem ventrikulární extrasystol, který se vyskytuje nejčastěji.

Extrasystola u dětí je nejčastěji fyziologický jev spojený se změnami hormonální rovnováhy, rozvojem kardiovaskulárního systému a rychlým růstem, typickým pro věkovou skupinu od 7 do 14 let. Vyskytuje se u 87 % všech dětí mladších 17 let a mezi rodiči by neměl být důvodem k obavám.

Příznaky extrasystoly

Subjektivní pocity v případě extrasystoly se neprojevují vždy stejně. Lidé trpící vegetativně-vaskulární dystonií často pociťují vážnější nepohodlí, pokud jde o tolerování extrasystolů. Naopak pacienti s organickým srdečním onemocněním mohou snáze snášet extrasystolu. Nejčastěji pacienti popisují tyto pocity jako úder nebo prudké zatlačení do hrudníku, způsobené aktivní kontrakcí komor po korekční pauze.

Pozorovány jsou také „přemety nebo salta“ srdce, výskyt přerušení a dočasného zastavení jeho činnosti. Funkční extrasystol je doprovázen projevy horečky, nepohodlí, slabostí, úzkostí, zvýšeným pocením a dýchacími obtížemi.

Časté extrasystoly, které se projevují jako časné a skupinové srdeční arytmie, mohou vést ke snížení objemu krve vypuzované srdcem, což zase může způsobit snížení průtoku krve v koronárních tepnách, které zásobují srdce. jako v tepnách, které přivádějí krev do mozku a ledvin na úrovni od 7 % do 24 %. Pacienti, kteří již mají známky vaskulární aterosklerózy, pociťují příznaky, jako jsou závratě, a mohou zaznamenat dočasné cerebrovaskulární příhody, jako jsou mdloby, afázie (porucha řeči) a paréza (částečná ztráta motorických funkcí). U pacientů s onemocněním koronárních tepen (CAD) se mohou objevit záchvaty anginy pectoris (bolest na hrudi a tlak).

Metody léčby extrasystoly

Extra systola může být léčena různými metodami, včetně léků nebo chirurgického zákroku, jako je radiofrekvenční ablace. Kromě toho se lékař snaží identifikovat zdroje extrasystoly a aplikovat vhodnou etiotropní léčbu. Je však důležité si uvědomit, že není vždy nutné extrasystolu léčit.

Analýza a identifikace etiologických příčin i následný dopad na ně jsou základními principy této metody, jejich aplikace však není vždy možná. V případě extrasystoly pocházející z autonomního systému se doporučuje konzultovat neurologa nebo psychoterapeuta. V takových situacích se často používají uklidňující bylinné přípravky, jako je mateřídouška, kozlík lékařský, meduňka nebo tinktura z pivoňky. Je však třeba poznamenat, že v této souvislosti nemají spolehlivou vědeckou podporu.

Psychotropní léky se používají ve dvou hlavních případech: za prvé, když je zjištěno jasné spojení mezi psychoemotickými poruchami a extrasystolem; druhý, častější případ je, když extrasystola zhoršuje celkový stav pacienta, což způsobuje zvýšení úzkosti nebo deprese na pozadí. V takových situacích lze použít jak trankvilizéry, tak antidepresiva.

V situacích, kdy se extrasystola vyskytuje bez znatelných příznaků nebo s mírnými příznaky, není obvykle nutná intervence. Pokud však pacient pociťuje diskomfort v důsledku extrasystol a jejich počet je výrazně vysoký (v tisících), lze zvážit medikamentózní léčbu. Výběr léku se provádí v závislosti na typu extrasystolu a srdeční frekvenci.

Pokud je medikamentózní terapie neúčinná a je vysoká frekvence extrasystol (desítky tisíc denně), lze zvážit výkon radiofrekvenční katetrizační ablace (RFA). Během tohoto zásahu se určí přesné umístění zdroje arytmie a následně se odstraní pomocí přesné radiofrekvenční expozice konkrétní oblasti svalu.

