Patogeneze cholangiokarcinomu

Rakovina žlučovodů vzniká z buněk lemujících vnitřní povrch žlučovodů. Dalším názvem pro tyto nádory je cholangiokarcinom. Jedná se o poměrně vzácnou rakovinu. Ročně lékaři u ruských obyvatel diagnostikují téměř 4000 zhoubných nádorů extrahepatálních vývodů a téměř 900 případů intrahepatálních nádorů.

Cholangiokarcinomy patří do větší skupiny maligních novotvarů – karcinomu žlučových cest. Ve 2/3 případů je představován zhoubnými nádory žlučníku a pouze v 1/3 případů zhoubnými nádory žlučových cest.

Klinika MAMMA využívá nejmodernější metody léčby cholangiokarcinomů. Vždy máme k dispozici nejnovější originální léky a vysoce kvalitní generika. Naši lékaři provádějí léčbu pacientů v jakékoli fázi onemocnění.

Náš odborník v této oblasti:
Ivanov Anton Alexandrovič
lékařský ředitel, onkolog, chirurg, onkolog, chemoterapeut, člen korespondent Ruské akademie přírodních věd
Praxe: 24 let

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory pro rozvoj onemocnění:

• Chronické onemocnění jater a cirhóza jsou náhradou normální orgánové tkáně tkání jizvy.
• Primární sklerotizující cholangitida je patologie, při které tkáň jizvy roste ve žlučovodech.
• Některá parazitární onemocnění.
• Vrozená cysta choledochu je dilatace žlučovodu.
• Kouření.
• Věk nad 50 let.
• Cystická fibróza, Lynchův syndrom a některá další dědičná onemocnění.
• Diabetes mellitus typu I a II.

Příznaky

Bohužel jsou cholangiokarcinomy často diagnostikovány v pozdních stádiích, což má za následek horší prognózu. Měli byste navštívit lékaře, pokud zaznamenáte následující příznaky:

• žloutenka – žluté zbarvení kůže, sliznic a očního bělma;
• silné svědění kůže (v kombinaci se žloutenkou);
• velmi světlá nebo zbarvená stolice;
• ztmavnutí moči;
• bolest v pravé horní části břicha, těsně pod žebry;
• neustálý pocit únavy;
• zvýšená tělesná teplota;
• ztráta hmotnosti, a to navzdory skutečnosti, že osoba nezačala jíst hůře nebo fyzicky pracovat;
• pocení v noci.

Etapy

V závislosti na tom, které kanály jsou postiženy nádorovým procesem, se rozlišují tři typy cholangiokarcinomů:

• intrahepatální rakovinu žlučovodu;
• Klatskin nádory, které se vyskytují v oblasti porta hepatis – spojení pravého a levého jaterního kanálu;
• rakovina extrahepatálního vývodu.

Stagingové systémy pro tyto nádory se mírně liší. Obecně řečeno, fáze vypadají takto:

• Fáze I – rakovina, která je omezena na stěnu žlučovodů a neprorůstá do okolních tkání.
• Etapa II – nádor, který by mohl prorůst do okolních tkání a/nebo se rozšířit do regionálních lymfatických uzlin.
• Stupeň III – rozšíření nádoru do blízkých tkání, velkých krevních cév, žlučníku, slinivky břišní, lymfatických uzlin.
• Etapa IV – cholangiokarcinom se vzdálenými metastázami, nejčastěji v plicích nebo játrech.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Moderní diagnostické metody

Když pacient přijde k lékaři se stížnostmi na onemocnění jater nebo žlučových cest, první věc, kterou lékař obvykle udělá, je předepsat ultrazvuk. Toto jednoduché, bezpečné a nebolestivé vyšetření nám často umožňuje odhalit známky nádorového procesu.

