Plicní krvácení a pohotovostní péče o něj

Plicní krvácení (jinak nazývané hemoptoea) se navenek projevuje hemoptýzou (i když jde o různé patologie), kdy se při kašli uvolňují krevní sraženiny. Mimochodem, barva této sraženiny může naznačovat zdroj krvácení. Pokud je tedy krev šarlatová a alespoň trochu pění, tak je to určitě z dýchacích cest a máme co do činění s plicním krvácením. Krvácení je jedním z nejnebezpečnějších patologických stavů. Vždy je provázena panikou ze strany pacienta a jeho příbuzných a vyžaduje okamžitou pomoc specialistů. Plicní krvácení je nejnebezpečnější, protože i malé množství může vést ke smrti. Statistiky ukazují, že největší objem krvácení způsobuje tuberkulóza, která tvoří 90 %. Operace jako bronchiektázie (odstranění průdušky nebo její části) tvoří 5.9 % krevních ztrát. Plicní gangréna tvoří 2.7 %. Úmrtnost na plicní krvácení dosahuje až 15 %. Nejčastěji se jedná o fibrokavernózní formu tuberkulózy.

Plicní krvácení je závažná patologie bronchopulmonálního systému, která se projevuje průtokem krve do průdušek nebo plicního parenchymu a jejím výtokem spolu se sputem. Hemoptýza a plicní krvácení jsou často zaměňovány, ale stojí za to vědět, že u posledně jmenovaných objem krve vyloučené za den nepřesahuje 50 ml. V tomto případě jsou ve sputu pozorovány pruhy krve, ale nezíská úplně červenou barvu. Když dojde ke krvácení, objem krve přesáhne 50 ml. Sputum zčervená, protože v průduškách je více krve než hlenu. Plíce jsou parenchymatózní orgány bohatě zásobené krví. Krev k nim přichází ze dvou oběhových systémů: malého a velkého. Systémový oběh poskytuje plicnímu parenchymu arteriální krev bohatou na kyslík. Tepny většího kruhu se nazývají bronchiální. Malý kruh nese krev ochuzenou o živiny, aby se vzdala oxidu uhličitého a nahradila ho kyslíkem. Tepny tohoto kruhu se nazývají bronchiální. Plicní krvácení může začít v kterékoli části oběhového systému. Tepny se dělí jako průdušky: nejprve do každé plíce, pak lobární, segmentální, subsegmentální a tak dále až k tepnám bronchiolů a alveolů. Krevní cévy probíhají spolu s průduškami ve stromatu plicní tkáně. Tepny končí arteriolami, které přecházejí do kapilár, které zase přecházejí do venul a žil. K plicnímu krvácení může dojít nejen při poškození tepen, ale také při prasknutí kapilár a žil. Čím větší je kalibr cév, počítáno sestupně od lobárních tepen ke kapilárám, tím masivnější krvácení.

Protože se krev pohybuje pod větším tlakem v tepnách než v žilách, je tepenné krvácení vždy masivnější a nebezpečnější než krvácení žilní. V případě plicního krvácení je obtížné okamžitě určit, zda je venózní nebo arteriální, protože krev v plicních tepnách je také chudá na kyslík a je stejně tmavá jako v bronchiálních žilách. A v plicních žilách je stejně šarlatový a bohatý na kyslík jako v bronchiálních tepnách. Proto je i hemoptýza považována za život ohrožující stav. Hlavním nebezpečím plicního krvácení není ztráta krve. Pacienti s touto patologií velmi zřídka umírají na akutní hypovolémii. Důležité. Nejčastější příčinou smrti je asfyxie. Čím masivnější krvácení, tím více krve se dostává do plicních sklípků, plíce nebo jedna plíce nemohou plnit svou funkci, člověk se dusí.

