Rakovina páteře. Příznaky a léčba

Metastázy v páteři jsou ložiska maligních lézí v kostní tkáni, tvořené rakovinnými buňkami, které se oddělily od primárního nádoru a šíří se v těle krví nebo lymfou. Podle statistik tvoří metastázy 90 % všech maligních novotvarů v páteři. Narušují podpůrnou funkci páteře a mohou vést k útlaku míchy, nervových kořenů a závažným neurologickým poruchám. Mnoho druhů rakoviny metastázuje do kostí, nejčastěji do obratlů. Ve většině případů se nádorové buňky šíří hematogenně – s průtokem krve. Metastázy na páteři oslabují kostní tkáň, to ohrožuje patologické zlomeniny obratlů, které vedou k silným bolestem, výraznému snížení kvality života, stlačení míchy a nervových kořenů. V 95 % případů jsou metastázy v páteři extradurální, to znamená, že se nacházejí mimo tvrdou plenu. Ve více než polovině případů jsou léze lokalizovány na různých úrovních páteře. Pár čísel a faktů:

• Páteř je na třetím místě žebříčku orgánů, do kterých nejčastěji metastazují různé zhoubné nádory. První dvě místa patří plicím a játrům.
• 70 % všech kostních metastáz jsou metastázy v páteři.
• 5–30 % pacientů trpících rakovinou stadia 4 má metastázy v páteři.
• Sekundární léze v páteři jsou častější u mužů než u žen. Většina případů se vyskytuje ve věku 40–65 let.
• Pouze 10 % pacientů má příznaky.
• Asi 70 % lézí, které způsobují příznaky, se nachází v hrudní oblasti, 20 % v bederní oblasti a 10 % v krční oblasti.
• V 60 % případů jsou léze lokalizovány v přední části obratlového těla.

Jaké zhoubné nádory nejčastěji metastázují do páteře?

Primární léze se nacházejí v následujících orgánech:

• plíce – 31 %;
• mléčná žláza – 24 %;
• gastrointestinální trakt – 9%;
• prostata – 8 %;
• lymfom – 6 %;
• melanom – 4 %;
• ledviny – 1%.

Asi 13 % tvoří zhoubné nádory jiné lokalizace. Ve 2 % případů je lokalizace primárního nádoru neznámá.

Jaké jsou příznaky metastáz v páteři u rakoviny stupně 4?

Někteří pacienti s metastázami v páteři nemají vůbec žádné příznaky. Obvykle nejsou žádné stížnosti, pokud jsou ložiska nádoru malá, nestlačují míchu a její kořeny a neoslabují obratel.

Hlavním příznakem metastáz v páteři je bolest šíje, zad nebo dolní části zad. Bolest v páteři může být způsobena řadou dalších patologií. Je těžké najít osobu starší 40–50 let, která je nikdy nezažila. Bolest zad způsobená rakovinou je obvykle stálá, bolestivá, nezmizí po odpočinku a zesílí v noci a ráno po probuzení. Postupně nádor roste, stále více utlačuje míchu a nervové kořeny. Po několika týdnech nebo měsících je bolest doprovázena příznaky, jako je svalová slabost, pocit necitlivosti a brnění.

Mechanismus bolesti s metastázami v páteři se může lišit, v závislosti na tom může mít některé charakteristické rysy:

• Jak nádor roste, rozvíjí se zánět a tkáňové napětí v páteři. To způsobuje bolest, kterou pacienti popisují jako „bolest v hloubce“. Zesiluje v noci a snižuje se po probuzení, kdy se člověk začíná hýbat.
• Když jsou nervové kořeny stlačeny, vyvinou se radikulární bolest. Pálí, vystřelují, šíří se po nervech, „jdou dolů“ po paži nebo noze a jsou často doprovázeny svalovou slabostí, necitlivostí a brněním.
• Náhlá silná bolest může naznačovat, že nádor vedl ke zničení obratle a jeho patologické zlomenině. Obvykle se taková bolest vyskytuje a zesiluje během pohybů v sedě.

Jednou z vážných komplikací způsobených kompresí nervů sestupných v dolní části páteřního kanálu je syndrom cauda equina. V tomto případě je narušena funkce střev a močového měchýře, dochází k slabosti nohou, ztrátě citlivosti v hýždích, sedlovou anestezii (ztráta citlivosti v perineu, vnitřní povrch horní části stehen). Často, když se vyvine syndrom cauda equina, je nutný urgentní chirurgický zákrok.

Pokud metastázy v páteři silně stlačují míchu, pak pod místem stlačení je narušen pohyb a citlivost, dochází k inkontinenci moči a stolice a u mužů – erektilní dysfunkce.

