Při jaké hladině cholesterolu byste měli užívat statiny?

Léky určené ke snížení hladiny cholesterolu v krvi, běžně známé jako statiny, jsou nejčastěji předepisovanými léky v Evropě a Spojených státech pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění a pro snížení kardiovaskulárního rizika. Na Ukrajině jsou bohužel statistiky ohledně předepisování statinů a jejich užívání pacienty diametrálně odlišné. A to navzdory silné důkazní základně (hovoříme o výhodách používání této třídy léků získaných během klinických studií a metaanalýz).

Mezi předepsanými statiny pouze 12 % pacientů dosahuje cílových hladin LDL-C (cholesterolu lipoproteinů s nízkou hustotou, což je profil krevních lipidů, který je klíčový pro monitorování léčby aterosklerózy), zatímco mortalita na kardiovaskulární onemocnění je i nadále na prvním místě ve struktuře celosvětové úmrtnosti ve světě (32 % v roce 2020).

<strong>Kdo jsou tedy statiny? A jaké jsou indikace pro jejich použití?</strong>

Takže statiny jsou třídou léků snižujících lipidy, které kompetitivně a selektivně potlačují enzym HMG-CoA reduktázu, v důsledku čehož:

• snižuje se syntéza endogenního, tedy „vnitřního“ cholesterolu (to znamená, že cholesterol vstupuje do těla nejen s jídlem);
• zvyšuje se příjem částic LDL-C z krve játry a jejich přeměna;
• tvorba VLDL cholesterolu (lipoprotein cholesterolu s velmi nízkou hustotou) v játrech je snížena;
• zvyšuje se citlivost receptorů jaterních buněk na LDL-C.

V důsledku tohoto mechanismu účinku je při užívání statinů pozorován pokles celkového cholesterolu (TC) právě prostřednictvím tzv. „aterogenních“ (podporujících rozvoj aterosklerózy) frakcí – LDL-C a VLDL-C.

Mezi nejznámější zástupce této třídy jsou široce známé a nejčastěji používané takové léky jako rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pituvastatin; Existují také „starší“ molekuly, jako je fluvastatin, pravastatin, lovastatin atd., které se v moderní lékařské praxi používají jen zřídka. Nejvíce studovanými, prozkoumanými, účinnými a bezpečnými molekulami jsou rosuvastatin a atorvastatin.

Statiny se dodávají v širokém rozmezí dávek. Volba dávky a režimu léčby statiny (nízká, střední a vysoká intenzita) závisí na:

• míra kardiovaskulárního rizika,
• účely užívání těchto léků (primární nebo sekundární prevence nebo léčba tzv. aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD)),
• průvodní patologie pacientů,
• potenciální interakce s jinými léky (když pacient současně užívá léky na jiná onemocnění) atd.

Na základě CVR (kardiovaskulárního rizika) také vybíráme cílové hladiny LDL-C, kterých by měl léčený pacient dosáhnout:

• jedinci se středním CVR – méně než 2,6 mmol/l;
• s vysokým CVR – méně než 1,8 mmol/l;
• s velmi vysokým CVR – méně než 1,4 mmol/l.

Vzhledem k tomu, že hlavním cílem léčby statiny je snížení kardiovaskulárního rizika, je na místě říci pár slov o tom, kdo je k jeho užívání indikován a jak se tak děje v reálné klinické praxi.

Stanovení kardiovaskulárního rizika (pravděpodobnost smrtelné, tedy smrtelné kardiovaskulární příhody, ke které dojde v příštích 10 letech) se proto provádí u zdravých jedinců nebo osob s rizikovými faktory: muži – po 40 letech, ženy – po 50 letech nebo dříve v případě menopauzy.

V evropské lékařské praxi je široce používána škála SCORE 2-OP prezentovaná ve formě tabulky s různými barevnými rozsahy odpovídajícími zónám nízkého, středního, vysokého a velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Pro účely integrálního hodnocení na této škále používáme následující parametry: pohlaví, věk, krevní tlak, kouření a non-HDL-C (HDL-C je lipoproteinový cholesterol s vysokou hustotou, tzv. „dobrý“ cholesterol, který má antiaterogenní vlastnosti a snižuje pravděpodobnost rozvoje aterosklerózy; non-HDL- celkový cholesterol a součet hodnot LDL-C a VLDL-C).