Plicní krvácení se může objevit v důsledku onemocnění bronchopulmonálního systému, která vedou k poškození cév, v důsledku onemocnění krevního systému a také v důsledku úrazu. Existují tři možné mechanismy pro výskyt krvácení do plicního parenchymu:

— Poškozením stěny nádoby. K takovému krvácení dochází po nehodách, poranění ostrými nebo tupými předměty, střelných poraněních. Kromě toho je možné spontánní prasknutí cévy, když se její stěna změní, například při aneuryzmatu. Cévy plic nebo obou plic jsou poškozeny a krev se rozlévá do alveolů a průdušek. Tento mechanismus rozvoje krvácení není běžný, protože je poměrně obtížné mechanicky poškodit plicní cévy.

— Korozí stěny nádoby. V tomto případě je hlavní příčinou onemocnění, které může způsobit plicní krvácení. Do této skupiny patří infekce, záněty, nádory a onemocnění cévní stěny. Zdá se, že patologický proces koroduje stěnu cévy zevnitř nebo zvenčí, dokud se nevytvoří průchozí otvor. Přes něj se krev dostává do plicního parenchymu.

— Se zachováním celistvosti cévní stěny, ale zvýšením její propustnosti. V tomto případě krev vychází přes neporušenou cévní stěnu kvůli změně jejích vlastností. Tento mechanismus je charakteristický pro srdeční onemocnění a patologie systému srážení krve.

Cévy plic jsou umístěny hluboko v jejich parenchymu. Mechanické poranění zvenčí vede jen zřídka ke krvácení do plicního parenchymu. Častěji je to způsobeno procesy probíhajícími uvnitř těla. Následující stavy mohou předcházet plicnímu krvácení:

— Infekční a zánětlivá onemocnění bronchopulmonálního systému. Patří mezi ně tuberkulóza, plicní abscesy, chřipkový zápal plic a chronická bronchitida.

— Jiná onemocnění plic a průdušek: infarkt a gangréna plic, bronchiektázie.

— Patologie systému srážení krve: hemofilie, koagulopatie, trombocytopenie.

— Srdeční choroby: srdeční selhání levé komory, hypertenze.

— Patologie cévní stěny: aneuryzmatické změny cévní stěny, autoimunitní vaskulitida.

– Nádorová onemocnění. Jakýkoli maligní novotvar hrudníku může prorůst do plicního parenchymu a pronikat do cév. Když se takový nádor rozpadne, krev proudí do parenchymu.

Každý z uvedených patologických stavů se může stát hlavní příčinou krvácení, proto je důležitá jejich včasná diagnostika a léčba.

Onemocnění má typický klinický obraz, který je charakteristický pouze pro tento patologický proces. Příznaky závisí na objemu krevní ztráty a umístění krvácející cévy. Nejčastěji má patologický proces následující projevy:

– Kašel. Vzniká proto, že krev dráždí bronchiální sliznici. Pokud nedochází k velkým ztrátám krve, je kašel zpočátku neproduktivní, pak se sputem a pruhy krve a postupně se sputum zcela prokrví.

– Vnější krvácení. Jelikož plíce komunikují s vnějším prostředím, považuje se krvácení do jejich parenchymu za vnější. Krev vždy vytéká nosem nebo ústy na povrch. Krev může vytékat pliváním v případě drobného krvácení nebo proudem v případě masivnější ztráty krve. Výtok je zpěněný, protože krev se mísí se vzduchem.

– Dušnost. Pacient začíná dýchat mělce a často, protože část dýchacích cest obsahuje krev, která brání průchodu vzduchu. Při masivním krvácení je možné udušení.

Mezi obecné příznaky ztráty krve patří slabost, tachykardie, hypotenze, blikající skvrny před očima, studené končetiny a bledá kůže. Při mírném krvácení může mnoho příznaků chybět. Při ztrátě krve až 100 ml za den může pacient pozorovat pouze příměs krve ve sputu, stěžovat si na potíže s dýcháním a zaznamenat přítomnost kovové chuti v ústech.

Masivní plicní krvácení může rychle skončit smrtí v důsledku asfyxie. Dýchací cesty a alveoly pacienta jsou naplněny krví a nemůže dýchat. Tělo zažívá hypoxii v důsledku aktivace funkce vnějšího dýchání. Pacient se dusí, dusí se vlastní krví. V případě, že plicní krvácení není tak masivní a pacient přežije, je možný rozvoj dlouhodobých následků.

