Portální hypertenze: co to je, syndrom, příznaky, léčba, příznaky, klasifikace, příčiny, játra

Portální hypertenze (PH) vyznačující se patologickým zvýšením tlaku v systému portální žíly. Nejčastější příčinou PH je samozřejmě jaterní cirhóza. Někdy však nastávají situace, kdy pacient nemá cirhózu, ale jsou zde známky PG. Dalším problémem je skutečnost, že tito pacienti jsou mladí a mohou mít normální délku života, která se výrazně zkracuje kvůli nedostatku adekvátní léčby. tak co to je? Pojďme na to přijít.

Stav, kdy se u pacienta rozvine PH bez jaterní cirhózy, se nazývá necirhotická portální hypertenze.

Etiologické faktory necirhotické PH:

• Prehepatální – zahrnuje trombózu portálních a slezinných žil, viscerální arteriovenózní píštěle
• Posthepatální – způsobené obstrukcí jaterních žil nebo dolní duté žíly nebo některými srdečními chorobami (konstrikční perikarditida, restriktivní kardiomyopatie)
• Intrahepatální – ty se zase dělí na presinusoidní, sinusové a postsinusové.

Presinusoidální příčiny

• Vývojové abnormality (např. polycystické onemocnění jater, vrozená jaterní fibróza)
• Onemocnění žlučových cest (např. biliární cholangitida, autoimunitní cholangiopatie, primární sklerotizující cholangitida, vinylchloridová biliární toxicita)
• Neoplastická okluze intrahepatické portální žíly (např. v důsledku lymfomu, epiteloidního hemangioendoteliomu, epiteliálních malignit, chronické lymfocytární leukémie).
• Granulomatózní onemocnění jater (např. schistosomiáza, minerální granulom, sarkoidóza)
• Idiopatická necirhotická portální hypertenze

Sinusové příčiny

• Fibróza Disse space (metabolická v důsledku NAFLD, Zellwegerův syndrom, zánětlivá v důsledku virové hepatitidy, chronická Q horečka, schistosomiáza) a vyvolaná léky nebo toxiny (amiodaron, methotrexát, vinylchlorid, měď)
• Ukládání amyloidu nebo lehkých řetězců v prostoru Disse
• Infiltrativní onemocnění, jako je mastocytóza, Gaucherova choroba a idiopatická myeloidní metaplazie
• Komprese sinusoid ostře hypertrofovanými hepatocyty (u mikrovezikulární steatózy)
• V počáteční fázi alkoholického poškození jater a při akutním poškození jater

Post-sinusové příčiny

• Syndrom sinusoidní obstrukce (dříve nazývaný venookluzivní onemocnění, komplikace chemoterapie, cytostatik, imunosupresiv, ozařování a transfuze nevhodné hmoty krevních destiček)
• Budd-Chiariho syndrom
• Fleboskleróza jaterních žil (na pozadí alkoholického onemocnění jater, chronické radiační poškození, hypervitaminóza vitaminu A)
• Primární maligní vaskulární novotvary (epitelioidní hemangioendoteliom, angiosarkom)
• Granulomatózní flebitida (sarkoidóza, Mycobacterium avium nebo intracelulární infekce)
• Lipogranulomy (např. granulom minerálního oleje)

Predisponující faktory pro trombózu portální žíly a Budd-Chiariho syndrom

• Vrozená a získaná trombofilie (nedostatek antitrombinu, proteinu C a S, Leidenská mutace, zvýšený faktor VIII, hypofibrinolýza)
• Myeloproliferativní poruchy (mutace JAK2 – nadměrná tvorba červených krvinek, granulocytů a/nebo krevních destiček
• Perorální antikoncepce, těhotenství
• Paroxysmální noční hemoglobinurie (vzácná získaná hematologická porucha hematopoetických kmenových buněk, mechanismus trombózy není zcela objasněn)
• Malignity
• Další systémové faktory (autoimunitní onemocnění, zánětlivá onemocnění střev, vaskulitida, sarkoidóza a onemocnění pojivové tkáně, Behcetova choroba, cytomegalovirová infekce a celiakie)

<strong>Léčba</strong>

Je velmi důležité identifikovat etiologický faktor, protože může mít významný terapeutický a prognostický význam. Léčba ascitu a křečových žil se provádí stejnými metodami jako u PG na pozadí cirhózy jater. Druhou linií terapie jsou chirurgické metody (angioplastika, stentování u Budd-Chiariho syndromu). Někdy je nutné uchýlit se k transplantaci jater.