Například všichni pacienti s diabetes mellitus II. typu a rizikovými faktory KVO jsou automaticky klasifikováni jako vysoce rizikoví jedinci a vyžadují rychlé zahájení léčby statiny. Ukrajina je podle definice WHO mnoho let zahrnuta do skupiny zemí v „červené zóně“ ve vztahu k SSSR.

<strong>Kdo by tedy měl brát statiny?</strong>

Za účelem primární prevence (tj. zabránit rozvoji kardiovaskulárních onemocnění a komplikací (srdeční infarkt, mrtvice, kardiovaskulární úmrtí atd.) u jedinců s rizikovými faktory pro ASCVD (aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění):

• Pacienti s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem (více než 10 % na stupnici SCORE 2);
• Pacienti se závažným chronickým onemocněním ledvin (odhadovaná rychlost glomerulární filtrace nižší než 30 ml/min);
• Pacienti s diabetes mellitus typu II a známkami poškození alespoň jednoho z cílových orgánů a/nebo přítomností více než 3 významných rizikových faktorů ASCC;
• Pacienti s diabetem I. typu s časným nástupem nebo trváním onemocnění delším než 20 let;
• Pacienti s dědičnými poruchami metabolismu lipidů (familiární heterozygotní nebo homozygotní hypercholesterolémie);
• Pacienti s rodinnou anamnézou ASCC v několika generacích (např. jeden nebo více infarktů, mrtvice, případ náhlé srdeční smrti v rodině atd.).

Pro účely sekundární prevence: VŠICHNI PACIENTI s doloženou ASCVD, tzn. akutní koronární syndrom:

• anamnéza infarktu myokardu nebo nestabilní anginy pectoris;
• koronární revaskularizační operace – aortokoronární bypass, stenting koronárních tepen;
• mrtvice;
• přechodný ischemický záchvat;
• periferní arteriální onemocnění;
• významný aterosklerotický plát detekovaný ultrazvukem, anigografií atd.

Jak vidíme, indikace předepisování léků jsou velmi, velmi široké a v reálné klinické praxi se neustále setkáváme s kritickým podepisováním statinů pacientům, kteří to skutečně potřebují. A naopak – s poměrně běžnou praxí takzvané „analytické léčby“, kdy pacienti začnou užívat lék s minimálními odchylkami v lipidogramu bez lékařského předpisu.

<strong>Nyní si představíme hlavní mýty a nejčastější otázky, které naše pacienty trápí a vyvracejí či potvrzují.</strong>

1. Proč brát statiny, když mám normální hladinu celkového cholesterolu?

Statiny by se měly užívat, i když jsou hladiny celkového cholesterolu normální, pokud je předepsal lékař, protože jsou předepisovány ke snížení kardiovaskulárního rizika. Při předepisování statinů se nezaměřujeme ani tak na hladinu celkového cholesterolu, ale na hladinu LDL-C.

2. Místo „toxických“ statinů volím zdravé stravování a zvýšenou fyzickou aktivitu.

Jen asi 20 % cholesterolu se do těla dostává s potravou, zbytek je syntetizován jaterními buňkami. Dieta a cvičení mohou snížit hladinu aterogenního cholesterolu přibližně o 10–15 %, správně zvolený režim statinové terapie o 30–50 %.

3. Statiny se nemusí brát doživotně, lze je brát v kurzech.

Toto tvrzení je zcela nepravdivé. Průběhový účinek statinů neposkytuje výhody a neumožňuje dosažení stanovených cílů v léčbě, protože v průběhu času je lék zcela eliminován z krve. Dlouhodobé a často celoživotní užívání však umožňuje dosáhnout potřebné hladiny LDL cholesterolu a systematicky zavádět strategii snižování kardiovaskulárního rizika. Pozitivní účinky statinové terapie se s časem pouze zvyšují (mimochodem snížení LDL-C na 1,0 mmol/l je považováno za relativně bezpečné).

4. Existuje alternativa k léčbě statiny?

Ano, ale alternativní léky by se měly používat pouze v případech intolerance nebo závažných nežádoucích účinků užívání statinů nebo jako doplněk ke statinům, když není dosaženo cílových hladin LDL-C. Mezi alternativní léky patří ezetimib (snižuje vstřebávání cholesterolu ve střevě), relativně nová třída inhibitorů PCSK9 (neregistrováno na Ukrajině, dostupné ve formě injekcí, cena léčby je několikanásobně dražší).

