Příčiny ischemických příhod, jejich příznaky a léčba

Přechodná ischemická ataka (TIA) je porucha funkce mozku, obvykle trvající méně než 1 hodinu, která je důsledkem dočasného zablokování přívodu krve do mozku.

• Příčina a příznaky TIA jsou stejné jako u ischemické cévní mozkové příhody.
• TIA se liší od ischemických cévních mozkových příhod, protože symptomy obvykle odezní do 1 hodiny a nedochází k trvalému poškození mozku.
• Diagnostika je založena na příznacích, ale provádějí se i zobrazovací testy mozku.
• K určení příčiny mrtvice se provádějí další zobrazovací studie a krevní testy.
• Doporučuje se kontrola vysokého krevního tlaku, vysokého cholesterolu a vysoké hladiny glukózy v krvi, stejně jako přestat kouřit.
• Ke snížení rizika cévní mozkové příhody po TIA se používají léky snižující srážlivost krve a někdy chirurgický zákrok (karotická endarterektomie) nebo angioplastika se stentováním.

TIA mohou být varovným signálem blížící se ischemické cévní mozkové příhody. Pacienti, kteří prodělali TIA, mají mnohem větší pravděpodobnost, že budou mít cévní mozkovou příhodu, než pacienti, kteří TIA neměli. Riziko mrtvice je nejvyšší během prvních 24 až 48 hodin po TIA. Schopnost rozpoznat TIA a identifikovat a léčit její příčinu může pomoci předejít mrtvici.

TIA se nejčastěji vyskytují u lidí středního a staršího věku.

TIA se liší od ischemických cévních mozkových příhod, protože nezpůsobují trvalé poškození mozku. Příznaky TIA odezní úplně a rychle, s malým nebo žádným úmrtím mozkových buněk – alespoň ne způsobem, který lze detekovat zobrazením mozku nebo neurologickým vyšetřením.

Příčiny TIA

Příčiny TIA a ischemických cévních mozkových příhod jsou obecně stejné. Ve většině případů k TIA dochází, když se část krevní sraženiny (trombus) nebo tukové usazeniny (aterom nebo plát) v důsledku aterosklerózy odtrhne od srdce nebo od stěny tepny (obvykle v krku) a prochází krevním řečištěm. (stává se embolem) a uvízne v tepně, která zásobuje krev mozku.

Pokud jsou tepny v mozku již zúžené (například u pacientů s aterosklerózou), jsou někdy příčinou symptomů podobných TIA jiné poruchy. Tyto poruchy zahrnují velmi nízké hladiny kyslíku v krvi (pravděpodobně v důsledku onemocnění plic), závažný nedostatek červených krvinek (chudokrevnost), otravu oxidem uhelnatým, vysokou viskozitu krve (jako u polycytémie) nebo velmi nízký krevní tlak (hypotenze). .

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro TIA a ischemickou cévní mozkovou příhodu jsou také stejné.

Některé z těchto rizikových faktorů lze do určité míry kontrolovat nebo modifikovat, například léčbou zdravotního stavu, který zvyšuje riziko mrtvice.

Hlavní ovlivnitelné rizikové faktory výskyt TIA:

• vysoká hladina cholesterolu;
• Vysoký krevní tlak
• diabetes mellitus;
• inzulínová rezistence (nebo nedostatečná inzulínová odpověď), která se vyskytuje u diabetu 2. typu;
• kouření cigaret;
• obezita, zejména pokud se nadváha nachází v břišní oblasti;
• Syndrom obstrukční spánkové apnoe
• zneužívání alkoholu;
• nedostatek fyzické aktivity;
• jíst nezdravá jídla (s vysokým obsahem nasycených tuků, trans-tuků a kalorií).
• deprese nebo jiný psychický stres;
• srdeční onemocnění, která zvyšují riziko tvorby krevních sraženin v srdci, jejich odlomení a průchodu krevními cévami jako embolie (jako je infarkt myokardu nebo abnormální srdeční rytmus nazývaný fibrilace síní);
• zúžení tepny na krku (stenóza krční tepny);
• infekční endokarditida (infekce vnitřní výstelky srdce a obvykle srdečních chlopní);
• užívání kokainu nebo amfetaminů;
• Zánět krevních cév (vaskulitida)
• poruchy srážení krve, které vedou k nadměrné srážlivosti;
• dlouhodobá léčba estrogeny, včetně užívání perorální antikoncepce.

