Předčasné stárnutí placenty: stupně zralosti, příčiny, příznaky, léčba, možné komplikace časného zrání

Nízké připojení placenty je poměrně běžná patologie: 15-20%. Pokud se nízké umístění placenty zjistí po 28 týdnech těhotenství, nazývá se placenta previa, protože v tomto případě placenta alespoň částečně kryje cervikální os. Nicméně naštěstí jen 5 % těhotenství má nízko položenou placentu do 32. týdne a pouze třetina z těchto 5 % má nízko položenou placentu do 37. týdne.

placenta previa

Pokud placenta dosáhne vnitřního os nebo jej překryje, nazývá se placenta previa (tj. placenta se nachází před prezentující částí plodu). Placenta previa se nejčastěji vyskytuje u žen, které jsou znovu těhotné, zejména po předchozích potratech a poporodních onemocněních. Placenta previa je navíc podporována nádory a vývojovými anomáliemi dělohy a nízkou implantací oplodněného vajíčka. Ultrazvuková diagnóza placenty previa v časném těhotenství nemusí být později potvrzena. Takové umístění placenty však může vyvolat krvácení a dokonce předčasný porod, a proto je považováno za jeden z nejzávažnějších typů porodnické patologie.

<img src=”https://medicina.ua/content/images/7117511047.jpg” />placenta accreta

Při tvorbě placenty jsou choriové klky „implantovány“ do sliznice dělohy (endometria). Jedná se o stejnou membránu, která je odmítnuta během menstruačního krvácení – bez jakéhokoli poškození dělohy a těla jako celku. Jsou však případy, kdy klky prorůstají do svalové vrstvy, někdy i do celé tloušťky stěny dělohy. Nízké umístění placenty také přispívá k placenta accreta, protože v dolním segmentu dělohy se choriové klky „prohlubují“ do svalové vrstvy mnohem snadněji než v horních úsecích.

Placenta adherens vak

Husté připojení placenty se v podstatě liší od akrece menší hloubkou průniku choriových klků do děložní stěny. Stejně jako placenta accreta, placenta accreta často doprovází placentu previa nebo nízko položenou placentu. Rozpoznat placentu accreta a placenta accreta (a odlišit je od sebe) je bohužel možné pouze při porodu. Při těsném přichycení a akreci placenty v poporodním období nedochází k samovolnému odloučení placenty. Pokud je placenta pevně přichycena, vzniká krvácení (v důsledku oddělení částí placenty); V případě placenty accreta nedochází ke krvácení. V důsledku akrece nebo těsného přichycení se placenta nemůže oddělit ve třetí době porodní. V případě těsného přisátí se využívá manuální separace placenty – porodící lékař vloží ruku do dutiny děložní a oddělí placentu.

Odtržení placenty

Jak bylo uvedeno výše, odtržení placenty může doprovázet první fázi porodu s nízko položenou placentou nebo k němu může dojít během těhotenství s placentou previa. Kromě toho existují případy, kdy dojde k předčasnému oddělení normálně umístěné placenty. Jedná se o závažnou porodnickou patologii pozorovanou u 1-3 z tisíce těhotných žen.

Projevy abrupce placenty závisí na oblasti oddělení, přítomnosti, množství a rychlosti krvácení a na reakci ženského těla na ztrátu krve. Malé odchlípení se nemusí nijak projevit a mohou být objeveny až po porodu při vyšetření placenty.

Pokud je abrupce placenty malá, její příznaky jsou slabě vyjádřeny, pokud je plodový vak intaktní, je během porodu otevřen, což zpomaluje nebo zastavuje odtržení placenty. Výrazný klinický obraz a zvyšující se příznaky vnitřního krvácení jsou indikací pro císařský řez (ve vzácných případech je dokonce nutné uchýlit se k odstranění dělohy – pokud je nasáklá krví a nereaguje na pokusy o stimulaci její kontrakce).

Pokud v případě abrupce placenty dojde k porodu přirozenými porodními cestami, pak je povinné manuální vyšetření dělohy.

