Příznaky střevního volvulu u dospělých a dětí

Volvulus – jedná se o torzi střevní kličky kolem osy mezenteria s poruchou výživy a prokrvení střevní stěny, tvořící překážku trávicího traktu. Prvním klinickým příznakem je ostrá, křečovitá bolest břicha, kterou po několika hodinách vystřídá neustálá bolest, pocit roztažení, zvracení střevního obsahu, nedostatek stolice nebo průjem. Nejinformativnější diagnostickou metodou je rentgenové vyšetření; Sledování biochemické a acidobazické rovnováhy krve je povinné. Léčba některých forem střevního volvulu se doporučuje začít konzervativními opatřeními, ale ve většině případů je nutný chirurgický zákrok.

ICD-10

K56.2 Volvulus

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky volvulus
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba střevního volvulu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Intestinální volvulus je mechanická střevní obstrukce, která vzniká v důsledku rotace střevní kličky kolem osy mezenteria. Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů (většinou pacientů ve věku 60 let a více). V převážné většině případů je volvulus lokalizován v tlustém střevě: v 80% případů je esovitý tračník zkroucený, v 15% – slepé střevo, v méně než 5% – příčný tračník, slezinný úhel. Intestinální volvulus představuje asi 5 % všech případů střevní obstrukce, 10–15 % všech epizod obstrukce tlustého střeva.

Pro děti je typičtější volvulus v tenkém střevě, tak či onak spojený s vrozenou patologií. U těhotných žen se tato forma střevní obstrukce obvykle vyskytuje ve třetím trimestru, kdy zvětšená děloha vytlačuje sigmoidální tlusté střevo a způsobuje jeho zkroucení. Významnou část pacientů se střevním volvulem tvoří kontingent domovů pro seniory a psychiatrických ambulancí.

Příčiny

Nejčastěji se vyskytuje volvulus sigmatu a tenkého střeva. Podle stupně kroucení se kroucení dělí na částečné (do 270°), úplné (270-360°) a také vícenásobné. Výskyt patologie je obvykle spojen s vrozenými rysy střevního mezenteria a anomáliemi jeho připojení; adhezivní onemocnění, kdy srůsty spojují jednotlivé střevní kličky k sobě, způsobují stagnaci obsahu a protahování střeva, fixaci kliček a mezenteria.

V této situaci vznikají předpoklady pro stočení střevních kliček kolem osy příliš dlouhého mezenteria – od otočení o 90° k dvojnásobnému až trojnásobnému úplnému zkroucení, které má za následek skřípnutí cév a nervů v mezenteriu, a mechanickou překážkou pohybu mas potravin. Následující faktory předurčují k rozvoji onemocnění: prudké zvýšení intraabdominálního tlaku při fyzické námaze, zvedání závaží; náhlé zvýšení střevní peristaltiky po nuceném hladovění, výrazném přejídání nebo konzumaci neznámého jídla; dlouhodobá přetrvávající zácpa.

U volvulu tenkého střeva je příčinou ve většině případů anomálie ve vývoji mezenteria, méně často – srůsty dutiny břišní. K rotaci střevních kliček obvykle dochází ve směru hodinových ručiček a do procesu může být zapojeno celé tenké střevo. Příčinou volvulu tlustého střeva jsou srůsty, velké nádory a cysty dutiny břišní, těhotenství, pooperační období po zákrocích na břišních orgánech a předepisování léků zvyšujících peristaltiku střev. Nejčastěji se volvulus vyskytuje v oblasti sigmatu, protože má nejdelší mezenterii. Méně často se patologie vyskytuje v pravé polovině tlustého střeva, v oblasti slezinného úhlu.

Střevní volvulus může zkomplikovat průběh takových onemocnění, jako je akutní apendicitida, Hirschsprungova choroba, cystická fibróza střeva, megakolon, gastrointestinální karcinomy, enteroptóza, stařecká demence, různé psychické poruchy, roztroušená skleróza. Často se tato patologie vyvíjí na pozadí užívání psychotropních léků, fyziologického roztoku a osmotických laxativ po kolonoskopii.

Patogeneze

Kroucení střevních kliček kolem mezenteria způsobuje stlačení cév a nervů, čímž se naruší výživa a inervace střeva. Nejprve se zvyšuje peristaltika a poté dochází k paréze adduktorové části střeva – vzniká mechanická střevní obstrukce.