Prognóza a prevence

Trvání a účinnost průběhu terapie, stejně jako schopnost pacienta normálně fungovat po ukončení léčby, značně závisí na dysfunkci komor a stupni patologie srdečního svalu. Mezi nejnebezpečnější poruchy je třeba vyzdvihnout extrasystoly způsobené myokarditidou, kardiomyopatií a akutním infarktem myokardu. V přítomnosti výrazných morfologických abnormalit v myokardu se srdeční rytmy mohou rozvinout do ventrikulární nebo fibrilace síní. Supraventrikulární extrasystolický tok, doprovázený doprovodnými onemocněními, může vést k rozvoji fibrilace síní. Rozvoj komorových extrasystol je nebezpečný z důvodu možné přetrvávající tachykardie a náhlé srdeční zástavy.

Obvykle s funkčními extrasystoly je prognóza příznivá. Pokud jde o organické extrasystoly, jejich prognóza závisí na tom, jak rychle jsou diagnostikovány a začíná léčba.

Pro snížení možnosti extrasystoly se doporučuje:

1. Pravidelná konzultace s kardiologem a EKG je důležitá zejména u lidí s rizikem vzniku organické extrasystoly v důsledku stávajícího srdečního onemocnění.
2. Vyhněte se nadměrné konzumaci alkoholu.
3. Nechte kouření v minulosti.
4. Předcházet stresovým situacím.
5. Užívejte léky podle pokynů svého lékaře.
6. Udržujte normální krevní tlak.

IV. Podle frekvence: časté, vzácné.
V. Podle hustoty, periodicity: individuální (jednotlivé), skupinové, alorytmické.
VI. Podle doby výskytu: raná, střední, pozdní.
VII. Podle klinického významu: benigní, potenciálně maligní, maligní.
VIII. Zvláštní formy extrasystoly: parasystolický, blokovaný (latentní).

IX. Speciální formy supraventrikulárních extrasystol (SVE) zahrnují:
— Allorytmie – bigemie, trigeminie.
— Verš – výskyt dvou po sobě jdoucích NZHE.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat funkčním NFE, které se vyznačují nepřítomností viditelného organického poškození srdce, konstitučními rysy (dysplazie pojivové tkáně), známkami vegetativní dystonie, emoční labilitou, výskytem extrasystol v klidu a četností NFE.

Co se týče přístupů k léčba pacientů s extrasystolí, v první řadě je nutné pacienta vyšetřit, zjistit příčinu extrasystoly a jednat podle ní. Je také velmi důležité ovlivnit faktory, které vyvolávají arytmii (jako je fyzická aktivita, zneužívání alkoholu, káva). Léčba pacientů s extrasystolií zahrnuje mimo jiné ovlivnění mechanismů arytmogeneze a pacientovu toleranci arytmie.

Indikace pro předepisování antiarytmické léčby:
1. Subjektivně špatně tolerované NGE
– na pozadí vagotonie,
– na pozadí sympatikotonie.
2. Při srdečních vadách a organické srdeční patologii, přetížení a dilataci síní (hemodynamické postižení).
3. Při dlouhodobém etiologickém faktoru (tyreotoxikóza, zánětlivé léze myokardu) – kombinace etiotropní a antiarytmické léčby.
4. Častá fibrilace síní od 700 do 1000 extrasystol denně (o nutnosti předepisování AAT se rozhoduje individuálně), více než 1000 fibrilací síní – povinné předepisování AAT.

1. Úplná absence subjektivních příznaků;
2. Hraniční číslo NZHE;
3. Anamnéza intolerance antiarytmik;
4. Známky syndromu nemocného sinu (SSS) nebo poruchy atrioventrikulárního vedení, s výjimkou přetrvávajícího mírného prodloužení intervalu PQ na 0,22 – 0 s (často pozorované u starších osob v důsledku kardiosklerózy). V tomto případě lze pacientovi podat β-blokátor během dne, a pokud se interval PQ neprodlužuje, je třeba předepsat AAT.

