Známky renálního angiomyolipomu

Počítačová tomografie je test, který využívá rentgenové záření a složité matematické algoritmy k vytvoření detailních snímků oblasti zájmu.

Hlavní části článku

• CT známky angiomyolipomu ledvin
• Angiomyolipom na CT s kontrastem
• Ultrazvuk nebo CT pro angiomyolipom ledvin

Nikolajev Alexej Vladimirovič

15 let zkušeností

Datum zveřejnění 18-05-2018

MRI v noci cena během dne

Výpočet nákladů na CT ledvin a nadledvin

CT vyšetření ledvin a nadledvin

Pochybujete o diagnóze z jiné kliniky? Náš lékař zkontroluje vaše snímky a napíše na ně svůj názor

Zanechte žádost o schůzku

Enrol
Zanechte žádost o schůzku
PŘIHLÁSIT SE

Počítačová tomografie je test, který využívá rentgenové záření a složité matematické algoritmy k vytvoření detailních snímků oblasti zájmu. Po zkonstruování multiplanárních rekonstrukcí může lékař zobrazit obraz v trojrozměrné podobě, zvětšit podezřelé ložisko a studovat samostatný řez. V urologické praxi je CT s kontrastem vysoce informativní zobrazovací metodou pro detekci nádorové patologie ledvin a dolních močových cest. Jako zesilovač se používá roztok obsahující jód.

Renální angiomyolipom (AML) je převážně benigní novotvar, který zahrnuje vaskulární, svalovou a tukovou tkáň. Typickou lokalizací je kůra orgánu. Velikost nádoru se liší: od několika milimetrů do dvou nebo tří desítek centimetrů. U malých angiolipomů se často neprojevují příznaky a jsou náhodným nálezem při ultrazvukovém vyšetření u pacientů nad 35 let. Ve struktuře nemocnosti převažuje ženské pohlaví v poměru 2-3:1, což je potenciálně spojeno se změnami hormonálních hladin v těhotenství. Obří novotvary způsobují kompresi okolních struktur a mohou být komplikovány krvácením v samotném nádoru a bolestivým syndromem nebo retroperitoneálním krvácením v důsledku spontánního prasknutí.

Makroskopický preparát (histologický popis odpovídá AML)

Ve 20 % případů jsou mnohočetné renální angiomyolipomy součástí Bourneville-Pringleova syndromu (tuberózní skleróza), autozomálního genetického onemocnění, při kterém se ve vnitřních orgánech nacházejí nezhoubné nádory (hamartomy). Fibromatózní léze jsou typické na kůži obličeje, krku a kolem nehtů.

Lymfangioleiomyomatóza, multisystémová patologie, je charakterizována cystickou destrukcí plicního parenchymu, poškozením lymfoidní tkáně a angiomyolipomy v ledvinách. Idiopatické formy, kdy nelze zjistit příčinu, tvoří 80–90 %. Nádory s tendencí k invazivnímu růstu jsou registrovány kazuisticky vzácně (méně než 1 %).

CT známky angiomyolipomu ledvin

CT sken, nativní fáze: vícenásobná AML (šipka)

Nativní snímky jsou málo použitelné pro rozlišení mezi angiomyolipomem komplikovaným cystou a renálním karcinomem. Na tomogramu bez zvýraznění lze vidět zaoblený výrůstek na obrysu ledviny, tukovou tkáň uvnitř nádoru – za předpokladu, že je dostatečně přítomna. Pokud existují oblasti kalcifikace, existuje podezření na maligní proces. Ve všech případech je pro upřesnění diagnózy předepsána počítačová tomografie nebo multiparametrická magnetická rezonance s kontrastem včetně chemického posunu.

Angiomyolipom na CT s kontrastem

Vylepšený obraz, arteriální fáze, mnohočetné renální AML: obraz ukazuje bilaterální umístění nádorů (šipky), které nebylo detekováno na nativních skenech

Provedení počítačové tomografie s dynamickým kontrastem nám umožňuje určit přítomnost kulatého útvaru s heterogenní strukturou v kůře ledviny bez infiltrativního růstu. Charakteristická je nerovnoměrná akumulace léčiva s prodlouženým udržováním zesílení na periferii. Detekce složky s hustotou tukové tkáně v nádoru jasně ukazuje na angiomyolipom. V budoucnu se pacientovi doporučuje podstoupit ultrazvukové vyšetření retroperitoneálního prostoru každé 3 měsíce. Pokud nedojde k růstu, ultrazvuk se provádí každých šest měsíců.