Příznaky volvulus

Klinický obraz závisí na tom, ve které části střeva k torzi došlo. Obecnými kritérii pro klinickou diagnózu jsou bolesti břicha, výrazné nadýmání a asymetrie břicha, doprovázené opožděným průchodem plynů a stolice; fekální zvracení, žádné příznaky peritoneálního podráždění. Přes přední stěnu břišní lze nahmatat přefouknutou aferentní kličku střeva při tlaku na ni, je slyšet šplouchání, při poklepu bubínek. V důsledku výrazné ztráty tekutin a elektrolytů se rozvíjí dehydratace, která je doprovázena tachykardií. Při zkroucení kterékoli části střeva bude klinický obraz záviset na stupni a rychlosti zkroucení střeva.

Volvulus tenkého střeva se projevuje výskytem akutní, intenzivní, křečovité bolesti v epigastriu nebo v oblasti pupku, méně často v podbřišku. Vznik bolesti je doprovázen zvracením snědeného jídla, které se postupně stává častějším a zesiluje a zvratky se stávají fekálními. V počátečních fázích mohou výkaly procházet, ale později výkaly a plyny neprocházejí.

Na počátku onemocnění se střevní peristaltika výrazně zvyšuje, ale v následujících hodinách postupně odeznívá a je nahrazena střevní parézou. Nadměrné roztažení střevních kliček je častější u parciálního volvulu a při úplné rotaci u tenkých pacientů lze nahmatat konglomerát stočených kliček v dutině břišní. Stav pacienta je mimořádně vážný, známky intoxikace jsou patrné.

Torze sigmoidálního tračníku může být akutní nebo subakutní. Akutní sigmoidní volvulus se projevuje křečovitými bolestmi v levé polovině břicha, fekálním zvracením a prudkým poklesem krevního tlaku. S touto formou patologie dochází velmi rychle k nekróze, peritonitida se vyvíjí v prvních hodinách onemocnění. Subakutní forma torze sigmoidálního tračníku se vyvíjí postupně a je snadněji léčitelná. Nejčastěji pacienti vyhledávají lékařskou pomoc několik dní po propuknutí onemocnění, stěžují si na opakující se bolesti, nadýmání a až v pozdějších fázích – zvracení.

Rektální vyšetření odhalí dilatovanou a prázdnou rektální ampulu. Sigmoidní volvulus je charakterizován Bayerovým příznakem šikmého břicha (asymetrie břicha v důsledku protruze roztažené střevní kličky umístěné zleva doprava shora dolů); Symptom Zege-Manteuffel (při podávání sifonového klystýru veškerá zavedená tekutina rychle opouští střeva a neobsahuje výkaly ani plyny).

Střevní volvulus v ileocekálním úhlu se může vyskytovat jako strangulační (při současném stočení céka a ilea kolem mezenteria) nebo obstrukční (s rotací céka kolem jeho podélné nebo příčné osy) střevní obstrukce. Zpoždění výskytu příznaků v tomto případě může být až deset dní, i když jsou známy případy stížností již dvě hodiny po dokončení torze.

Objevují se záchvatovité, velmi intenzivní bolesti kolem pupku a časté, vysilující zvracení. Na začátku onemocnění může odcházet malé množství stolice, poté se stolice a plyny přestanou uvolňovat. V levé polovině břicha se určí přefouknutá střevní klička a nad ní se ozve bubínek. Při palpaci břicha je detekována prázdnota v pravém boku, protože zkroucené slepé střevo je posunuto směrem ke středu nebo nahoru.

Komplikace

Průběh patologie může být komplikován perforací střeva, peritonitidou, rozvojem generalizované infekce, kritickou dehydratací a hypovolemickým šokem. Při prodlouženém subakutním střevním volvulu je možný vznik mezenterické cysty, stenóza střevní kličky a chylózní ascites.

diagnostika

Primární stížnosti často nutí pacienta vyhledat konzultaci s gastroenterologem. Po klinickém vyšetření a diagnóze střevního volvulu je pacient odeslán do chirurgické nemocnice. Diagnostiku provádí břišní chirurg. V případě volvulu sigmoidálního tlustého střeva prostý rentgen odhalí zvětšené střevo, jehož horní hranice může dosahovat až k bránici. Jsou jasně viditelné dvě hladiny tekutiny – v proximální a distální části střeva.

Při volvulu céka se v pravé polovině břišní oblasti stanoví zakulacená, přefouknutá haustrovaná klička, při torzi kliček tenkého střeva může být šířka horizontální hladiny tekutiny. je v něm také stanoveno více hladin tekutin; distální část střeva je úzká a zhroucená. Při vyšetření průchodu barya tenkým střevem je zaznamenáno zpoždění kontrastu na úrovni volvulu a v tlustém střevě není kontrast 20-6 hodin po zahájení vyšetření.