Dále je nutné předepsat léky, které mají účinek podobný atropinu (také zvyšující počet komorových kontrakcí): no-shpa, přípravky belladonna, bellataminal, clonazepam (0,5-1,0 mg); nebo předepsat léky, které způsobují sympatikotonii (euphyllin 0,15 x 3 krát, theopec, nitroglycerin (na koronární patologii), corinfar.

A až v poslední fázi, kdy vše výše uvedené nepomáhá, je nutné předepsat AAP (etacizin (má atropinový, vazolytický účinek, zvyšuje počet komorových kontrakcí), allapinin (zvyšuje sympatikotonii, blokuje sodíkové kanály , čímž se snižuje dráždivost myokardu), zřídka, ale je možné použít i chinidin).

na léčba extrasystolu vznikajícího na pozadí sympatikotonie, nejprve jsou předepsány sedativní léky (které zpomalují srdeční frekvenci): kozlík lékařský, corvalol, valocordin.

Dalším stupněm léčby jsou menší trankvilizéry: fenazepam, grandaxin, koaxil, adaptol (indikováno jak u sympatikotonie, tak u vagotonie). Dále jsou předepisována antiarytmika (β-blokátory, sotalol, propafenon a antagonisté Ca (verapamil, diltiazem) a pouze v nejextrémnějších případech je předepisován amiodaron (pokud není účinný AAP).

V případě současné vagotonie a sympatikotonie lze předepsat kombinace léků: sotalol + allapinin, antagonisté Ca + allapinin, chinidin + β-blokátory, propafenon + β-blokátory (nezapomínejte však, že při předepisování více léků v kombinaci dávka každého léku zvlášť by měla být snížena!)

Ventrikulární extrasystoly (PVC) jsou předčasná kontrakce, před kterou není na EKG vlna P (s výjimkou pozdního PVC, před kterým je P, PQ je zkráceno), komplex QRS je > 0,12 sec.; tvarem připomíná blok opačné nohy Jeho svazku; dochází k úplné kompenzační pauze (vyjma případů retrográdního vedení PVC do síní – pauza je neúplná a interkalovaná PVC se vzácným rytmem, který není narušen).

Existuje několik klasifikací ventrikulárních extrasystol:
Lown-Wolf klasifikace:
0 – nepřítomnost FE;
1 – vzácné, monotopické (až 30 za hodinu);
2 – časté, monotopní (>30 za hodinu);
3 – polytopní;
4 – a) dvojče, b) salva;
5 – brzy (z R na T)

Tato klasifikace by se měla používat pouze pro monitorování EKG a u ischemické choroby srdeční (zejména infarktu myokardu). V ostatních případech, zejména u funkčních extrasystol, je tato klasifikace neúčinná.

Klasifikace komorových arytmií podle JT Biggera (podle klinické významnosti):
1. Bezpečné (benigní):
— PVC, neutuchající ventrikulární tachykardie (VT) trvající méně než 30 sekund;
— Nedochází k organickému poškození srdce.

2. Potenciálně nebezpečné:
— FE, nestabilní komorová tachykardie;
— Organické srdeční onemocnění, ale bez hemodynamického postižení (vyžadují se kúry AAT + zvýšená léčba základního onemocnění, aby se zabránilo rozvoji hemodynamického postižení).

3. Život ohrožující GA (maligní):
– Setrvalá VT, která často progreduje do komorové fibrilace; existují epizody klinické smrti;
— Organické srdeční onemocnění a těžké hemodynamické poruchy (neustálé užívání AAT je nutné na pozadí léčby základního onemocnění + relevantní je otázka implantace kardioverteru-defibrilátoru).

Jaké léky by měly být použity k léčbě pacientů s komorovým extrasystolem?
Je třeba připomenout, že indikací pro předepisování AAP je symptomatická extrasystola se špatnou tolerancí ze strany pacienta.
— Léky první volby (účinnost více než 70 %): propafenon, amiodaron, etacizin, allapinin.
— Léky druhého řádu (účinnost 50–70 %): atenolol, metoprolol, bisoprolol a další beta-blokátory.
— Léky třetí linie: verapamil, diltiazem, panangin, difenylhydantoin, karbamazepin, omega-3 PUFA.

