Reflux žluči do žaludku

Žlučový reflux je syndrom, který poměrně často doprovází taková běžná onemocnění horního zažívacího traktu, jako jsou funkční dyspepsie, gastroezofageální refluxní choroba (GERD), chronická gastritida, peptické vředy žaludku a dvanáctníku. Reflux žluči může být navíc jednou ze dvou hlavních příčin chronické gastritidy typu C (chemické) – refluxní gastritidy; Druhou příčinou refluxní gastritidy jsou léky, zejména nesteroidní protizánětlivé léky.
Žluč neboli alkalický reflux je obvykle chápán jako vstup žluči z dvanácterníku do vyšších orgánů – žaludku, jícnu a dokonce i dutiny ústní. Reflux žaludečního obsahu do jícnu je do jisté míry normálním jevem – tzv. fyziologickým gastroezofageálním refluxem a reflex žluči je považován za jev patologický.
Za fyziologických podmínek by žluč neměla pronikat z dvanáctníku do horních částí trávicího traktu. Podle výšky může být reflux žluči duodenogastrický, duodenogastroezofageální a duodenogastroezofago-orální.

Etiologie a patogeneze
Duodenogastrický reflux je nejčastěji způsoben insuficiencí funkce uzávěru pyloru, chronickou duodenostázou a přidruženou hypertenzí v duodenu. Takové poruchy jsou ve většině případů výsledkem anatomických změn spojených s chirurgickým zákrokem. Poměrně často může být reflux způsoben rozvojem funkčních poruch horního zažívacího traktu, zejména jeho motoricko-evakuační funkce. Tyto poruchy jsou často doprovázeny zánětlivými a destruktivními změnami na sliznici žaludku a dvanáctníku (peptické vředy), ale i funkčními onemocněními (dyspeptická varianta funkční dyspepsie, syndrom dráždivého tračníku hypomotorického nebo smíšeného typu). Reflux žluči do žaludku je často pozorován po chirurgických zákrocích: resekce žaludku, gastroenterostomie, enterostomie, vagotomie, cholecystektomie.
Duodenogastroezofageální a duodenogastroezofageálně-orální reflux je spojen s dalšími poruchami tonusu a kontraktility dolního jícnového svěrače. Nejčastěji se takové poruchy vyskytují u GERD, organických onemocnění, která mění strukturu a funkci dolního jícnového svěrače (kýly jícnového otvoru bránice, nádory, změny pojivové tkáně u systémových a endokrinních onemocnění atd.).
Složení refluxátu pro reflux žluči zahrnuje žlučové kyseliny, duodenální šťávu a pankreatické enzymy, lysolicitin. Složky refluxátu, vstupující při refluxu do sliznic žaludku a jícnu, způsobují dystrofické a nekrobiotické změny v povrchovém epitelu těchto orgánů. Postupně se rozvíjejí a zhoršují atrofické změny, postupují proliferační procesy a dysplazie různého stupně závažnosti, což zvyšuje riziko vzniku rakoviny žaludku až desítkykrát. Spolu s refluxátem žluči je přítomnost kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě nezbytnou podmínkou pro poškození sliznic žaludku a jícnu.
Při duodenogastroezofageálním refluxu působí duodenální obsah jako další (spolu s obsahem žaludku) patogenetický faktor při poškození jícnu. V posledních letech stále více dat ukazuje na patogenetickou roli duodenálního refluxátu při rozvoji Barrettova jícnu, jedné z komplikací gastroezofageální refluxní choroby. Specifikem Barrettova jícnu je vznik specializované střevní metaplazie v dolní části jícnu. Barrettův jícen je v současnosti považován za onemocnění s vysokým rizikem vzniku adenokarcinomu jícnu.