Rizikové faktory, které nelze změnit , zahrnout:

• anamnéza mrtvice;
• mužské pohlaví;
• stáří;
• přítomnost cévní mozkové příhody v rodinné anamnéze;

Příznaky TIA

Příznaky TIA se vyvíjejí náhle. Jsou podobné příznakům ischemické cévní mozkové příhody, ale jsou dočasné a reverzibilní. Obvykle trvají 2-30 minut a úplně odezní.

Lidé mohou mít několik TIA za jeden den nebo pouze dvě nebo tři epizody během několika let.

Jsou možné následující příznaky:

• Náhlá slabost nebo paralýza na jedné straně těla (jako je polovina obličeje, jedna paže nebo noha nebo celá jedna strana)
• Náhlá ztráta citlivosti nebo neobvyklé pocity na jedné straně těla
• Náhlé potíže s mluvením (např. nezřetelná řeč)
• Náhlá dezorientace doprovázená potížemi s porozuměním řeči
• Náhlý zákal, rozmazané vidění nebo ztráta zraku, zejména na jednom oku
• Náhlá závrať nebo ztráta rovnováhy a koordinace

Diagnóza TIA

• Rychlé vymizení příznaků
• Počítačová tomografie a magnetická rezonance (pokud je k dispozici)
• Testy k určení příčiny

Pokud se náhle objeví příznak podobný jakémukoli příznaku mrtvice, i když rychle odezní, měli byste okamžitě jít na pohotovost. Tento příznak indikuje TIA. Jiné poruchy, včetně záchvatů, mozkových nádorů, migrénových bolestí hlavy a abnormálně nízké hladiny glukózy v krvi (hypoglykémie), však způsobují podobné příznaky, takže je zapotřebí další testování.

Lékaři mají podezření na TIA, když se objeví příznaky mrtvice, zvláště pokud odezní během méně než hodiny. Někdy lékaři nemusí rozpoznat mrtvici a TIA, dokud příznaky nevymizí. Rychle vyhodnotí pacienty s příznaky TIA nebo cévní mozkové příhody. Pacienti s TIA jsou obvykle hospitalizováni, alespoň krátce, aby bylo umožněno testování a rychlá léčba, pokud se mrtvice rozvine brzy po TIA. Riziko mrtvice je nejvyšší během prvních 24 až 48 hodin po TIA.

Lékaři kontrolují rizikové faktory mrtvice tím, že kladou pacientovi otázky, prohlížejí si anamnézu a provádějí krevní testy.

Zobrazovací testy, jako je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), se provádějí za účelem hledání známek mrtvice, krvácení nebo nádorů mozku. Specializovaný typ MRI nazývaný difuzně vážená MRI může odhalit oblasti mozkové tkáně, které byly vážně poškozeny a nefungují. Pomocí difuzně vážené MRI mohou lékaři často rozlišovat mezi TIA a ischemickou cévní mozkovou příhodou. Difúzně vážená MRI však není vždy dostupná.

K určení příčiny TIA se provádějí vyšetření. Zkoušky mohou zahrnovat:

• elektrokardiografie (EKG) k detekci poruch srdečního rytmu;
• nepřetržité monitorování EKG (prováděné doma nebo v nemocnici) pro nepřetržité zaznamenávání srdeční frekvence a rytmu po dobu 24 hodin (nebo déle), čímž je možné odhalit nepředvídatelné nebo krátkodobé poruchy srdečního rytmu;
• echokardiografie k detekci krevních sraženin, problémů s čerpáním, strukturálních abnormalit a onemocnění chlopní v srdci;
• další zobrazovací studie;
• krevní testy ke kontrole stavů, jako je anémie a polycytémie, stejně jako rizikových faktorů, jako je vysoký cholesterol nebo cukrovka.