Léčba ventrikulárních extrasystolů zahrnuje:
— Eliminace arytmogenních faktorů (léčba základní patologie)
— Racionální psychoterapie není vždy účinná, proto jsou předepisovány také AAP:
1. Betablokátory (vysoce selektivní, důležitý je jejich antifibrilační účinek)
2. Amiodaron (nízké dávky)
3. Betablokátory + Amiodaron (v kombinaci)
4. Sotalol, AAP I. třída (propafenon, etacizin, allapinin)
5. Beta-blokátory + AAP třídy I (propafenon, etacizin, allapinin)
6. Amiodaron + protizánětlivé léky I. třídy (propafenon, etacizin, allapinin).
7. Amiodaron + Sotalol (kombinace těchto léků může být nebezpečná, předepisují se pouze v nemocnici pod přísným dohledem a monitorováním EKG)
8. Amiodaron + Sotalol + AAP I. třídy (kombinace těchto léků může být nebezpečná, předepisují se pouze v nemocnici pod přísným dohledem a s monitorováním EKG)

Allapinin a etacizin by měly být vždy používány s extrémní opatrností (zejména u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu).
Před předepsáním těchto léků je nutné se podívat na hemodynamiku a závažnost hypertrofie myokardu; Mezi kontraindikace patří také ejekční frakce menší než 40 % a akutní koronární syndrom.

1. Euphyllin (teotard, teopec): léky s prodlouženým uvolňováním
2. Visken (pindolol): skupina beta-blokátorů
3. AAP třída I (ethacizin, allapinin)
4. Nicorandil (používá se k léčbě anginy pectoris, když je nutné vyloučit snížení srdeční frekvence; nesnižuje krevní tlak, nezhoršuje bradykardii)
5. Pro syndrom nemocného sinu: 2-komorový kardiostimulátor + Cordarone (+ další AAP)

VE a nestabilní VT u pacientů bez organického srdečního onemocnění jsou bezpečné a nevyžadují použití AAT (tzv. „kosmetické arytmie“)!

Je důležité věnovat pozornost tomu, kdy přesně dochází k extrasystolům: v klidu nebo při fyzické námaze. V klidu se nejčastěji vyskytují funkční komorové extrasystoly; Pokud se extrasystoly objevují pokaždé při fyzické námaze, je nutné vyloučit organické léze (a především ischemickou chorobu srdeční).

Úmrtnost.
(1). Pacienti s poinfarktovou kardiosklerózou – 5 % ročně;
(2). Pacienti se sníženou ejekční frakcí (méně než 40 %) – 5 % ročně;
(1) + (2) — 10 % ročně;
(1) + (2) + FE a nestabilní FE – 15 % ročně.

Léčba VE a nestabilní VT:
Pokud má pacient s poinfarktovou kardiosklerózou a sníženou ejekční frakcí i nestabilní VT, je nutné jej odeslat ke kardiologovi a arytmologovi na elektrofyziologické vyšetření (EPS, obvykle sondáží srdečních dutin). Během EPS se snaží vyvolat setrvalou VT, a pokud je refrakterní na novokainamid, může to být indikací pro instalaci kardioverteru-defibrilátoru.

Měly by být AAT vždy předepisovány na extrasystoly?
Samotná skutečnost přítomnosti jakékoli extrasystoly není přímou indikací pro jmenování AAT; První prioritou je v tomto případě odstranit základní onemocnění a příčiny, které přispívají k rozvoji extrasystoly, a teprve poté se obrátit na AAT.

V tomto případě by měl být AAT podmíněně „založený na kurzu“, tj. postupné snižování dávky léku při dosažení pozitivního účinku a další léčba bez použití AAP, ale nutně na pozadí metabolické terapie (užívání léků snižujících hypoxický syndrom: mexidol, mildronát, riboxin, kokarboxyláza, omacor).
Kontinuální užívání AAT je indikováno pouze u maligních komorových extrasystol, které jsou život ohrožující!

Tomuto tématu se podrobněji věnujeme v našich certifikačních kurzech pro lékaře.