Podle WHO onemocní virovou hepatitidou B ročně asi 300 tisíc lidí v různých zemích. Na celém světě je více než 350 milionů nosičů HBV, z nichž 45 milionů podle statistik zemře na cirhózu jater (LC). Ještě závažnější nebezpečí představuje virová hepatitida C. V Rusku je výskyt HCV infekce asi 4,5 %.

Druhým nejvýznamnějším problémem moderní hepatologie je alkoholické onemocnění jater. Alkoholickou hepatitidou trpí až 20–35 % lidí, kteří pravidelně konzumují alkoholické nápoje, u 10–20 % se rozvine alkoholická cirhóza.

Včasná diagnostika těchto onemocnění je nesmírně důležitá. Včasná detekce této patologie umožňuje s pomocí preventivních a farmakologických prostředků výrazně prodloužit dobu trvání a zlepšit kvalitu života takových pacientů. Jednou z nejdůležitějších diagnostických metod v moderní hepatologii je ultrazvukové vyšetření pomocí technik ultrazvukové angiografie (UZ angiografie). Potenciál a omezení této komplexní studie ještě nejsou plně definovány. Navzdory velkému množství publikací věnovaných dopplerografii u difuzních jaterních onemocnění a jaterní vaskulární patologie zůstává tento problém nedostatečně prozkoumán: neexistuje obecně uznávaná technika pro ultrazvukovou angiografii jaterních cév, hodnoty kvantitativních ukazatelů jaterní hemodynamiky se liší mezi různými autorů a místo ultrazvukové angiografie nebylo v diagnostickém algoritmu pro vyšetření těchto pacientů plně určeno. Neexistují přesné údaje o dynamických změnách intraorgánového krevního oběhu během progrese patologického procesu.

O tuto metodu je velký zájem u pacientů s onemocněním provázeným syndromem portální hypertenze (PH), nicméně význam této metody v diferenciální diagnostice příčin rozvoje tohoto syndromu není zcela objasněn. Vše výše uvedené dokládá relevanci problému a určuje cíle a cíle našeho výzkumu.

Účel a cíle práce

Cílem této studie bylo zjistit možnosti ultrazvukové angiografie jater v diagnostice syndromu portální hypertenze a různých onemocnění doprovázených podobným klinickým obrazem způsobeným tímto syndromem.

K dosažení tohoto cíle bylo nutné vyřešit následující úkoly:

1. Vypracovat protokol pro provádění ultrazvukové angiografie jater, který je optimální pro diagnostiku PG a příčin, které způsobily její rozvoj;

2. Posoudit význam ultrazvukové angiografie v diferenciální diagnostice onemocnění provázených PG syndromem;

3. Vyhodnotit informační obsah ultrazvuku, doplněný technikami ultrazvukové angiografie, pro diagnostiku CP;

4. Objasnit možnosti ultrazvukové metody v diferenciální diagnostice různých etiologických forem CP a při stanovení dynamiky nárůstu projevů PG u CP;

5. Formulovat diagnostické algoritmy, které určují indikace pro jmenování, postup a možnosti ultrazvukové angiografie jater u onemocnění doprovázených syndromem PH.

Vědecká novinka díla

V tomto článku navrhujeme použít komplexní ultrazvukovou angiografii jako vysoce informativní metodu pro diagnostiku PG a přidružených onemocnění. Bylo provedeno srovnávací hodnocení informačního obsahu režimu šedé stupnice a komplexního ultrazvuku pomocí technik ultrazvukové angiografie. Poprvé byly ultrazvukové známky ataky akutní alkoholické hepatitidy (AAH) identifikovány u pacientů s cirhózou. Byly vyvinuty diagnostické algoritmy, které určují indikace výkonu, pořadí provádění a možnosti ultrazvukové angiografie jater.