Klinické projevy
Klinický obraz refluxu žluči není příliš různorodý. U většiny pacientů je refluxní gastritida asymptomatická, v některých případech se objevuje pálivá bolest v epigastrické oblasti, nauzea, zvracení se žlučí a příznaky dumpingového syndromu.
Duodenogastroezofageální reflux je také charakterizován absencí obtíží, občas se však mohou objevit následující příznaky: regurgitace jídla, pálení žáhy, odynofagie a dysfagie, hořkost v ústech, nauzea, zvracení žluči, bolest za hrudní kostí.
Pro Barrettův jícen nejsou žádné charakteristické klinické příznaky. To se vysvětluje tím, že změněný sloupcový epitel jícnu je méně citlivý na dráždivé látky, takže přibližně třetina pacientů nemá vůbec žádné příznaky gastroezofageální refluxní choroby a u zbytku jsou extrémně slabě vyjádřeny.

diagnostika
Při podezření na reflux žluči je třeba vzít v úvahu přítomnost bolesti a/nebo pocitu tíhy v epigastrické oblasti po jídle. To je zvláště zaznamenáno u pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok (resekce žaludku, vagotomie, cholecystektomie). Reflux žluči, včetně chorob, které způsobuje, zejména refluxní gastritida a refluxní ezofagitida, může být asymptomatický. V tomto ohledu získávají zvláštní význam instrumentální diagnostické metody.
Hlavní metodou diagnostiky duodenogastrického refluxu je gastroduodenoskopie. Charakteristické endoskopické příznaky refluxu žluči jsou: fokální hyperémie, otok žaludeční sliznice, žaludeční obsah je zbarven do žluta, vrátník je rozevřený a žluč z něj po částech vytéká do žaludku. Při studiu biopsií žaludeční sliznice se odhalí hyperplazie epitelu jamek, nekrobióza a nekróza epiteliálních buněk, edém a nadbytek lamina propria bez známek výrazného zánětu a někdy známky atrofie.
K diagnostice duodenogastroezofageálního refluxu se využívá endoskopie a dlouhodobé sledování pH jícnu. U některých pacientů endoskopie jícnu vizuálně odhalí nejen zánětlivé a destruktivní změny v jeho sliznici, ale také charakteristické změny vlastní Barrettově jícnu, následně potvrzené histologickou analýzou biopsií odebraných z oblasti zájmu. Většina pacientů nemusí vykazovat známky ezofagitidy, i když mají vážné potíže. To odpovídá nejběžnější klinické variantě GERD – neerozivní. V takové situaci lze přítomnost refluxu žluči zasahujícího do jícnu potvrdit sledováním pH jícnu, které hodnotí četnost a výšku refluxu, přítomnost epizod alkalického, kyselého a/nebo smíšeného refluxu během dne.
Jako doplňková metoda funkční diagnostiky se někdy používá polypoziční fluoroskopie žaludku, při které je charakteristickým znakem refluxu regurgitace barya z duodena do žaludku a jícnu.
Diferenciální diagnostika v případě podezření na reflux žluči by měla být provedena s kyselým gastroezofageálním refluxem, karcinomem jícnu, peptickými vředy horního gastrointestinálního traktu. Zvláště je třeba poznamenat, že duodenogastrický reflux často doprovází peptické vředy žaludku a dvanáctníku, kdy je narušena motoricko-evakuační koordinace. Jak se však vředy hojí a zánět ustupuje, refluxní jevy většinou vymizí.
Dlouhodobá přítomnost refluxu žluči bez adekvátní terapie přispívá ke vzniku hyperplastických polypů a adenokarcinomu žaludku a jícnu.