Určité obtíže vznikají při hodnocení atypických forem angiomyolipomů, které mají nízké procento tukových inkluzí nebo úplnou absenci adipocytů. Struktura takového nádoru je tvořena buňkami endotelu a hladkého svalstva. Na snímcích není vždy možné odlišit takové novotvary od karcinomu ledviny. Homogenní a prodloužené zvýšení kontrastu v nefrografické fázi je radiosémiotickým znakem AML, nikoli však rakoviny. Vzácně je zaznamenána invaze angiolipomu do ledviny nebo dolní duté žíly. Cévy jsou lépe vidět na CT angiografii.

Angiomyolipom levé ledviny s minimálním obsahem tuku

Obecně platí, že výskyt angiomyolipomu na CT závisí na poměru složek a přítomnosti atypických buněk: tvorba může mít i podobné znaky jako leiomyom, leiomyosarkom, liposarkom, onkocytom atd. Ověřit diagnózu a stanovit taktiku léčby v pochybných situacích se provádí nefrobiopsie a patomorfologické vyšetření. Histologické vyšetření odhalí angiomyolipomy s potenciálem maligního chování – s detekcí polymorfismu, mitotické aktivity a oblastí nekrózy. Ve vzácných případech je diagnostikována kombinace nádoru s renálním karcinomem a onkocytomem.

Zdokonalená počítačová tomografie u angiomyolipomu umožňuje posouzení rizika spontánního krvácení.

Kontraindikace CT s kontrastní látkou:

• hyperthyroidismus;
• těhotenství;
• reakce přecitlivělosti na jód, mořské plody;
• selhání ledvin/hladina kreatininu v séru nad normální hodnotou;
• současné podávání biguanidu metforminu u diabetes mellitus. Pokud je možné přerušit průběh léčby na 48 hodin před podáním kontrastní látky, neexistují žádné překážky diagnostického postupu.

Pro získání přesných výsledků je důležité připravit se na CT vyšetření ledvin s kontrastem: 2-3 dny před výkonem byste se měli vyvarovat konzumace potravin, které způsobují zácpu a plynatost

• syrová zelenina, bobule, ovoce, zelenina;
• perličkový ječmen;
• fazole;
• černý celozrnný chléb;
• mastné maso;
• majonéza;
• mléko a deriváty;
• perlivá voda, želé, limonáda, kvas, alkohol atd.

Na vyšetření musíte přijít po 6hodinovém hladovění. K uhašení žízně je vhodné pít bylinkové nálevy, šípky, čistou vodu a neslazené kompoty. Neexistují žádná omezení ohledně množství pití.

U žen během laktace zahrnuje příprava na CT s kontrastem skladování mateřského mléka na několik krmení.

Na kliniku musíte přinést výsledky krevního testu na kreatinin, doporučení od ošetřujícího lékaře, výsledky ultrazvuku, CT a MRI (pokud existují).

Ultrazvuk nebo CT pro angiomyolipom ledvin

Mnohočetné hyperechogenní léze – AML

U nekomplikovaných případů, které pro lékaře nevzbuzují žádné pochybnosti, je ultrasonografie zcela dostačující. Pokud se popis obrázku v dynamice nezmění, nedochází k žádné reakci lymfatických uzlin – není důvod k obavám. Ultrazvuk je dostupná diagnostická metoda, která nezahrnuje ionizaci, takže počet procedur není nijak omezen.

Jiné přístupy, pokud má pacient angiomyolipom s minimálním obsahem tuku v ledvině. Ultrazvuk má vysokou senzitivitu pro detekci nádoru, ale nízkou specificitu – pouze 43 %. I v dopplerovském a elastografickém módu je spolehlivost diagnózy u atypických forem AML sporná.

Jmenování CT s přihlédnutím k ionizačnímu účinku na tělo během postupu vyžaduje vyvážené rozhodnutí. Pokud se test provádí kvůli podezření na rakovinu ledvin, přínosy jednoznačně převažují nad možnými riziky. V průměru trvá šest měsíců, než zhoubný novotvar postoupí do pokročilejšího stadia. Informační obsah počítačové tomografie s kontrastní látkou je výrazně vyšší než u ultrazvuku a je srovnatelný s MRI.