Praktický význam

V této práci byly objasněny a systematizovány hlavní ultrazvukové příznaky onemocnění doprovázených PG. Jsou podloženy principy jejich ultrazvukové diferenciální diagnostiky. Je navržena metoda diagnostiky OAG u pacientů s CP, která na rozdíl od jiných metod umožňuje diagnostikovat tuto patologii v co nejkratším čase. Byly zavedeny diagnostické algoritmy, které určují indikace, postup a možnosti ultrazvukové angiografie jater.

Realizace výsledků práce

Hlavní ustanovení disertační práce jsou využívána v práci ultrazvukových diagnostických místností Radiologického oddělení Vzdělávacího a vědeckého centra Lékařského centra prezidentské správy Ruské federace, v práci gastroenterologického oddělení Centrální klinické Nemocnice lékařského centra prezidentské administrativy Ruské federace v rámci pokročilých školících kurzů pro lékaře ultrazvukové diagnostiky vedených Radiologickým oddělením Vzdělávacího a vědeckého centra Zdravotního střediska prezidentské administrativy Ruské federace.

uveřejnění

K tématu disertační práce bylo vydáno 11 tiskových prací a byla podána žádost o vynález ultrazvukové metody pro diagnostiku akutní arteriální hypertenze u pacientů s cirhózou.

Schválení disertační práce

Hlavní ustanovení disertační práce byla prezentována a diskutována na 6. mezinárodní konferenci Angiodop-99 „Současný stav neinvazivních diagnostických metod v medicíně“. Petrohrad, 28. – 30. června 1999, na mezinárodní konferenci „Ultrazvuková diagnostika na prahu 9. století“. Moskva, 10. – 1999. září 9, na 6. mezinárodním kongresu Světové federace ultrazvuku v medicíně a biologii. Florencie, Itálie, 10. – 2000. května 6, na 23. ruském gastroenterologickém týdnu, Moskva, 27. – 2000. října 15, na zasedání Moskevské společnosti lékařských radiologů, Moskva, 2000. listopadu 2001. , na Evropském kongresu of Radiologs ECR 2, Vídeň, Rakousko, 6.-2001. března 18. Oficiální schválení disertační práce proběhlo 2001. září XNUMX na společné vědecké konferenci Radiologické kliniky URC MK UD RF a odd. imunologie, nefrologie a revmatologie MK URC Správní oddělení prezidenta Ruské federace, Ústav terapie Fakulty základního lékařství Moskevské státní univerzity, Ústav gastroenterologie, nefrologie a pulmonologie Ústřední klinické nemocnice lékařské centrum správního oddělení prezidenta Ruské federace, služba ultrazvukové diagnostiky Ústřední klinické nemocnice lékařského střediska správního oddělení prezidenta Ruské federace.

Rozsah a struktura práce

Tato práce je prezentována na 110 stranách strojem psaného textu a skládá se z úvodu, šesti kapitol, závěru, zjištění, praktických doporučení a seznamu literatury. Diplomová práce je ilustrována mými vlastními sonogramy, obsahuje 9 tabulek, 2 diagramy a 2 diagnostické algoritmy. Bibliografický rejstřík obsahuje 108 zdrojů.

1. HLAVNÍ OBSAH PRÁCE

Klinický materiál a metody výzkumu

Předkládaná práce vychází z výsledků komplexního klinického vyšetření 143 pacientů s difuzními onemocněními jater a patologií jaterních žil (tab. 1 na str. 7).

U 101 pacientů byla diagnostikována cirhóza, 25 chronická virová hepatitida (CVH) bez známek cirhózy a portální hypertenze a 17 trombóza portální žíly různé etiologie. Kontrolní skupinu tvořilo 20 pacientů s vředovou chorobou, kteří neměli známky jaterní patologie.

Všichni pacienti podstoupili komplexní vyšetření, standardní pro gastroenterologické oddělení ÚVN. Zahrnovala podrobnou anamnézu, fyzikální vyšetření, ultrazvuk s ultrazvukovou angiografií jater (100 % pacientů), EGDS (87,7 %), biochemické a celkové krevní testy (100 % pacientů), krevní testy na markery virové hepatitidy (100 % pacientů). Klinická diagnóza byla histologicky potvrzena perkutánní nebo peroperační jaterní biopsií u 53,8 % pacientů.