Jiné zobrazovací testy mohou pomoci určit, zda je tepna vedoucí do mozku zablokovaná, která tepna je zablokovaná a jak úplná je blokáda. Tyto testy vytvářejí obrazy tepen, které vedou krev přes krk do mozku (vnitřní krční tepny a vertebrální tepny) a tepen mozku (jako jsou mozkové tepny). Patří mezi ně barevný dopplerovský ultrazvuk (používá se k posouzení průtoku krve tepnami), magnetická rezonanční angiografie a CT angiografie (CT vyšetření prováděné po intravenózní injekci kontrastní látky).

Léčba TIA

• Kontrola rizikových faktorů pro TIA;
• léky, které pomáhají ředit krev;
• v některých případech – operace nebo angioplastika s umístěním stentu.

Léčba TIA je určena k prevenci mrtvice. Léčba je stejná jako po ischemické cévní mozkové příhodě.

Prvním krokem v prevenci mrtvice, pokud je to možné, je kontrola následujících hlavních rizikových faktorů:

• Vysoký krevní tlak
• vysoká hladina cholesterolu;
• kouření;
• diabetes mellitus;

Léky

Lidem mohou být předepsány léky, které pomáhají ředit krev (protidestičkové látky nebo antikoagulancia).

Užívání protidestičkového léku, jako je aspirin, kombinovaný lék obsahující nízkou dávku aspirinu a dipyridamolu, klopidogrel nebo klopidogrel plus aspirin, může snížit riziko krevních sraženin a TIA nebo ischemických mozkových příhod. Protidestičkové látky snižují agregaci krevních destiček a tvorbu sraženin. (Testičky jsou drobné, buňkám podobné částice v krvi, které jí pomáhají srážet se v reakci na poškození krevních cév.)

Užívání klopidogrelu a aspirinu je účinnější při snižování rizika budoucí mrtvice než užívání samotného aspirinu, ale pouze během prvních 3 měsíců po mrtvici. Po tomto okamžiku nemá použití kombinace léků žádnou výhodu oproti samotnému aspirinu. Navíc užívání klopidogrelu a aspirinu mírně zvyšuje riziko krvácení.

Pokud krevní sraženina v srdci způsobí TIA, předepisují se antikoagulancia, jako je warfarin, k ředění krve. Dabigatran, apixaban a rivaroxaban jsou novější antikoagulancia, která se někdy předepisují místo warfarinu. Tyto novější antikoagulancia se používají pohodlněji, protože na rozdíl od warfarinu nevyžadují pravidelné sledování krevními testy pro stanovení časů srážení krve. Navíc na ně nemá vliv potrava a nemají prakticky žádné interakce s jinými léky. Ale nová antikoagulancia mají některé nevýhody. Dabigatran a apixaban by se měly užívat dvakrát denně. (Warfarin se užívá jednou denně). Aby byly nové léky účinné, navíc pacienti nesmí vynechávat dávky a tyto léky jsou výrazně dražší než warfarin.

Chirurgická intervence

Stanovení stupně zúžení karotických tepen pomáhá lékařům posoudit riziko cévní mozkové příhody či následných TIA a určit tak nutnost další léčby. Pokud je riziko považováno za vysoké (například pokud je krční tepna zúžena alespoň o 70 %), může být ke snížení rizika proveden chirurgický zákrok k rozšíření tepny (karotická endarterektomie). Karotidová endarterektomie typicky odstraňuje tukové usazeniny (ateromy nebo plaky) způsobené aterosklerózou, stejně jako sraženiny ve vnitřní krční tepně. Tato operace však může vyvolat mrtvici, protože může uvolnit sraženiny a jiné nečistoty, které pak mohou cestovat krevním řečištěm a zablokovat tepnu. Po operaci je riziko mrtvice sníženo na několik let ve srovnání s rizikem medikamentózní léčby. Procedura může vést k infarktu myokardu, protože lidé podstupující proceduru mají často rizikové faktory pro koronární srdeční onemocnění.