Metastázy v křížové kosti míchu neovlivňují, ale mohou vést ke kompresi nebo nádorové infiltraci nervových kořenů. Objevuje se bolest, která se šíří do hýždí, hráze a zadní části nohy. Mohou se také objevit poruchy čití, inkontinence moči a stolice, syndrom cauda equina a erektilní dysfunkce u mužů.

Diagnostika metastáz v páteři

Hlavními diagnostickými metodami jsou CT a MRI. Pomáhají detailně zobrazit struktury páteře a nádorové tkáně. Rentgenový snímek je méně informativní, protože rentgenové snímky neukazují metastázy v páteři příliš dobře; Tato studie se obvykle používá při podezření na patologickou zlomeninu.

Diagnóza je potvrzena biopsií. Lékař obdrží fragment nádorové tkáně a odešle jej do laboratoře na cytologické, histologické vyšetření a molekulárně genetické testy. Bioptický materiál lze získat různými způsoby:

• Nejčastěji se provádí punkční perkutánní biopsiepomocí jehly, která se zavádí pod rentgenovou kontrolou.
• Méně často je část nebo celý nádor chirurgicky odstraněn. Taková biopsie se nazývá podle toho řezné и excizionální.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Léčba metastáz v páteři

U rakoviny stupně 4 je šance na remisi velmi nízká. Ale i tak lze pacientovi pomoci. Léčba může mít následující cíle:

• Zvyšte délku života.
• Snižte bolest a další příznaky.
• Zlepšete pohyby, schopnost chůze a provádění každodenních činností.
• Odstraňte nestabilitu obratlů, předcházejte patologickým zlomeninám.

chirurgická léčba

Pro stabilizaci obratlů a snížení bolesti lze provést minimálně invazivní operaci. Do obratle se zavede jehla a objem kostní tkáně se vyplní speciálním cementem.

Pacienti s metastázami v páteři špatně snášejí otevřené chirurgické zákroky a často dochází ke komplikacím. Indikace pro takové operace jsou proto omezené:

• Pokud je délka života pacienta 6 měsíců.
• Pokud je pouze jedno ohnisko.
• Pokud jsou závažné neurologické poruchy, zhoršená pohyblivost a citlivost.

V současnosti neexistuje jednoznačný důkaz, že aktivní chirurgická léčba pomáhá významně prodloužit délku života u takových pacientů.

Chemoterapie

U metastáz v páteři se používá systémová chemoterapie. To pomáhá snížit velikost nádoru a zbavit pacienta bolesti. Používají se různé typy chemoterapeutických léků. U některých nádorů je účinná hormonální léčba, cílená léčba a imunoterapie. Někdy se uchýlí k chemoembolizace: do cévy vyživující nádor se zavede katétr a přes něj se vstříkne chemoterapeutický lék v kombinaci s embolický lék, který ucpává průsvit cév a zbavuje nádorovou tkáň živin a kyslíku.

radiační terapie

Studie ukázaly, že radiační terapie pro metastázy v páteři pomáhá vyrovnat se s bolestí způsobenou nádorovými ložisky v 70% případů. Účinek se však nemusí dostavit okamžitě, jeho dosažení může trvat až 2 týdny. Někdy se uchýlí k stereotaktická radiochirurgie: speciální přístroj vysílá mnoho paprsků a zaměřuje je do jedné oblasti, kde se metastáza nachází v obratli. To pomáhá zničit rakovinu s minimálním dopadem na okolní zdravou tkáň.

Radiofrekvenční ablace (RFA)

Někteří pacienti mohou mít zákrok, při kterém se do nádoru zavede jehlovitá elektroda a aplikuje se na ni vysokofrekvenční proud. V důsledku toho dochází k zahřívání a smrti nádorových buněk.

Boj s bolestí

Mnoho pacientů s metastázami v páteři vyžaduje kvalitní úlevu od bolesti. Používají narkotická i nenarkotická analgetika, přípravky hormonů nadledvin (glukokortikoidy), jiné léky. V současné době se onkologové řídí třístupňovým schématem: v každé fázi jsou předepsány silnější léky, pokud slabší nepomáhají.

Prognóza rakoviny 4. stupně s metastázami v páteři

Prognóza závisí na typu primárního nádoru. Průměrné přežití je 10 měsíců. Nepříznivým prognostickým znakem je komprese míchy. Průměrná míra přežití je 3 měsíce.