Časné zrání placenty

Placenta prochází čtyřmi fázemi: tvorba, růst, zralost, stárnutí. Každá fáze odpovídá určitému stupni zralosti:

• formace – 0;
• výška – 1;
• splatnost – 2;
• stárnutí – 3.

Existuje předčasné zrání placenty – stav, kdy placenta dosáhne prvního nebo druhého stupně zralosti s předstihem. Tento stav sám o sobě není nebezpečný, ale pokud je zjištěn, musí být placenta pečlivě sledována, protože s takovým těhotenstvím je možné předčasné stárnutí placenty.

Předčasné stárnutí je definováno jako okamžik, kdy placenta dosáhne třetího stadia zralosti před 37. týdnem těhotenství. Při předčasném stárnutí placenty může dojít k fetoplacentární insuficienci, proto je nutné udělat CTG. Pokud jste však zjistili, že vaše placenta stárne, neměli byste se příliš znepokojovat, protože kompenzační schopnosti jsou poměrně velké. Předčasné stárnutí placenty tedy zpravidla neovlivňuje stav plodu a dítě se narodí včas.

V závislosti na patologii těhotenství se insuficience funkce placenty při jejím příliš časném dozrávání projevuje zmenšením nebo zvětšením tloušťky placenty. „Tenká“ placenta (méně než 20 mm ve třetím trimestru těhotenství) je tedy charakteristická pro pozdní toxikózu, hrozbu ukončení těhotenství, fetální malnutrici, zatímco u hemolytického onemocnění a diabetes mellitus je „hustá“ placenta (50 mm nebo více) označuje placentární nedostatečnost. Ztenčení nebo ztluštění placenty indikuje nutnost léčby a vyžaduje opakované ultrazvukové vyšetření.

Pozdní zrání placenty

Je pozorován zřídka, častěji u těhotných žen s diabetem, Rh inkompatibilitou a také s vrozenými malformacemi plodu. Opožděné zrání placenty vede k tomu, že placenta opět neplní své funkce dostatečně. Pozdní zrání placenty často vede k mrtvě narozeným plodům a mentální retardaci plodu. Zmenšení velikosti placenty. Existují dvě skupiny důvodů, které vedou ke snížení velikosti placenty. Jednak může jít o důsledek genetických poruch, které jsou často kombinovány s malformacemi plodu (například Downův syndrom). Za druhé, placenta může být poddimenzována vlivem různých nepříznivých faktorů (těžká gestóza ve druhé polovině těhotenství, arteriální hypertenze, ateroskleróza), které v konečném důsledku vedou ke snížení průtoku krve v cévách placenty a k jejímu předčasnému zrání a stárnutí (viz výše). V obou případech „malá“ placenta nezvládá své povinnosti dodávat dítěti kyslík a živiny a zbavovat ho odpadních látek.

Zvětšení placenty

Hyperplazie placenty se vyskytuje v případech Rh-konfliktu, těžké anémie u těhotných žen, cukrovky u těhotných žen, syfilis a dalších infekčních lézí placenty během těhotenství (například toxoplazmóza) atd. Nemá žádný zvláštní smysl vyjmenovávat všechny důvody pro zvětšení velikosti placenty, ale je důležité mít na paměti, že když je tento stav detekován, je velmi důležité zjistit příčinu, protože to určuje léčba. Proto byste neměli zanedbávat testy předepsané lékařem, protože důsledkem hyperplazie placenty je stejná placentární insuficience, která vede k opožděnému nitroděložnímu vývoji plodu.

<img src=”https://medicina.ua/content/images/7411062187.jpg” />

Placentární hypoplazie

Hypoplazie je stav, kdy je placenta výrazně menší, než je obvyklé za dané období. Mluvíme konkrétně o výrazném snížení, protože existují individuální vlastnosti. Redukce placenty může být primární nebo sekundární. Primární zmenšení je nejčastěji způsobeno různými genetickými abnormalitami, v takovém případě má často genetická onemocnění i samotný plod. Primární hypoplazie je poměrně vzácný jev. Nejčastějším typem je sekundární placentární hypoplazie. Může být způsobeno stresem, kouřením, špatnou výživou matky nebo infekčním onemocněním prodělaným během těhotenství. Sekundární hypoplazie může být navíc způsobena gestózou. Malá placenta může snížit přísun živin a kyslíku k plodu.