Angioplastika a umístění stentu

Pokud stav pacienta neumožňuje operaci, lze provést angioplastiku se stentováním (viz obrázek Vysvětlení postupu perkutánní koronární intervence (PCI). Při tomto postupu se do zúžené tepny zavede katétr s balónkem na špičce. Balónek se pak na několik sekund nafukuje, aby se tepna rozšířila. Aby byla tepna otevřená, mohou lékaři do oblasti vložit trvalou drátěnou síť (stent).

Vzhledem k tomu, že symptomy jsou pozorovány relativně krátkou dobu, pacienti jim často nepřikládají žádný význam a nevyhledávají pomoc, proto se registrace TIA jeví jako neúplná.

Mezitím je velmi důležité včasné rozpoznání přechodných ischemických ataků, protože umožňuje poskytnout pacientovi účinnou lékařskou péči zaměřenou na prevenci rozvoje závažných řečových, motorických a dalších poruch, které závisí na umístění léze. jako sekundární prevence mrtvice.

Přechodná ischemická ataka (TIA) je typ přechodné ischemické ataky. Tradičně je tranzitorní ischemická ataka definována jako akutní cévní mozková příhoda, doprovázená krátkodobým postižením mozkových funkcí v podobě celkových mozkových a/nebo fokálních příznaků. Následně dochází k úplné regresi symptomů a neurozobrazení nevykazuje žádné známky mozkového infarktu. Je třeba také pamatovat na to, že přechodná ischemická ataka je kritický stav, který je klinicky nerozeznatelný od srdečního záchvatu, dokud příznaky nezmizí.

Je známo, že během prvních dvou dnů po TIA se riziko cévní mozkové příhody zvyšuje o 4–10 % a v následujících 3 měsících o 10–20 %. Pokud dojde ke stenóze extrakraniální části karotické tepny, která přesahuje 70 % jejího průměru, riziko cévní mozkové příhody během prvních dvou let po TIA dosahuje 28 %. Na základě toho lze tranzitorní ischemickou ataku považovat za jeden z prediktorů cévní mozkové příhody. Zpravidla po TIA vzniká aterotrombotická cévní mozková příhoda (50 % případů), méně často – lakunární (20 %), kardioembolická (10 %) nebo hemoragická (20 %).

Rizikové faktory

Za nejvýznamnější rizikové faktory pro vznik tranzitorní ischemické ataky jsou považovány:

• Arteriální hypertenze;
• Diabetes;
• hypercholesterolémie;
• Nadměrná konzumace alkoholu;
• Kouření;
• Sedavý životní styl;
• Nadváha.

Mezi nejčastější etiologické faktory tranzitorní ischemické ataky patří:

• Kardiogenní embolie;
• Ateroskleróza vertebrální nebo krční tepny, stejně jako velké větve jejich povodí, což způsobuje arterioarteriální embolii;
• Symptomatická stenóza karotidy více než 50 % arteriálního lumen, způsobující hemodynamickou insuficienci;
• koagulopatie;
• Vývojové anomálie (zdvojení, kinking, aplazie nebo hypoplazie) vertebrálních nebo karotických tepen;
• Angiopatie způsobené diabetes mellitus, arteriální hypertenzí nebo jinými důvody;
• Disekce vertebrální nebo karotické tepny;
• Extravazální komprese vertebrálních tepen způsobená patologicky změněnými krčními obratli;
• Použití sympatomimetik.

Méně často může být TIA způsobena vaskulitidou (včetně specifické), antifosfolipidovým syndromem, krevními chorobami, migrénou, žilní trombózou, užíváním perorální antikoncepce nebo z jiných důvodů.

Patogeneze

Vznik TIA je způsoben akutním, ale reverzibilním (bez vzniku infarktu) kritickým poklesem prokrvení části mozku v povodí určité tepny. Klíčovým momentem v patogenezi poruchy je právě reverzibilita lokální mozkové ischemie, která se rozvíjí na funkčním prahu ischemie (s poklesem mozkové perfuze na 18-22 ml na 100 g/min).

Přechodné snížení průtoku krve v oblasti distální od arteriální okluzní zóny a výskyt ischemie v ložiskách mozkové tkáně odpovídajících postiženým tepnám způsobuje vznik reverzibilních fokálních symptomů. Pokud byla obnovena mozková perfuze, klinicky dochází k regresi fokálních příznaků následované dokončením epizody tranzitorní ischemické ataky. Klesne-li perfuze dále, pod práh nevratných změn, dochází k mozkovému infarktu.