Více informací o léčbě v Euroonco:
Konzultace s onkologem v Euroonco	od 5 100 rublů.
Ambulance pro pacienty s rakovinou	od 12 100 rublů.
Termín chemoterapie	6 900 RUB
Paliativní péče v Moskvě	od 40 850 rublů za den
RFA	315 400 RUB

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Související články

• Rakovinové metastázy
• Kostní metastázy
• Léčba kostních metastáz
• Bolest kostí způsobená rakovinou
• Spinální myelom
• Embolizace vertebrální tepny
• PET/CT vyšetření
• MRI

Reference:

1. Asociace neurochirurgů Ruska, Asociace onkologů Ruska, Východoevropská skupina pro studium sarkomů. Léčba metastatických lézí páteře. Klinická doporučení.
2. Richard G. Ellenbogen, Laligam N. Sekhar, Neil D. Kitchen, Harley Brito da Silva. Principy neurologické chirurgie. 2018 Elsevier Inc.
3. Yu.A. Zozulya. Nádory míchy a páteře. Nakladatelství Book-plus, 2010.
4. Pavlenko N. N., Korshunov G. V., Popova T. N., Zhandarova L. F., Ekaterinushkin D. A., Matveeva O. V., Shakhmartova S. G., Norkin A. I. Metastatické kostní léze systémy. // Sibiřský onkologický časopis. 2011. č. 4.
5. Bukharov A.V., Erin D.A., Derzhavin V.A., Yadrina A.V. OTÁZKY DIAGNOSTIKY A LÉČBY METASTÁZ V PÁTEŘI A DLOUHÝCH KOSTÍCH. // Sibiřský onkologický časopis. 2022. č. 2.
6. Usikov V. D., Ptashnikov Da, Magomedov Sh., Dokish M. Yu., Karagodin D. F. Perkutánní vertebroplastika u pacientů s metastázami v páteři. // Traumatologie a ortopedie Ruska. 2008. č. 2.
7. Derzhavin Vitaly Andreevich, Bucharov Artem Viktorovich, Yadrina Anna Viktorovna, Erin Dmitrij Alekseevich. DEKOMPRESIVNÍ LAMINEKTOMIE U PACIENTŮ S METASTÁZAMI PÁTEŘE. // Sibiřský onkologický časopis. 2021. Č. 4.
8. Mossa-Basha M, Gerszten PC, Myrehaug S, Mayr NA, Yuh WT, Jabehdar Maralani P, Sahgal A, Lo SS. Spinální metastázy: diagnostika, léčba a sledování. Br J Radiol. listopad 2019;92(1103):20190211.
9. Kurisunkal V, Gulia A, Gupta S. Principy managementu metastáz v páteři. Indián J Orthop. 2020. ledna 31; 54 (2): 181-193.
10. Maccauro G, Spinelli MS, Mauro S, Perisano C, Graci C, Rosa MA. Fyziopatologie metastáz v páteři. Int J Surg Oncol. 2011;2011:107969.
11. Robson P. Metastatická komprese míchy: vzácná, ale důležitá komplikace rakoviny. Clin Med (Londýn). říjen 2014;14(5):542-5.

Nádor páteře je růst, který se vyvíjí v nebo kolem páteře, míchy nebo míšních nervů.

Anatomie lidské páteře

Lidská páteř se skládá z 33-34 obratlových kostí umístěných nad sebou. V křížové kosti a kostrči jsou obratle srostlé, ale v ostatních částech jsou spojeny klouby. Mícha se nachází uvnitř páteře a je obklopena silnými kostmi a vazy. Páteř tedy plní dvě hlavní funkce: poskytuje ochranu míše a podporuje váhu těla. Mícha spojuje mozek se zbytkem těla prostřednictvím mnoha nervů, které z ní vystupují a jdou do všech částí těla.

Jak vzniká nádor v páteři?

Nádor je abnormální růst způsobený genetickou mutací. Všechny buňky v lidském těle mají velmi unikátní genetický systém, který řídí jejich růst a diferenciaci. Ztráta této kontroly vede k nekontrolovanému buněčnému dělení a rozvoji nádorů. Tradičně lze nádory rozdělit do dvou hlavních skupin: benigní a maligní. Nezhoubné nádory rostou „zevnitř“. V podstatě se jedná o abnormálně rostoucí strukturu, která jak roste, vyvíjí tlak na sousední struktury. Mají jasně definované hranice s normální tkání, takže jejich chirurgické odstranění je relativně jednoduché. Úplné odstranění nádoru obvykle poskytuje léčbu pro takové pacienty.