Membranózní placenta

Jedná se o velmi tenkou, ale rozsáhlou placentu. Jeho průměr může dosáhnout 40 cm Nejčastěji se taková patologie vyskytuje s chronickým zánětlivým procesem v děloze. S takovou patologií může dojít k fetoplacentární insuficienci (FPI).

Zkamenění placenty

Normálně má placenta měkkou, houbovitou strukturu. Někdy na konci těhotenství některé oblasti placenty „zkamení“. Tyto kameny se nazývají zkameněliny nebo kalcifikace. Ztvrdlé oblasti placenty nejsou schopny plnit své funkce, ale zpravidla i při mnohočetném zkamenění se zbývající část placenty vyrovnává se svou prací normálně.

V případě předčasného stárnutí a/nebo zkamenění placenty bude lékař bedlivě sledovat srdeční činnost plodu, aby vyloučil hladovění kyslíkem (vyskytuje se zcela výjimečně). Aby se zabránilo hladovění kyslíkem, může být předepsán Hofitol nebo Actovegin. Tyto léky neovlivňují plod, takže jsou během těhotenství absolutně neškodné.

Předčasná abrupce placenty je závažnou komplikací těhotenství, která s sebou nese značná rizika pro ženu i dítě. Je charakterizována částečným nebo úplným oddělením placenty od stěny dělohy před porodem. Přestože je tento stav relativně vzácný (asi 2 % těhotenství), je spojen s vysokou mírou perinatální a mateřské mortality a morbidity. Odtržení placenty je porodnická pohotovost, která vyžaduje rychlou diagnostiku a okamžitá terapeutická opatření.

Příčiny patologie

Etiologie tohoto nebezpečného stavu je mnohostranná a zahrnuje mnoho faktorů, mezi nimiž klíčovou roli hrají změny v cévách placenty, traumata, cévní onemocnění a infekce. Je však důležité pochopit, že rozvoj abrupce placenty může být spojen s několika patogenetickými mechanismy působícími současně nebo postupně.

Porušení mikrocirkulace dělohy a placenty

Jedním z klíčových faktorů poruchy je narušení normálního prokrvení vnitřních pohlavních orgánů. Během těhotenství dochází k významným změnám v uteroplacentárním oběhu, včetně tvorby nových cév a expanze stávajících. Tyto procesy jsou nezbytné k zajištění dostatečného prokrvení vyvíjejícího se plodu. U některých patologických stavů (hypertenze, preeklampsie nebo chronická cévní onemocnění) však může být tento proces narušen.

Hypertenzní stavy, včetně preeklampsie, jsou jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj patologie. Vysoký krevní tlak vede k poškození endoteliální vrstvy cév, což narušuje průtok krve v placentě a přispívá ke vzniku mikrotrhlin. To zase vede k tvorbě hematomů pod placentou, což přispívá k jejímu částečnému nebo úplnému oddělení.

genetická predispozice

Studie ukázaly, že u žen, které měly v předchozích těhotenstvích odtržení placenty, je zvýšené riziko opakování tohoto stavu. To ukazuje na možnou přítomnost dědičných faktorů, které ovlivňují stabilitu uteroplacentárního spojení nebo predisponují k poruchám cévního systému. V současné době se aktivně provádějí různé genetické studie a je pravděpodobné, že v budoucnu budou identifikovány další molekulární markery rizika rozvoje předčasné abrupce placenty.

Traumatické faktory

Odtržení placenty může být způsobeno přímým traumatem děložní oblasti. Mezi takové faktory patří: autonehody, pády nebo fyzické údery do břicha, stejně jako neopatrné lékařské manipulace (externí porodnická verze plodu). Tato poranění mohou způsobit poškození placentárních cév, což vede ke vzniku hematomů a následnému oddělení. Je důležité si uvědomit, že ne všechna poranění dělohy vedou k rozvoji předčasné abrupce placenty, ale zvyšují pravděpodobnost této komplikace, zejména v přítomnosti jiných rizikových faktorů.