Mechanismy rozvoje TIA jsou v podstatě podobné patogenezi ischemické cévní mozkové příhody. Výsledek mozkového infarktu nebo TIA závisí na rychlosti vývoje patologického procesu, lokalizaci léze, reologických vlastnostech krve a stavu kolaterálního oběhu.

Příznaky

Klinicky se přechodná ischemická ataka projevuje příznaky nedokrvení mozku, které závisí na lokalizaci poruchy. Například:

• Ztráta zraku v obou očích/jednom oku;
• Zhoršená citlivost nohou a/nebo paží a/nebo obličejových svalů;
• Narušení koordinace pohybů a/nebo rovnováhy;
• epileptické záchvaty;
• Poruchy řeči;
• Poruchy paměti a chování;
• Psychomotorická agitace;
• Ztráta vědomí.

Průměrná doba trvání jedné epizody TIA je 8–14 minut, přičemž většina útoků odezní do hodiny nebo méně. Podle statistických výzkumů je trvání symptomatických projevů TIA do 1 hodiny zaznamenáno u 43.5 % pacientů, 1-3 hodiny u 45.7 %, více než tři hodiny u 10.9 %.

diagnostika

V karotickém povodí se TIA vyskytují 4x častěji než ve vertebrobazilárním povodí. Typicky je diagnóza TIA stanovena retrospektivně, protože v době, kdy je pacient vyšetřen neurologem, symptomy spontánně ustoupily. Na základě toho je znalost klinických projevů TIA nezbytná pro lékaře různých profilů.

Přechodné ischemické ataky se mohou objevit jednorázově nebo se opakují poměrně často. Potvrzení této diagnózy je založeno na:

• Stanovení etiologie TIA pomocí duplexního skenování cév mozku a krku a/nebo echokardiografie. V případě potřeby se provádí angiografické vyšetření;
• Posouzení klinického obrazu;
• Vyloučení mozkového infarktu pomocí neurozobrazovacích metod. Toto stadium je nutné i při úplné regresi symptomatických projevů.

Hlavní úkoly diagnostiky tranzitorních ischemických záchvatů jsou:

• Vyloučení infarktu v prvních třech hodinách po rozvoji TIA;
• Vyloučení jiných onemocnění, která mají klinický obraz podobný TIA;
• Pro včasné zahájení cílené prevence infarktu je nezbytné stanovení etiologie TIA (rozlišení neembolických a embolických atak a také TIA u vertebrálních a karotidových stenóz).

MRI nebo CT hlavy je indikováno u všech pacientů s podezřením na TIA. Pokud je pacient hospitalizován do 1-6 hodin od záchvatu, je třeba použít MRI nebo CT k vyloučení mozkového infarktu, stejně jako mozkového nádoru nebo subdurálního hematomu.

Duplexní skenování se používá k hodnocení průtoku krve v mozkových cévách na základě kvantitativních a kvalitativních audiovizuálních charakteristik. Skenování umožňuje na základě přímých echografických příznaků určit různé typy patologických cévních procesů, včetně vaskulitidy, aterosklerózy, angiopatií, aneuryzmat, cévních anomálií atd.

Mezi výhody metody patří schopnost identifikovat časné preklinické známky přítomnosti onemocnění a v reálném čase hodnotit změny hemodynamiky s identifikací funkčních, nejen organických poruch krevního oběhu.

Pokud duplexní skenování neposkytuje spolehlivý výsledek, je indikována CT angiografie nebo magnetická rezonance. Karotidová angiografie je standardní diagnostický postup prováděný před karotidovou endarterektomií. Tento postup je také indikován u pacientů s TIA, pokud MRI a duplexní skenování poskytují protichůdné výsledky nebo je nelze provést.

Echokardiografie je indikována při podezření na kardioembolickou TIA, pokud anamnéza nebo údaje z klinického vyšetření naznačují možnou přítomnost srdeční patologie, pokud je pacient starší 45 let nebo pokud výsledky vyšetření cév mozku, krku a krevní parametry neumožňovaly identifikovat příčinu TIA.