Zhoubné nádory jsou naopak invazivní. Nádorové buňky se vytěsní ze svého původního umístění a napadnou blízké tkáně. Proto je hranice mezi nádorem a normální tkání špatně definována. Úplné chirurgické odstranění takového nádoru musí zahrnovat odstranění části normální tkáně kolem něj, což může vést ke ztrátě funkce. Maligní nádory se mohou šířit do okolních tkání přímou invazí. Kromě toho mohou využívat lymfatické a krevní cévy. Tento stav se nazývá metastáza. Metastázy jsou velmi obtížně léčitelné, protože chirurgie a radiační terapie mají omezené použití.

Typy nádorů páteře

Zdrojem nádorů páteře může být buď mícha a nervy, nebo samotná páteř. Mícha a nervy jsou tvořeny nervovou tkání, a proto z nich vznikající nádory jsou nervového původu. Páteř je naopak tvořena kostmi a pojivovou tkání. Výsledné nádory jsou tedy kostního/pojivového původu a mají zcela odlišné biologické charakteristiky.

Nádory, které vznikají z nervové tkáně, jsou obvykle benigní a mohou pocházet ze samotné míchy, míšních nervů nebo mozkových blan. Nádory umístěné mimo míchu se nazývají extramedulární. Obecně se snáze odstraňují než intramedulární nádory, které se nacházejí uvnitř míchy. Například meningeomy jsou benigní nádory, které pocházejí z výstelky míchy. Jedná se o extramedulární, benigní, pomalu rostoucí nádory páteře, které zvenčí utlačují míchu. Na druhé straně benigní nádory, jako jsou ependymomy a astrocytomy, pocházejí ze samotné míchy (intramedulární), takže je obtížnější je oddělit a odstranit.

Míchu a nervy pokrývá ochranná membrána nazývaná dura mater. Nádory mohou být umístěny uvnitř i vně této membrány. Nádory páteře tedy mohou být buď extradurální, to znamená lokalizované mimo membrány, nebo intradurální, tedy uvnitř nich. Například meningiom se nachází uvnitř membrány a je tedy intradurální. Schwannomy a neurofibromy jsou benigní nádory, které pocházejí z míšních nervů. Pokud nádor vychází z úseku nervu mimo pochvu, nazývá se extradurální. Schwannomy mohou být intradurální nebo intra/extradurální v závislosti na velikosti a umístění. Někdy jsou ve tvaru činky se dvěma sekcemi představujícími intra- a extradurální sekce. Zhoubné nádory mohou postihnout i míchu a nervy, ale jsou velmi vzácné.

Nádory páteře vznikají z kostí obratlů. Tyto nádory se dělí do dvou hlavních skupin: primární a metastatické. Primární kostní nádory se vyvíjejí z kosti nebo pojivové tkáně, která tvoří páteř. Mohou mít benigní, maligní nebo smíšené chování.

Primární kostní nádory

Benigní nádory

Hemangiom je nejčastější lézí kostí páteře. V naprosté většině případů se nachází uvnitř obratlového těla a nevyvolává žádné příznaky. Ve vzácných případech to může mít za následek zlomeninu kosti s kolapsem nebo se může rozšířit do míšního kanálu a ohrozit míchu a/nebo míšní nervy.
Osteoidní osteom a osteoblastom jsou identické nádory, ale osteoidní osteomy jsou malé velikosti (méně než 1 cm). Pokud je nádor větší než 1 cm, nazývá se osteoblastom.
Osteochondrom nebo enchondrom jsou benigní nádory, které vznikají z chrupavkové tkáně v páteři.
Aneuryzmatická kostní cysta je považována za benigní nádor, ale po neúplném odstranění je náchylná k recidivě.

Zhoubné nádory páteře

Osteosarkom je nejčastější primární maligní nádor kostí páteře. U tohoto nádoru je dlouhodobou možností léčby chirurgické odstranění. Nejlepších výsledků se dosahuje úplným odstraněním osteosarkomu, protože zbývající nádor je odolný vůči chemoterapii a radiační terapii.
Chondrosarkom je také maligní nádor pocházející z chrupavkové tkáně. Stejně jako osteosarkom je odolný vůči chemoterapii a radiační terapii, hlavní léčebnou metodou je tedy chirurgické odstranění nádoru.
Mnohočetný myelom a solitární plazmocytom jsou nádory, které vycházejí z kostní dřeně. Jedná se o stejné nádory, ale plazmocytom se vyskytuje pouze v jedné lokalizaci. Pokud se nádor vyskytuje na mnoha místech, nazývá se mnohočetný myelom. Tyto nádory se obvykle léčí chemoterapií a radioterapií. Operace se provádí pouze v případech, kdy dojde ke zlomenině kosti, která způsobí nestabilitu nebo zjevnou kompresi míchy.