Tato práce byla provedena na špičkových ultrazvukových skenerech (Toshiba 370A Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens „Elegra“). Byly použity vícefrekvenční konvexní snímače s dominantní frekvencí 4,2 MHz.

Tabulka 1.

Rozdělení pacientů podle povahy patologie.

CP v důsledku chronické virové hepatitidy

CP v důsledku autoimunitní hepatitidy

OAS, alkoholik CP

Trombóza portální žíly

Studium jaterních cév bylo prováděno v režimu ultrazvukové angiografie, který zahrnoval barevný dopplerovský a power mapping (CDM a ED), pulzní vlnový Doppler (PWD) a trojrozměrnou rekonstrukci cév (3-D).

Statistické zpracování výsledků bylo provedeno na PC pomocí programu STATISTIKA 5.5. Spolehlivost rozdílů mezi porovnávanými hodnotami byla stanovena pomocí Studentova t-testu. Posuzována byla obecně uznávaná kritéria pro hodnocení informativnosti metody: senzitivita, specificita, přesnost, pozitivní a negativní prediktivní testy.

Výsledky výzkumu

Na základě dat získaných během studie byla zaznamenána nízká citlivost ultrazvuku v režimu šedé stupnice pro diagnostiku CP (58,4 %). Byly identifikovány dva typy ultrazvukových příznaků, které umožňují detekci CP a doprovodného PG: nepodmíněné a podmíněné. Za absolutní znaky byly považovány: nerovnoměrnost jaterní kontury, klikatý průběh intrahepatálních cév, průtok krve v paraumbilikální žíle (PUV) a obrácený směr portálního průtoku krve. Tyto známky vykazovaly vysokou specificitu (100 %), navíc odrážely přímé známky CP a PG – procesy fibrózy a regenerace jaterního parenchymu, shunting portálního krevního toku. Nejúplnější obraz změn ve vaskulárním vzoru jater lze získat pomocí 3-D režimu.

Mezi podmíněné příznaky patří: splenomegalie, ascites, dilatace portálních žil, snížená rychlost portálního průtoku krve (Vpv

Tabulka 2.

Frekvence výskytu absolutních a podmíněných známek jaterní cirhózy a portální hypertenze.

znamení

procesor

HVG

Ovládání

1. Absolutní znamení

Nerovný obrys jater

Klikatý průběh jaterních cév

Hepatofugální portální průtok krve

2. Podmíněné znaky

Dilatace portálních žil

Změny průtoku krve v jaterních žilách

Snížená rychlost portálního průtoku krve

Četnost výskytu absolutních a podmíněných znaků PG je uvedena v tabulce 2 na straně 7.

Přidání ultrazvukové angiografie do studie umožnilo zvýšit senzitivitu a přesnost metody diagnostiky CP z 58,4 % na 76,2 % a ze 71,2 % na 82,9 %. Mírný pokles specificity ze 100 % na 97,8 % nesnížil hodnotu komplexního ultrazvuku.

Pro objasnění významu ultrazvukové metody pro diferenciální diagnostiku různých forem CP u pacientů s prokázaným PG syndromem (přítomnost GERD) byli všichni pacienti s CP rozděleni do několika skupin (viz tabulka 3).

Tabulka 3.

Rozdělení pacientů do skupin v závislosti na etiologii CP.