V diagnostickém centru Magnit (St. Petersburg) se vyšetření provádějí na multispirálním tomografu Siemens expertní třídy. Při jedné rotaci pracovní plochy provede přístroj 16 řezů, což zkracuje dobu procedury a minimalizuje radiační zátěž. Chcete-li provést CT vyšetření, musíte se objednat telefonicky: 8 (812) 407-32-31. V případě pochybností o diagnóze je k dispozici služba „Druhý názor“ za samostatný poplatek – snímky popisuje nezávislý přední specialista. Za tímto účelem si můžete přinést hotový disk, pokud je kvalita snímků uspokojivá. Cena je poloviční oproti ceně studie.

• Vizualizace onemocnění ledvin, močovodů a močového měchýře. / Ed. Trufanov G.E. / IP Makov M.Yu., 2023. – 200 s.
• Atlas anatomie člověka v řezech, CT a MRI snímky. / Harold Ellis, Bari M. Logan, Adrian K. Dixon, David J. Bowden. / GEOTAR-Media, 2020. – 288 s.
• Spirální počítačová tomografie pro nádory ledvin. / Ivanov A.P., Builov V.M., Borisanov A.V.; Ed. BI. Dolgushina. / Moskva F., 2009. – 112 s.

Angiomyolipom (AML) je nejčastějším benigním nádorem ledviny. Poprvé byl popsán v roce 1902 W. Fischerem. Podle definice je renální AML vysoce aktivní vaskulární nádor, obvykle benigní, složený z endoteliálních buněk, hladkého svalstva a tukové tkáně (obr. 1).

Obr. 1. Renální angiomyolipom (grafický obrázek).

V 80–90 % případů jsou formace nezávislým onemocněním. V jiných případech jsou spojeny s jinými patologiemi, jako je tuberózní skleróza nebo lymfangioleiomyomatóza.

Tuberózní skleróza je autozomálně dominantní genetické onemocnění, které vede ke vzniku nezhoubných nádorů (hamartomů) ve vnitřních orgánech a poškození kůže. Komplex tuberózní sklerózy (Bourneville-Pringleova choroba) zahrnuje obličejové angiofibromy, periunguální fibromy, retinální hamartom, kortikální hlízy a subependymální noduly a mnohočetné renální AML [5, 6].

Lymfangioleiomyomatóza je multisystémové onemocnění charakterizované progresivní cystickou destrukcí plicní tkáně, poškozením lymfatického systému a výskytem nádorovitých útvarů (angiomyolipomů) břišních orgánů s genetickým podkladem [4].

Etiologie a patogeneze rozvoje AML zůstávají nedostatečně objasněny. Mezi faktory predisponující ke vzniku sporadické AML patří ženské pohlaví, věk, těhotenství a hormonální změny (dynamika růstu AML během těhotenství může ukazovat na hormonálně dependentní povahu nádoru) [1–3].

Incidence AML se pohybuje od 12 do 30 případů na 100 tisíc obyvatel.

Celková prevalence se celosvětově odhaduje podle různých autorů mezi 0,3–3,0 % [1–3] u žen se AML vyskytuje 2–3krát častěji než u mužů.

U pacientů s tuberózní sklerózou jsou v 90 % případů detekovány mnohočetné bilaterální renální AML. Až 20 % všech detekovaných AML doprovází tuberózní sklerózu [5, 6].

Více než 90 % AML je asymptomatických a nejzávažnější komplikací u těchto pacientů je krvácení, které se vyskytuje v méně než 2 % případů.

Klasifikace

Široká prevalence AML v klinické praxi vedla k četným pokusům o vytvoření různých klasifikací, včetně pokusů o systematizaci nádoru podle citlivosti na hormony, přítomnosti známek invaze, nástupu onemocnění atd.