5. Všechny statiny jsou stejně škodlivé, zhoršují funkci jater, přispívají ke vzniku cukrovky, způsobují impotenci, zvyšují riziko rakoviny, jsou vytvářeny výhradně pro komerční účely. co lékaři od pacientů neslyší?

Tento mýtus je rozhodně nejčastější. Zkusme to vyvrátit. Nejčastější vedlejší účinky užívání statinů jsou:

• Příznaky z kosterních svalů: slabost, brnění, bolest, přecitlivělost atd. (jsou zapojeny primárně symetrické, proximální svalové skupiny). Je třeba poznamenat, že podle metaanalýzy 19 randomizovaných klinických studií (123 940 pacientů) byl pouze 1 z 15 případů svalových příznaků spojen s užíváním statinů.
• Rabdomyolýza (závažná komplikace v důsledku svalové destrukce s rozvojem akutního selhání ledvin) se vyskytuje s frekvencí méně než 1:10 000 případů.
• Negativní dopad na játra (mírné zvýšení transamináz – ALT, AST), jehož pravděpodobnost je vyšší u lidí, kteří zneužívají alkohol, mají nedostatek vitamínu D atd.

. Je velmi zajímavé, že v reálné klinické praxi (tedy když lékaři zaznamenávají nežádoucí účinky při průzkumech pacientů) je počet nežádoucích účinků menší než podle klinických studií, což opět potvrzuje bezpečnost a dobrou snášenlivost těchto léků.

Je třeba také poznamenat, že pacienti užívající statiny se vyznačují tzv. „nocebo“ efektem – psychologickým jevem, kdy si pacient po přečtení návodu začne všímat nebo hledat známky vedlejšího účinku léku, přičemž žádné skutečné projevy neexistují. tohoto vedlejšího účinku. Tento jev byl potvrzen výzkumníky.

Pokud jde o riziko cukrovky, je malé, ale existuje, ale pouze u pacientů s dříve diagnostikovanou vysokou hladinou cukru v krvi, inzulínovou rezistencí nebo nadváhou či obezitou. Kromě toho jsou statiny indikovány u pacientů s existujícím diabetem ke snížení kardiovaskulárního rizika. Onkologická rizika statinů nebyla potvrzena žádnými klinickými studiemi!

6. Co je to intolerance statinů?

Podle odborníků stanovíme intoleranci statinů, když jsou přítomna následující tři kritéria:

• pacient má 1 nebo více nežádoucích příznaků;
• úplné vymizení nebo snížení příznaků při vysazení léku nebo snížení jeho dávkování;
• K léčbě byly použity alespoň 2 různé molekuly statinu.

7. Jaké jsou pleiotropní účinky statinů?

Jedná se o velkou skupinu takzvaných „příznivých vedlejších účinků“, které zahrnují:

• silný protizánětlivý účinek (snížení produkce markerů zánětu – C-reaktivní protein, interleukiny, tumor nekrotizující faktor atd.);
• zlepšení funkce vaskulárního endotelu (stimulace uvolňování oxidu dusnatého, který stimuluje vazodilataci);
• antitrombotický účinek (snižují agregaci krevních destiček, tvorbu faktorů stimulujících srážlivost krve; urychlují odbourávání krevních sraženin).

Existují také povzbudivé důkazy, že statiny mohou zpomalit progresi osteoporózy a zlepšit minerální hustotu kostí, což je další přínos pro starší pacienty (osteoporóza a ateroskleróza jsou dva hlavní procesy, které doprovázejí stárnutí). Statiny jednoznačně snižují riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulární smrti, vaskulární demence, trombózy a tromboembolie plicních a periferních tepen.
Shrneme-li výše uvedené, můžeme s jistotou říci, že statiny jsou bezpečné, účinné, prozkoumané léky, které jsou rozhodně „úspěšným“ vynálezem v boji proti kardiovaskulárním chorobám.

Vážení pacienti! Nebojte se zeptat svého lékaře na otázky ohledně předepisování léků. Zůstaňte informováni, navštěvujte zdroje vzdělávání pacientů a starejte se o své zdraví.

S pozdravem váš, váš „ACMD-Medox“