Další diagnostické postupy, které lze objednat jako součást vyšetření:

• Obvykle se provádí duodenoskopie – endoskopické vyšetření duodena. Vyšetřují velkou duodenální papilu, místo, kde do střeva ústí společný žlučovod.
• Endosonografie (endoultrazvuk) je ultrazvukové vyšetření pomocí speciálního senzoru přes stěnu duodena. Tato technika umožňuje přiblížit ultrazvukový senzor k nádoru a získat více informací.
• Počítačová tomografie nám umožňuje posoudit velikost, lokalizaci a rozsah šíření nádorového procesu. CT angiografie (test využívající kontrast k vyplnění cév) pomáhá vyšetřit stav cév v oblasti nádoru a ověřit, zda je možný chirurgický zákrok.
• MRI také poskytuje cenné diagnostické informace a v některých případech dokonce odliší benigní nádory od maligních. K posouzení stavu žlučových cest se používá MR cholangiopankreatikografie (MRCP), k posouzení cév se používá MR angiografie.
• Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je výkon, při kterém se žlučovody naplní radioopákním roztokem a pořídí se snímky. Kontrast se vstřikuje tenkým katetrem během duodenoskopie.
• Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC) – plnění žlučových cest kontrastem pomocí jehly zavedené přes kůži, po které je zhotoven RTG snímek. Tato technika se obvykle používá, když z nějakého důvodu není možné provést ERCP. Oba postupy pomáhají vyhodnotit obrysy potrubí a identifikovat oblasti zúžení.
• Cholangioskopie je endoskopické vyšetření žlučových cest pomocí velmi tenkého endoskopu.
• V některých případech je indikována diagnostická laparoskopie – vyšetření dutiny břišní speciálním přístrojem s videokamerou (laparoskopem) přes vpichy v břišní stěně.

Maligní charakter nádoru je potvrzen histologickým vyšetřením. Chcete-li to provést, musíte provést biopsii – získat vzorek nádorové tkáně:

• pomocí jehly zavedené přes kůži pod ultrazvukovým nebo CT vedením;
• během ERCP nebo CCH;
• při cholangioskopii.

Kromě histologického vyšetření mohou být vyžadovány molekulárně genetické testy. Pomáhají identifikovat genetické změny a „abnormální“ proteiny, díky nimž jsou nádorové buňky citlivé na určité cílené léky. Díky tomu může lékař pacientovi předepsat nejúčinnější léčbu. Všechny moderní analýzy jsou dostupné na klinice MAMMA: provádějí se v předních ruských i zahraničních laboratořích, se kterými naše klinika spolupracuje.

Léčebné metody na klinice MAMMA

Cholangiokarcinomy lze diagnostikovat v časných stadiích jen u malého procenta případů, kdy se podaří zhoubný nádor zcela odstranit a dosáhnout remise. Ale ani s pokročilým onemocněním byste se neměli vzdávat: moderní protinádorové léky často pomáhají prodloužit život. Na klinice MAMMA mohou pacienti získat všechny moderní typy lékařské péče.

Chirurgie

Typ radikální chirurgické intervence závisí na umístění nádorového procesu:

• Při rakovině intrahepatálních žlučových cest je nutná resekce jater – odstranění části orgánu. V některých případech je nutné odstranit celý lalok – provést lobektomii. Pokud jsou játra jinak zdravá, pak by po operaci mělo zůstat alespoň 20 % jejich tkáně, při lehké a středně těžké dysfunkci – minimálně 30 %, při těžké dysfunkci – minimálně 40 %.
• U Klatskinových nádorů se obvykle provádí resekce jater a žlučovody jsou odstraněny spolu se žlučníkem a blízkými lymfatickými uzlinami. Někdy je nutné odstranit část tenkého střeva a slinivky břišní.
• U rakoviny extrahepatálních žlučových cest se provádí Whippleova procedura: odstraní se postižený žlučovod, blízké lymfatické uzliny, část slinivky břišní a tenké střevo.
• V některých případech je indikována transplantace jater dárce. Po takové operaci může dojít k remisi.