Jednou z komplikací této patologie je pneumonie, ke které dochází v důsledku aspirace krve do plicních alveol. Krev je živnou půdou pro mikroorganismy a sama o sobě dráždí plicní tkáň. Infekční agens a nespecifická poškození vytvářejí podmínky pro rozvoj pneumonie. Aspirační pneumonie je poměrně obtížně léčitelná a může být smrtelná.

Další patologií, která může vzniknout v důsledku plicního krvácení, je srdeční selhání. Faktem je, že když krev vstupuje do plic, tlak v plicích se zvyšuje. To může vést k reflexnímu spasmu krevních cév. Současně dochází ke zvýšenému stresu v pravých částech srdce. Pravá komora má potíže s vytlačováním krve do plicní tepny a pravá síň má potíže s vytlačováním krve do pravé komory. Tak dochází k srdečnímu selhání pravé komory. U pacienta se objeví otoky nohou, játra se zvětší a v systémovém oběhu dochází ke stagnaci.

Vzhledem k tomu, že plicní krvácení je život ohrožující patologie, existují jasné diagnostické algoritmy. Pacient musí být převezen na pohotovost, kde lékař použije další výzkumné metody ke stanovení diagnózy. Pokud je stav pacienta vážný, je před zahájením diagnostiky přeložen na jednotku intenzivní péče a následně je diagnóza stanovena na jednotce intenzivní péče. Pro diagnostiku lékař používá následující metody:

– Fyzikální vyšetření. Zahrnuje vyšetření, poklep a poslech. Důležitou etapou je vyšetření nosní dutiny a nosních cest a také hltanu. Někdy může krvácení z těchto oblastí napodobovat plicní krvácení. Při poklepu v místě, kde jsou alveoly naplněny krví, je čistý plicní zvuk nahrazen tupým. Auskultace odhalí vlhké chroptění v oblastech, kde se nahromadila krev.

— Laboratorní výzkum. Patří mezi ně obecný krevní test, který vám umožní vidět stupeň ztráty krve a určit hladinu krevních destiček, stejně jako koagulogram, který posuzuje stav systému srážení krve.

— Radiografie. Velmi jednoduchá a rychlá metoda, která vám umožní vidět místo, kde jsou plíce naplněny krví. Někdy je možné určit zdroj krvácení, například pokud je viditelný nádor.

— Selektivní angiografie cév bronchiálního stromu. Kontrast se vstřikuje do krevních cév plic. Postupně prochází tepnami, kapilárami a žilami. V cévě, která krvácení způsobila, kontrast uniká do plicního parenchymu.

— Počítačová tomografie. Přesnější metoda než konvenční radiografie. CT umožňuje podívat se na hrudní dutinu v trojrozměrných řezech. Tímto způsobem lze vidět i malé nahromadění krve v parenchymu a určit zdroj krvácení.

— Bronchoskopie. Nejpřesnější metoda, která umožňuje lokalizaci krvácení. V některých případech může bronchoskopie přejít z diagnostické metody na metodu léčebnou, například pokud je céva koagulována bronchoskopem.

Plicní krvácení je nutné odlišit od krvácení z horních cest dýchacích, dutiny ústní a gastrointestinálního traktu. Krvácení z nosu může být docela závažné. Krev vychází většinou z nosní dutiny a v menší míře z úst ve formě slin. Můžete také vidět, jak vám stéká zezadu do krku. Výtok není pěnivý, krev je šarlatová a může být smíšená s hlenem. Krvácení z dutiny ústní může být při poranění jazyka masivní. Je důležité vysušit dutinu ústní a pečlivě ji prohlédnout, zda neobsahuje rány, kazivé zuby a onemocnění dásní. Při takovém krvácení není výtok pěnivý, šarlatový nebo tmavý, smíšený se slinami. Při krvácení z jícnu má krev často tmavou barvu, protože ve většině případů je jejím zdrojem žilní plexus. Výtok vytéká v pramínku nebo v masivních porcích, „na plná ústa“. V krvi nejsou žádné nečistoty.