Elektroencefalografie je indikována u pacientů, jejichž léčba vyžaduje diferenciální diagnostiku epileptického záchvatu a TIA. Kromě toho plán hodnocení pro tranzitorní ischemickou ataku obvykle zahrnuje kompletní krevní obraz, EKG, stanovení plazmatických elektrolytů, hematokrit, kreatinin, protrombinový čas, viskozitu krve, osmolaritu séra, mezinárodní normalizovaný poměr, agregaci červených krvinek a krevních destiček, krevní lipidy glukózové a antifosfolipidové protilátky.

Hospitalizace

Až do konce epizody jsou základní principy managementu pacientů s TIA podobné taktice managementu pacienta postiženého mozkovým infarktem. Pokud symptomy spojené s TIA přetrvávají několik hodin a pacient vyhledá pomoc, měl by být hospitalizován na specializovaném oddělení pro pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou z urgentní indikace – pro diferenciální diagnostiku TIA s ischemickým CMP.

To platí i pro pacienty, kteří prodělali TIA poprvé v životě, pokud od ústupu příznaků neuplynuly více než 2 dny. Pokud od vymizení příznaků uplyne delší doba, pacient absolvuje léčbu a vyšetření ambulantně. Vyšetření zahrnuje MRI hlavy, echokardiografii, duplexní skenování a EKG.

Opakovaná tranzitorní ischemická ataka, ke které dojde do 12 hodin od zahájení ambulantního vyšetření, je důvodem ke změně taktiky řízení a indikací k urgentní hospitalizaci. Také pacienti s „crescendem“ TIA – tranzitorní ischemickou atakou trvající déle než hodinu – podléhají nouzové hospitalizaci.

Kromě toho pacienti s:

• Symptomatická stenóza karotidy více než 50% lumen tepny, která je detekována ve fázi ambulantního vyšetření;
• Srdeční onemocnění, které může být zdrojem kardiogenní embolie;
• Známky hyperkoagulability s anamnézou arteriálního tromboembolismu;
• Změny v koagulogramu;
• Žilní trombóza.

Během pobytu pacienta v nemocnici jsou hlavními diagnostickými úkoly zjištění etiologie TIA, vyloučení mozkového infarktu a provedení diferenciální diagnostiky.

Následná léčba

Po ukončení TIA by hlavní úsilí lékařů i pacienta mělo směřovat k prevenci recidiv akutních cévních mozkových příhod. V případě nekardioembolické TIA jsou léky volby antiagregancia v případě kardiogenní embolie, antikoagulancia a/nebo antiagregancia. Za hlavní metodu diagnostiky recidivujících akutních cévních mozkových příhod u nekardioembolické TIA je považována dlouhodobá denní terapie s použitím protidestičkových látek.

V případě symptomatické karotické stenózy více než 50 % lumen arterie musí být urgentně provedena karotická endarterektomie, aby se zabránilo cévní mozkové příhodě. V některých případech lze při stenóze karotidy více než 70 % průsvitu tepny provést endovaskulární výkony – stentování vertebrální nebo karotické tepny a balónkovou angioplastiku.

Podívejte se také na další články na toto téma:

• Cévní mozková příhoda je každým rokem mladší
• Draslík a hořčík
• Léčba hypertenze pro prevenci mrtvice

Získat odborné rady ohledně rehabilitace po cévní mozkové příhodě v Německu
Zavolejte nám na: +49 228 972 723 72
nebo napište na email zde

• Rehabilitace v Německu – Neurorehabilitace
• Základní metody neurorehabilitace v Německu
• Resuscitace a intenzivní péče
• Neurorehabilitační metody
• Zotavení po mrtvici
• Ischemická mrtvice
• Hemoragická mrtvice
• Traumatické zranění mozku
• Mozkové aneuryzma
• Nádor na mozku, rehabilitace
• Glioblastom mozku
• Poranění páteře
• Dětská mozková obrna
• Parkinsonova choroba
• Močová a fekální inkontinence, neuromodulační terapie