Povaha patologie

Počet pacientů

Věk, roky

B. Autoimunitní hepatitida, CP

G. Alkoholik CP, OAS

D. Kontrolní skupina

U pacientů všech skupin byly analyzovány hodnoty hlavních ultrazvukových parametrů odrážející strukturální a hemodynamické změny CP. Při analýze získaných dat byly odhaleny následující rysy: Vpv byl snížen u pacientů s cirhózou ve srovnání s kontrolní skupinou. Výjimkou byli pacienti s cirhózou v důsledku autoimunitní hepatitidy, u kterých nebyl pozorován pokles tohoto ukazatele, což však nemůže být jednoznačným diferenciálním kritériem pro toto onemocnění (nebyl signifikantní rozdíl mezi Vpv u pacientů skupiny B a C – 19,9 ± 4,4 a 16,9 ± 3,4 cm/s, (p > 0,05) ). Vsv se nelišil u pacientů s různými formami cirhózy. Změněný průtok krve v jaterních žilách byl pozorován u pacientů s alkoholickou cirhózou při abstinenci v 66,6 % případů, s OAG v 75,0 % případů, u 50 % pacientů s cirhózou virové etiologie a u 33,3 % pacientů s cirhózou jako následek autoimunitní hepatitidy. RIha byla zvýšena pouze u pacientů s cirhózou v důsledku chronické hepatitidy a autoimunitní hepatitidy (0,75 ± 0,07 a 0,79 ± 0,08 (p ,0005 a p ,00005 ve srovnání s kontrolní skupinou)). U pacientů s alkoholickou cirhózou se průměrná hodnota RIha významně nelišila od hodnoty v kontrolní skupině. U pacientů s CP s OAG došlo ke snížení RIha, čímž se tato skupina odlišovala od ostatních: ve srovnání s kontrolní skupinou (0,61 ± 0,06 a 0,68 ± 0,04 (p 0,0005)); ve srovnání s pacienty s alkoholickou cirhózou v abstinenci (0,61 ± 0,06 a 0,70 ± 0,06 (p 0,0005)). Nízká RIha (≤0,61) byla vysoce citlivým a vysoce specifickým indikátorem ataky OAS (senzitivita 89,3 %, specificita 97,3 %, pozitivní prediktivní test 92,6 %, negativní prediktivní test 96,0 %, přesnost testu — 95,1 %).

Rekanalizace PUV byla pozorována u 30,4 % pacientů s virovou cirhózou, u 11,1 % pacientů s cirhózou v důsledku autoimunitní hepatitidy, u 60,9 % pacientů s alkoholickou cirhózou při abstinenci a u 55,6 % pacientů s cirhózou záchvatu autoimunitní hepatitidy. Přes vysokou frekvenci výskytu tohoto příznaku PG u pacientů s alkoholickou cirhózou nelze posledně jmenovanou považovat za diferenciální kritérium pro toto onemocnění.

Předozadní velikost pravého laloku jater byla zvýšena u všech skupin pacientů s cirhózou (ve větší míře u pacientů s alkoholickou cirhózou s atakou akutní jaterní dysfunkce – 17,5 ± 2,0 cm). Délka sleziny se u pacientů s různými etiologickými formami cirhózy významně nelišila.

Na základě výše uvedených údajů jsme došli k následujícímu závěru: přesná diferenciální diagnostika etiologie CP pomocí ultrazvuku není možná. Výjimkou jsou případy jaterní arteriální hypertenze, u kterých bude kromě ultrazvukových známek cirhózy zaznamenána charakteristická změna odporu jaterního arteriálního řečiště.

Při zjišťování dynamiky nárůstu projevů PG byl sledován vývoj ultrazvukových známek PG u pacientů s různými funkčními třídami podle Child-Pugh klasifikace, kteří měli různé stupně GERD. U pacientů s chronickou hepatitidou bez známek cirhózy, stejně jako u pacientů s cirhózou s funkční třídou A dle Child-Pugh klasifikace, kteří neměli varixy, nebyla identifikována ultrazvuková kritéria pro cirhózu a PG. Diferenciálně ultrazvuková diagnostika chronické virové hepatitidy a „preklinického“ stadia cirhózy nebyla možná. Diagnózu bylo možné stanovit pouze na základě údajů z jaterní biopsie. U pacientů s cirhózou s funkční třídou A podle Child-Pugh klasifikace, kteří měli počáteční stadium varixů, byla pozorována mírná dilatace slezinné žíly – v průměru do 0,86 ± 0,21 cm a střední zvětšení sleziny – v průměru do 12,9 ± 2,5 cm, což tyto pacienty spolehlivě odlišilo od kontrolní skupiny a od pacientů s chronickou virovou hepatitidou, kteří neměli známky cirhózy ani PG (p< 0,0005 a p< 0,005; p< 0,00001 a p< 0,0005, resp. ). Indexy rychlosti průtoku krve v žilách portálního systému u pacientů této skupiny měly tendenci klesat, ale jejich průměrné hodnoty byly v rámci přípustné normy. U 30,4 % pacientů byl v PUV detekován průtok krve a u 39 % byl zaznamenán nerovnoměrný jaterní obrys. Ultrazvuková metoda prokázala nízkou senzitivitu pro diagnostiku CP u těchto pacientů – 52,2 %, s vysokými hodnotami specificity, přesnosti, pozitivních a negativních prediktivních testů – 97,8 %, 82,4 %, 92,3 % a 80,0 %.