Metastatické kostní nádory

Metastatické nádory jsou na druhé straně šířením jiných rakovin do kostí. Takové nádory tvoří převážnou většinu nádorů páteře. Technicky vzato se kostní metastázy vyskytují v kostní dřeni, nikoli v kostní tkáni samotné. Protože páteř obsahuje téměř třetinu veškeré kostní dřeně, stává se nejčastějším místem kostních metastáz. Rakovinové buňky migrují z hlavního místa nádoru a šíří se krevním řečištěm podél páteře. Tento proces se nazývá hematogenní metastáza. V některých případech základní nádor nezpůsobuje příznaky a nádor je nejprve objeven v páteři.

Metastatické nádory mohou způsobit destrukci kosti (osteolytické) a podporovat tvorbu kosti (osteoblastické). V některých případech mohou mít nádory jak osteolytické, tak osteoblastické rysy. Osteolytické nádory jsou obecně nebezpečnější, protože oslabují kost a způsobují zlomeniny.

Jaké jsou příznaky nádoru páteře?

Nejčastějším příznakem nádorů páteře je bolest. Bolest je obvykle lokalizována v místě poranění, ale může vyzařovat do různých částí těla, pokud jsou postiženy nervy a mícha. Bolest způsobená rakovinou páteře může být velmi závažná, pokud nádor způsobuje destrukci kostí a zlomeniny. Tento typ zlomeniny se nazývá patologický a může způsobit nesnesitelnou bolest.

Neurologické deficity se mohou objevit, pokud nádor nebo zlomené kostní fragmenty stlačují míchu a nervy. Pacienti obvykle pociťují necitlivost, slabost (ochrnutí), ataxii (ztráta rovnováhy) a neschopnost kontrolovat pohyby střev a močení.

Diagnostika nádorů páteře

Diagnóza nádoru páteře začíná důkladnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Poskytují důležité informace o možnosti rakoviny, jako je hubnutí nebo kouření. Posouzení neurologického stavu je velmi důležité, protože pacient si nemusí být vědom probíhajícího neurologického deficitu nebo jej může považovat za nevýznamný.

Vizualizace páteře je klíčovou součástí diagnostického postupu k detekci nádoru. Preferovanou metodou vyšetření je magnetická rezonance (MRI) páteře s intravenózním kontrastem. To obvykle stačí k prokázání přítomnosti nádoru a jeho velikosti, stejně jako jeho spojení s míchou a nervy. Počítačová tomografie (CT) a rentgenové paprsky mohou ukázat kostní struktury lépe než MRI.

U pacientů s podezřením na metastázy může pozitronová emisní tomografie (PET) identifikovat primární nádor i další metastázy, pokud jsou přítomny. K posouzení šíření nádoru mohou být zapotřebí laboratorní testy s nádorovými markery. V některých případech může být pro stanovení diagnózy provedena biopsie ze snadno dostupné oblasti.

Jaká je léčba nádorů páteře?

Léčba nádorů páteře je velmi specifická. Nejdůležitějším aspektem léčby je patologická diagnostika nádoru. V některých případech je diagnostika velmi jednoduchá a způsob léčby dobře známý. V jiných případech může být nutné rozsáhlé testování k určení povahy nádoru.

Existují tři možnosti léčby nádorů páteře: chirurgie, chemoterapie a radiační terapie. Volba léčebné metody závisí na citlivosti nádoru k chemoterapii a radioterapii a možnosti chirurgického odstranění novotvaru.

Primární nádory míchy a kostí se obvykle léčí chirurgicky. Operace umožňuje odstranění nádoru, získání tkáně pro patologickou diagnostiku a v případě potřeby stabilizaci páteře. Zcela odstraněné benigní nádory nevyžadují další léčbu. Maligní nádory mohou po operaci vyžadovat adjuvantní chemoterapii a radiační terapii. Chirurgické odstranění může být velmi obtížné, protože nádory se obtížně oddělují od míchy a nervů. Operaci k odstranění zhoubného nádoru páteře proto musí provést zkušený chirurg.

Léčba metastatických nádorů závisí na typu a stádiu nádoru. Přestože byli tito pacienti dříve považováni za neoperovatelné a nevyléčitelné, moderní léčebné metody umožňují většině z nich podstoupit chirurgický zákrok s následnou chemoterapií a ozařováním. Cílem operace je zmírnit tlak na míchu a nervy a zajistit stabilitu páteře, pokud je narušena.