Infekce

Na vzniku předčasné abrupce placenty mohou hrát roli i infekční procesy postihující ženský reprodukční systém. Zánětlivé procesy (chorioamnionitida nebo infekční onemocnění) vedou k poškození placenty a okolních tkání, což může způsobit předčasné oddělení. Mikrobiální látky mohou stimulovat zánětlivou reakci, což vede k vaskulární destabilizaci a narušení normálního krevního oběhu v oblasti placentárního spojení. Důležitou roli hrají bakteriální i virové infekce, včetně sexuálně přenosných infekcí (STI).

Drogy a špatné návyky

Užívání drog je významným rizikovým faktorem pro rozvoj patologie. Tyto látky způsobují závažné cévní křeče a vedou k poruchám krevního oběhu v děloze a placentě. Navíc užívání tabáku v těhotenství také zvyšuje riziko rozvoje předčasného odtržení placenty, protože nikotin a další složky tabákového kouře negativně ovlivňují cévy, způsobují jejich zúžení a poškození endotelu. Chronická expozice těmto faktorům vede ke zhoršení cévního systému.

Chronická onemocnění matky

Onemocnění jako diabetes mellitus, autoimunitní patologie, trombofilie a chronické infekce mohou způsobit změny v systému hemostázy a cévního systému, což přispívá ke zhoršení prokrvení placenty. Pacienti s diabetem mají často změny v cévách zvané diabetická angiopatie, které mohou přispívat k tvorbě krevních sraženin a následnému odtržení placenty.

Trombofilie neboli poruchy srážlivosti krve navíc zvyšuje riziko trombózy v cévách placenty, která může vést ke vzniku hematomů a odchlípení. Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes nebo antifosfolipidový syndrom) mohou také zvýšit riziko předčasného odloučení placenty ovlivněním vaskulatury a hemostázy.

Vícečetné těhotenství a polyhydramnion

Vícečetná těhotenství a přítomnost polyhydramnia (nadměrné množství plodové vody) může také přispět k rozvoji předčasného odloučení placenty. Tyto stavy jsou doprovázeny výrazným protažením děložních stěn, což může způsobit mechanické namáhání v oblasti uchycení placenty a přispět k jejímu oddělení. U vícečetných těhotenství je navíc výrazně vyšší riziko předčasného porodu, hypertenze a dalších komplikací.

Patogeneze

Nejprve je nutné zvážit fyziologický základ pro vznik placenty. Placenta je dočasný orgán, který se vyvíjí během těhotenství a který je zodpovědný za dodávání kyslíku a živin od matky k plodu. Vzniká z trofoblastu, který prorůstá do děložní sliznice. Na úrovni deciduální membrány dělohy jsou uloženy placentární klky, kterými probíhá výměna plynů a živin mezi mateřskou a fetální krví. Pevné připojení placenty ke stěně dělohy je tedy životně důležité pro normální vývoj plodu.

V důsledku porušení tohoto úponu dochází k předčasné abrupci placenty. Procesy, které vedou k oslabení uchycení placenty, mohou být spojeny se změnami ve struktuře decidua, vaskulárními poruchami nebo zánětlivými procesy. Výzkumy ukazují, že cévní změny (hypertenze nebo poškození cévního endotelu) mohou narušit prokrvení placenty a přispět k jejímu oddělení. Klíčovou roli v patogenezi tohoto stavu hrají také hemodynamické poruchy vedoucí k ischemii.

Klinický obraz

Projevy předčasné abrupce placenty závisí na stupni odchlípení a objemu krevních ztrát. Nejtypičtější příznaky jsou:

1. Ostrá, intenzivní bolest v podbřišku, která může vyzařovat do zad nebo dolní části zad. Bolest se obvykle zesiluje při palpaci dělohy a je často doprovázena její hypertonicitou.
2. Krvavý výtok z genitálního traktu je jedním z klíčových příznaků předčasného odtržení placenty. Objem výtoku se však může lišit: u skrytého odchlípení může chybět vnější krvácení, zatímco u výrazného odchlípení může být masivní.
3. Při palpaci je děloha napjatá a bolestivá, což je spojeno s podrážděním myometria v důsledku krvácení.
4. Předčasná abrupce placenty může způsobit poruchy srdečního rytmu plodu, které se na kardiotokografii (CTG) projeví tachykardií nebo bradykardií. Při významném odchlípení se rozvíjí intrauterinní hypoxie až do smrti plodu včetně.
5. V případě velké ztráty krve se může vyvinout hypovolemický šok, charakterizovaný poklesem krevního tlaku, tachykardií, studeným potem a bledostí kůže.

diagnostika

K detekci předčasné abrupce placenty se používá soubor metod, včetně klinických, instrumentálních a laboratorních studií.