V současné době se v běžné praxi používá klasifikace podle známého etiologického faktoru:

1. Sporadický typ. Je nejčastější, tvoří 75–80 % všech případů onemocnění. Tvorba je detekována při náhodném ultrazvukovém vyšetření (UZ) močového systému a je charakterizována asymptomatickým průběhem.
2. Dědičný typ. Zahrnuje nádory spojené s genetickými chorobami. Nejčastější je Bourneville-Pringleův syndrom (tuberózní skleróza) – autozomální genetická patologie ze skupiny fakomatóz. Je doprovázena mnohočetnými bilaterálními renálními AML a představuje přibližně 20 % případů takových formací.
3. Typ neznámé etiologie. Je diagnostikována zřídka, ne více než 1–2 % případů. Tento typ zahrnuje mnohočetné sporadické novotvary, nádory s invazivním růstem.

Histologická klasifikace: typický (třífázový), atypický (monofázický). Většina AML obsahuje všechny tři složky (dilatované krevní cévy „angio“; buňky hladkého svalstva „myo“; a zralé adipocyty „lipo“), a jsou tedy třífázové nádory. U některých AML však jedna složka převažuje (monofázické nádory).

Radiologická klasifikace. Podle radiologické klasifikace může být renální AML s vysokým obsahem tuku, minimálním obsahem tuku a bez detekovatelného tuku.

Klinický obraz onemocnění

Typicky je sporadická AML náhodným nálezem na ultrazvuku u pacientů ve věku 30 let a starších. Někdy může být růst nádoru doprovázen mírnou bolestí na postižené straně. Navíc, na rozdíl od jiných benigních nádorů, u AML není syndrom bolesti spojen s tlakem nádoru na tkáň ledvin. Předpokládá se, že bolest nastává v důsledku krvácení v samotné AML.

Klinické projevy jsou nejčastěji spojeny se spontánním retroperitoneálním krvácením, které může u třetiny pacientů vést k šoku.

diagnostika

Nejlepším diagnostickým kritériem je průkaz solidního heterogenního útvaru s makroskopickou tukovou složkou v kůře ledvin u dospělých.

Průzkumná radiografie, vylučovací urografie, scintigrafie a angiografie se v současnosti při podezření na AML používají o něco méně často, protože mají extrémně nízkou specificitu.

Při vylučovací urografii se malá AML projevuje přítomností radiolucentního defektu a pokud je útvar velký, pak se zjišťuje deformace sběrného systému.

Angiografie může být užitečná v přítomnosti zvýšené vaskulární složky u AML: je odhalena hypervaskulární formace s mnohočetnými náhodně umístěnými klikatými cévami a sakulárními pseudoaneuryzmaty.

Mezi radiačními metodami pro diagnostiku renální AML se jako základní metoda používá ultrazvuk, včetně duplexního vyšetření, kontrastního ultrazvuku a ultrazvukové elastografie.

Je možné u pacienta s renální AML obejít pouze ultrazvukové vyšetření bez provádění dalších studií (MSCT, MRI, biopsie)? Podle jedné metaanalýzy je senzitivita ultrazvuku 99 %, ale specificita pouze 43 %. Je důležité vzít v úvahu, že ve více než 50 % případů může renální buněčný karcinom (RCC) vypadat jako AML. K diagnostice AML je proto povinné CT nebo MRI.

CT s kontrastem a MRI s kontrastem jsou hlavní diagnostické metody pro AML. Biopsie se používá v kontroverzních případech ke stanovení taktiky řízení a rozsahu chirurgického zákroku a není rutinní metodou.

Jedním z problémů při diagnostice nízkotučné AML je to, že radiografické charakteristiky léze se nemusí lišit od charakteristik SCC. To platí jak pro CT, tak pro MRI: ani dynamický kontrast, ani zobrazení chemickým posunem, ani difuzně vážené zobrazení a mapy difuzního koeficientu neposkytují spolehlivé informace.

Ultrazvukové vyšetření

V klasickém obraze AML je v tzv. hyperechogenní (ve vztahu k renálnímu parenchymu) útvar s jasnými obrysy, neprodukující akustický stín, kulatého tvaru, jehož akustická hustota odpovídá hustotě tukové tkáně. ledvina je struktura nádoru ve všech řezech jednotná (obr. 2, 3).

Obr. 2. Ultrazvukový obraz angiomyolipomu ledvin (režim šedé stupnice).

V renálním parenchymu je vizualizována hyperechogenní formace s jasnými obrysy, malé velikosti, bez akustického stínu.