Při provádění irrigografie v místě volvulu sigmoidálního tračníku je určen příznak „zobáku“, nad kterým je střevo výrazně přehuštěno. Orientace špičky „zobáku“ určuje směr kroucení – ve směru nebo proti směru hodinových ručiček. V případě volvulus céka kontrast nepřesahuje střed vzestupného tračníku. Nejinformativnější metodou výzkumu je víceřezová spirální počítačová tomografie břišních orgánů. Na MSCT je určena „spirála“ v místě volvulu, střevní kličky jsou dilatovány a je jasně vizualizováno ztluštění střevní stěny a mezenteria v důsledku edému.

Laboratorní testy mohou ukazovat mírné zvýšení počtu bílých krvinek a sedimentace erytrocytů v rané fázi onemocnění, ale tyto hodnoty se výrazně zvýší s progresí střevní nekrózy. Biochemický krevní test neodhalí žádnou patologii, ale je zaznamenáno snížení hladiny albuminu v krvi a na pozadí zvracení klesá množství draslíku a chloru. Dochází k narušení acidobazické rovnováhy krve směrem k acidóze a poklesu hladiny bikarbonátů.

Diagnostika patologie během těhotenství je obtížná, protože použití radiologických metod je omezené. Vyšetření těhotné ženy začíná ultrazvukem dutiny břišní, při podezření na volvulus se nedoporučuje kolonoskopie, nejinformativnější bude diagnostická laparoskopie. Diferenciální diagnostika se provádí s divertikulózou, nádory a kameny, střevními adhezemi. Volvulus sigmoidního tlustého střeva je klinicky podobný rakovině tlustého střeva a mezenterické ischemii. Volvulus céka je nejčastěji zaměňován s akutní apendicitidou, rupturou cysty a ovariální apoplexií, renální kolikou a zánětlivou patologií tlustého střeva.

Léčba střevního volvulu

Na začátku diagnostického vyhledávání může být pacient na gastroenterologickém oddělení, ale po stanovení diagnózy by měl být převezen na oddělení břišní chirurgie. Konzervativní terapie a příprava na operaci začíná zavedením nazogastrické sondy k odlehčení střev a odstranění stagnujícího obsahu a plynů. Cílem infuzní terapie je obnovit rovnováhu tekutin, rovnováhu vody a elektrolytů v krvi a hladinu bílkovin. Antibakteriální terapie je povinná při podezření na zánět pobřišnice nebo sepse – začíná ihned po přijetí pacienta do nemocnice, ale pokud jsou tyto komplikace vyloučeny – dvě hodiny před operací.

Volvulus tenkého střeva se léčí výhradně chirurgicky. Chirurg se při operaci musí pokusit o narovnání torze kliček v přítomnosti střevní nekrózy, provede se segmentální resekce tenkého střeva a provede se anastomóza tenkého střeva do tenkého nebo tlustého střeva. Pokud se během operace zjistí zánět pobřišnice, provede se ileostomie a o tři měsíce později se provede rekonstrukční operace. Operace volvulus céka má za cíl provést hemikolektomii s uložením interintestinální anastomózy nebo ileostomie (při přítomnosti zánětlivého exsudátu v dutině břišní). U oslabených pacientů lze provést perkutánní tyflostomii – zlepší stav střeva a pacienta stabilizuje.

Léčba sigmoidálního volvulu je nejlépe zahájena rektoskopií nebo kolonoskopií, během které se do esovitého tračníku zavede pružná trubice, aby se uvolnil tlak na střeva. V případě potřeby se po dekompresi provádí radikální operace, jejíž indikací je akutní volvulus sigmoidálního tračníku a nedostatek účinku konzervativní terapie. Po operaci je nutné pokračovat v masivní antibakteriální a infuzní terapii, sledovat pacienta pro včasné odhalení komplikací: infekce, selhání stehů na střevě, tvorba interintestinálních abscesů a píštělí, rozvoj generalizované infekce.

Prognóza a prevence

Vzhledem k tomu, že střevní volvulus se v naprosté většině případů vyvine u starších pacientů, je prognóza tohoto onemocnění vzhledem ke špatnému počátečnímu zdraví a přítomnosti závažné doprovodné patologie poměrně vážná. Úmrtnost v případě pozdního odhalení patologie (více než tři dny od začátku onemocnění) dosahuje 40% a pooperační mortalita je 30%. Po endoskopické léčbě dochází u poloviny pacientů k relapsům onemocnění.

Pro prevenci je nutné kontrolovat předepisování a příjem psychofarmak a laxativ, léků zvyšujících nebo zpomalujících peristaltiku střev. Množství vlákniny ve stravě by mělo být dostatečné, ale ne nadměrné. Po chirurgických zákrocích musí být bezpodmínečně provedena prevence tvorby adhezí.