U pacientů s cirhózou s funkční třídou B dle Child-Pugh klasifikace a výraznými varixy byl zaznamenán další nárůst ultrazvukových známek PG: výraznější expanze slezinné žíly – 0,98 ± 0,17 cm, splenomegalie (délka sleziny – 14,8 ± 2,7 cm). Průtok krve v PUV byl pozorován častěji – u 61,1 % pacientů. Ascites byl zjištěn v 38,9 % případů. Kontury jater byly ve většině případů nerovnoměrné (72,2 %). Hodnoty Vpv byly ve spodní hranici normálu. Ultrazvuková metoda umožnila stanovit přesnou diagnózu u všech pacientů v této skupině (senzitivita metody pro identifikaci vytvořeného CP s výrazným PG je 100 %, specificita 97,8 %, přesnost 98,4 %, pozitivní prediktivní test 94,7 % , negativní prediktivní test je 100 % a test – 1,42 %). U pacientů s cirhózou v pozdním stadiu bylo pozorováno výrazné rozšíření hlavního kmene portální žíly – v průměru až o 0,10 ± 0,000001 cm (ve srovnání s kontrolní skupinou – p < 0,000001, ve srovnání se skupinou pacientů s chronickou hepatitida – p < 10,0 ), výrazný pokles Vpv – v průměru na 2,3 ± 0,76 cm/s, signifikantní zvýšení průměru PUV – v průměru na 0,31 ± 100 cm byl charakteristický přetrvávající ascites a nerovnoměrné jaterní kontury všichni pacienti v této skupině. Ultrazvuková metoda umožnila stanovit přesnou diagnózu u všech pacientů s třídou C dle Child-Pugh klasifikace (senzitivita metody 97,8 %, specificita 98,0 %, přesnost 85,7 %, pozitivní prediktivní test 100 % , negativní prediktivní test je – XNUMX %).

Na základě prezentovaných údajů patří mezi časné ultrazvukové známky vytvořeného CP splenomegalie (délka sleziny více než 12,0 cm) a dilatace slezinné žíly (>0,8 cm), které jsou iniciálními projevy PG syndromu. Paralelně s progresivní splenomegalií a dilatací slezinné žíly dochází k rozvoji kolaterálního řečiště (v naší studii VRVP a pozdější (nebo současně s ní) rekanalizace PUV). Postupně narůstá strukturální reorganizace jaterního parenchymu, projevující se nerovnými konturami, heterogenitou struktury a deformací průběhu intrahepatálních cév. Pozdní ultrazvukové známky dekompenzované CP a těžké PH zahrnují ascites, expanzi portální žíly, sníženou rychlost portálního krevního toku a významný průměr portální žíly, stejně jako v některých případech objevení se zpětného proudění krve ve větvích vrátnice. portální žíla.

Abychom shrnuli výše uvedené údaje, je třeba poznamenat, že ultrazvuková diagnostika CP je prakticky nemožná u pacientů, kteří nemají známky PG, je často obtížná při přítomnosti počátečních projevů PG a je extrémně informativní při vyšetření pacientů s prokázanou PG syndrom.

Pro objasnění možností ultrazvuku pro diferenciální diagnostiku jaterních a extrahepatálních forem portální hypertenze byly analyzovány výsledky klinického vyšetření 17 pacientů s trombózou portální žíly. Možná etiologie trombózy byla objasněna ve všech případech kromě jednoho (viz tabulka 4 na straně 13).

Tabulka 4.

Možné příčiny trombózy portální žíly.

Možný důvod

Počet pacientů

Subleukemická myelóza bez jaterní patologie