Důležité je odebrat správnou anamnézu: krvácení z jícnu často předchází požití ostrých předmětů, jako jsou rybí kosti, nebo portální hypertenze. V případě krvácení ze žaludku nebo dvanáctníku je výtok tmavý. Krev se v žaludku mísí s kyselinou chlorovodíkovou a stává se barvou „kávové sedliny“. Krev se uvolňuje po částech, čemuž předcházejí trhavé pohyby hrudníku.

Důležité je včas rozpoznat nebezpečí a předat pacienta specialistům. Pokud je pacientovi diagnostikováno plicní krvácení, první pomoc spočívá v jeho uložení do polohy, ve které krev nejlépe odtéká – na stranu proti zdroji se sklopenou hlavou. Pak byste měli zavolat sanitku.

Terapie tohoto stavu se dělí do tří typů: konzervativní, minimálně invazivní a chirurgická. První se používá při drobném krvácení a jako pohotovostní pomůcka. Pacientovi je třeba podat následující léky:

— Antitusika. Každý záchvat kašle vyvolává krvácení, proto je důležité záchvaty zastavit. Podávají se kodeinové nebo morfinové přípravky.

– Hemostatika. Jejich zavedení je snahou konzervativně zastavit krvácení. Podává se kyselina aminokapronová nebo etamsylát.

— Vazokonstrikční léky. Čím menší je průsvit cévy, tím méně krve jí bude vycházet a tím rychleji se v ní vytvoří trombus. Za tímto účelem se podává adrenalin.

Pokud konzervativní léčba nepřinesla žádné výsledky, přecházejí na minimálně invazivní metody. Patří sem:

— Léčba pomocí bronchoskopu. Lze provést současně s diagnostikou. Krvácející céva se koaguluje a lokálně se podávají vazokonstrikční léky. V případě drobného poškození cévy je tato terapie velmi účinná.

– Embolizace krvácející cévy. Jedná se o novou techniku, která se nepoužívá na všech klinikách a vyžaduje speciální vybavení. Pod rentgenovou kontrolou je jednou z periferních tepen zaveden embolus, který je přiveden do krvácející cévy a její průsvit je ucpán.

Chirurgické metody léčby se používají, když předchozí byly neúčinné. K tomu se v hrudníku dělají řezy, které oddělují kosti a chrupavku. Dále je krvácející nádoba obvázána. Pokud to není možné, odstraní se část plic, kde se nachází céva.

Předvídat vývoj plicního krvácení předem není možné. Ne u všech pacientů se stejným onemocněním se tato komplikace rozvine. Nejčastěji k tomuto výsledku vedou plicní onemocnění a nádorové procesy. K prevenci plicního krvácení je důležitá včasná diagnostika základního onemocnění a jeho včasná léčba. Pacienti, u kterých se může kvůli závažnosti jejich onemocnění rozvinout plicní krvácení, by měli být léčeni v nemocnici a měli by být neustále pod lékařským dohledem. Kromě toho je důležité dodržovat doporučení odborníka. Takovým pacientům je často zakázána fyzická aktivita, kouření a pití alkoholu.

Prognóza této patologie závisí na objemu ztráty krve, stavu pacienta a včasnosti lékařské péče. Při mírném krvácení a uspokojivém stavu je prognóza příznivá. Pokud pacient ztratil hodně krve a jeho stav je nestabilní, je prognóza sporná.

Za nepříznivou situaci lze považovat situaci, kdy je pacient přijat do nemocnice v komatózním stavu, léčba je zahájena předčasně a hemodynamika pacienta je nestabilní. Kromě toho je prognóza nepříznivá, pokud se rozvine asfyxie nebo pokud pacient prodělal klinickou smrt. Nepříznivý je i výsledek krvácení do aspirační pneumonie nebo srdečního selhání, které vyžaduje dlouhodobou léčbu.