Léčba
Medikamentózní léčba refluxu žluči se provádí v kombinaci se základní terapií základního onemocnění. Je zaměřena na neutralizaci dráždivého účinku složek duodenálního obsahu na sliznice žaludku a jícnu, jakož i na zajištění jejich dostatečného vyprázdnění a clearance (pročištění).
K odstranění duodenogastrického refluxu se používají prostředky, které podporují zrychlené vyprazdňování žaludku a jícnu a zvyšují tonus dolního jícnového svěrače. Mezi nejúčinnější z nich patří prokinetika (metoklopramid, domperidon). Léky se předepisují v průměrné terapeutické dávce (10 mg) 3x denně. Nevýhodou prokinetik je krátká doba kontinuální léčby (2-3 týdny) a obnovení příznaků refluxu po vysazení léků a také dosti vysoká frekvence nežádoucích účinků.
V případech, kdy je onemocnění doprovázeno zvýšenou tvorbou kyseliny, je nutné předepisovat antisekreční léky k oslabení agresivních vlastností kyseliny chlorovodíkové. Přednost by měla mít nejnovější generace inhibitorů protonové pumpy – lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol v terapeutické dávce 1x denně. Omezením použití inhibitorů protonové pumpy je zpočátku zachovaná nebo snížená žaludeční sekrece, jejíž snížení může zhoršit proces trávení.
K chemické vazbě žlučových kyselin a lysolecitinu v refluxátu se tradičně používají nevstřebatelná antacida ve formě suspenzí nebo gelů, která nesnižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové, což je důležité zejména při zachované nebo snížené žaludeční sekreci. Kromě toho mají antacida cytoprotektivní vlastnosti (zvyšují produkci mucinu a hydrokarbonátů). To má příznivý účinek na sliznici gastroduodenální zóny, protože produkce posledně jmenované klesá při refluxu žluči. Neabsorbovatelná antacida se předepisují 1-2 dávky 3-4x denně mezi jídly a jinými léky. Nevýhody léčby těmito léky jsou: nutnost častého podávání vzhledem ke krátké době účinku (3-4 hodiny), chybějící schopnost vázat refluxát v noci; Léky nelze užívat k dlouhodobé kontinuální léčbě (více než 4-6 týdnů).
Pro účely cytoprotekce se doporučuje sukralfát v dávce 1 g 3-4x denně mezi jídly, doba jeho nepřetržitého užívání může být delší než u antacid. Sukralfát však neodstraňuje refluxní symptomy a pro pacienty nepříjemné klinické projevy, proto se používá pouze jako doplněk terapie. K prokázání jeho cytoprotektivních vlastností by doba nepřetržitého podávání léku měla být 2–3 měsíce.
Z výše uvedeného je zřejmé, proč antisekreční léky, prokinetika a antacida obvykle nejsou dostatečně účinné k odstranění refluxu žluči. Preparáty kyseliny ursodeoxycholové, které mají schopnost měnit pool žlučových kyselin z toxických na netoxické, jsou v současnosti považovány za standard pro léčbu refluxu žluči. Jinými slovy, vlivem kyseliny ursodeoxycholové dochází k přeměně žlučových kyselin obsažených v refluxátu na formu rozpustnou ve vodě, která méně dráždí sliznici žaludku a jícnu.
Při léčbě kyselinou ursodeoxycholovou ve většině případů příznaky jako hořké říhání, břišní diskomfort a zvracení žluči zcela vymizí nebo jsou méně intenzivní. Kyselina ursodeoxycholová má prokázané protizánětlivé a imunomodulační vlastnosti, což způsobuje snížení nebo výrazné snížení zánětu na sliznicích žaludku a jícnu. V tomto ohledu je kyselina ursodeoxycholová pro reflux žluči považována za lék s patogenetickým zaměřením.
Výzkumy z posledních let ukázaly, že při refluxu žluči je třeba považovat za optimální dávku kyseliny ursodeoxycholové 500 mg denně (250 mg ve 2 dávkách). Minimální počet omezení pro použití a počet nežádoucích účinků umožňuje dlouhodobé užívání léku. Průběh léčby refluxu žluči by měl být alespoň dva měsíce. Na Ukrajině je originální lék na bázi kyseliny ursodeoxycholové registrován pod názvem Ursofalk.

Závěr
Poměrně často se vyskytující reflux žluči je tedy syndromem, který doprovází řadu onemocnění horního zažívacího traktu. Žluč a obsah duodena, které jsou součástí refluxátu, se dostávají do kontaktu se sliznicemi žaludku a jícnu a způsobují další změny v povrchovém epitelu. Základní léčba onemocnění doprovázených refluxem žluči by měla zahrnovat patogenetický lék – Ursofalk.