Klíčovou roli hraje anamnéza a fyzikální vyšetření. Zvláštní pozornost je věnována přítomnosti bolesti břicha, povaze krvácení, tonusu dělohy a také vitálním funkcím matky a plodu.

Ultrazvuk je hlavním nástrojem vizualizace placenty a posouzení jejího stavu. V některých případech však nemusí být abrupce placenty na ultrazvuku viditelná, zejména u malých hematomů nebo skrytého krvácení. Dopplerografie, která umožňuje posoudit průtok krve v uteroplacentárních cévách, může být více informativní.

CTG se používá ke sledování srdeční činnosti plodu a posouzení jeho stavu. V případě hypoxie plodu mohou být na CTG pozorovány patologické změny jako decelerace, snížená variabilita rytmu a bradykardie.

Vyhodnocení hladiny hemoglobinu, hematokritu a krevních destiček je nezbytné k identifikaci stupně anémie a koagulopatie spojené s masivní ztrátou krve. Je také důležité sledovat parametry krevní srážlivosti, protože abrupce placenty může být doprovázena syndromem diseminované intravaskulární koagulace (DIC syndrom).

terapie

Léčba abrupce placenty závisí na závažnosti stavu, gestačním věku a stavu plodu. Mezi hlavní cíle terapie patří zástava krvácení, stabilizace stavu matky a plodu a včasný porod.

U lehkých forem abrupce a stabilního stavu matky a plodu je možné konzervativní vedení těhotenství s cílem jeho prodloužení do vyzrání plodu. V takových případech je pacientce předepsán přísný klid na lůžku, sledují se vitální funkce matky a plodu a podává se léková terapie ke zlepšení průtoku krve a snížení tonusu dělohy. K urychlení zrání plic plodu v případě předčasného porodu jsou předepisovány hořčíkové preparáty, tokolytika a glukokortikoidy.

U těžkých forem předčasné abrupce placenty, doprovázené masivním krvácením nebo kritickým stavem plodu, je indikován urgentní porod, nejčastěji císařským řezem. Důležité je stabilizovat stav matky a co nejrychleji obnovit prokrvení plodu. V případě rozsáhlého odchlípení a přítomnosti život ohrožujícího retroplacentárního hematomu je provedení císařského řezu jedinou život zachraňující metodou.

Komplikace

Předčasná abrupce placenty může vést k řadě závažných komplikací jak pro matku, tak pro plod:

1. Masivní ztráta krve může vést k rozvoji šoku u matky, vyžadující okamžité doplnění objemu cirkulující krve a intenzivní péči.
2. Rozvoj syndromu DIC je spojen s aktivací systému koagulace krve na pozadí krvácení a retroplacentárního hematomu. Tento stav může mít za následek významnou ztrátu krve a vyžadovat masivní krevní transfuzi.
3. Nitroděložní hypoxie a úmrtí plodu patří k nejzávažnějším následkům, zvláště v případě rozsáhlé abrupce, kdy plodu nelze zajistit dostatek kyslíku a živin.
4. V některých případech, zejména při opakovaných epizodách předčasného odtržení placenty, může žena vyžadovat nejen císařský řez, ale také hysterektomii.

Předpověď

Prognóza předčasného abrupce placenty závisí na stupni poruchy, včasnosti diagnostiky a léčby a také na celkovém stavu matky a plodu. U mírných forem a s včasným lékařským zásahem je pravděpodobnost úspěšného výsledku vysoká. Přitom u těžkých forem s masivním krvácením a těžkou hypoxií plodu může být prognóza pro matku i dítě nepříznivá.