Všechny operace cholangiokarcinomů jsou složité a provázené vysokým rizikem komplikací. Proto je důležité najít chirurga, který má dostatečné zkušenosti a pravidelně takové operace úspěšně provádí. Expertem v této oblasti je lékařský ředitel kliniky MAMMA Anton Aleksandrovič Ivanov. Pokud jste již dříve navštívili jiného lékaře, můžete jej kontaktovat pro úvodní schůzku nebo pro druhý lékařský posudek.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Protinádorová terapie

Účinnost chemoterapie u rakoviny žlučových cest nebyla dostatečně studována. Tento typ léčby se však používá v řadě případů:

• Adjuvantní chemoterapie se podává po operaci, aby se snížilo riziko recidivy.
• Neoadjuvantní chemoterapie před operací pomáhá usnadnit odstranění rakoviny a zvýšit šance na úspěšnou operaci.
• Chemoterapeutické léky se používají ke zpomalení progrese rakoviny před transplantací jater.
• V pozdních stadiích cholangiokarcinomu se chemoterapie používá jako jedna z hlavních léčebných metod spolu s terapií zářením.
• Paliativní chemoterapie pomáhá zastavit nebo zpomalit růst rakoviny a snížit bolest a další příznaky.

Obvykle se předepisují kombinace dvou nebo více chemoterapeutických léků – fungují efektivněji než monoterapie.

U cholangiokarcinomů v pozdním stadiu, kdy jiné léčebné metody nepomáhají a v nádorových buňkách jsou přítomny určité mutace, se provádí cílená terapie inhibitory FGFR2 a IDH1.

Všechny moderní protinádorové léky jsou dostupné na klinice MAMMA. Naši lékaři vybírají léčbu v souladu s moderními mezinárodními doporučeními as přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta.

radiační terapie

Radiační terapie se používá pro stejné indikace jako chemoterapie: před, po operaci a jako hlavní léčebná metoda v pozdních stádiích. Moderní urychlovače záření umožňují velmi přesné zacílení záření a dodávají maximální dávku do nádoru prakticky bez vlivu na okolní zdravou tkáň.

Paliativní péče

Paliativní péče není zaměřena na vyléčení nemoci, ale na zlepšení stavu pacienta a zmírnění symptomů. Naše klinika používá všechny moderní metody:

• V případě obstrukce odtoku žluči naši lékaři provádějí různé druhy drenáží a stentování žlučovodů.
• V některých případech lze použít radiofrekvenční ablaci (RFA): do nádoru uvnitř jater se zavede speciální jehla, na ni se aplikují vysokofrekvenční rádiové vlny, v důsledku čehož se nádorová tkáň zahřeje a odumře.
• Fotodynamická terapie je léčebná metoda, která spočívá v zavedení léku do těla pacienta, který se hromadí v nádorové tkáni. Tento lék je fotosenzibilizátor, díky kterému jsou rakovinné buňky citlivé na světlo. Po nějaké době se provede endoskopie a nádor se ošetří laserem. V důsledku toho zhoubné buňky odumírají.

Cholangiokarcinomy jsou z hlediska léčby „obtížné“ nádory. Na klinice MAMMA se můžete poradit se zkušeným onkologem a požádat o odborný druhý lékařský posudek. Zavolejte nám, pracujeme 24/7.

Cholangiokarcinom – je zhoubný nádor vyvíjející se z epiteliálních buněk žlučových cest. Cholangiokarcinom, který tvoří až 20 % všech primárních nádorů jater, má vysokou mortalitu a špatnou prognózu. Je to druhý nejčastější nádor po hepatocelulárním karcinomu.

Klinický obraz

Klinický obraz se většinou omezuje na nebolestivou žloutenku.

Klasifikace

V závislosti na lokalizaci se cholangiokarcinomy dělí na: extrahepatální и intrahepatální. Intrahepatální cholangiokarcinomy se zase dělí na obvodový nebo nádory jaterní porta. V chirurgické literatuře jsou zvažovány tumory distálně od sekundární bifurkace levého nebo pravého jaterního vývodu periferní cholangiokarcinomy, přičemž se uvažuje o lézích v pravém a levém vývodu nebo v oblasti bifurkace nádor brány (Klatskin nádor). Všechny tři typy cholangiokarcinomu – extrahepatální, periferní intrahepatální a hilární intrahepatální – byly tradičně považovány za odlišné klinické jednotky s různými zobrazovacími vlastnostmi a různými léčebnými strategiemi. The Liver Cancer Study Group of Japan navrhla odlišné rozdělení intrahepatálních cholangiokarcinomů, v závislosti na makroskopickém obrazu se rozlišují tři typy: nodální (hmotnostní tvarování), periakvaduktální / periduktální infiltrace (periduktální infiltrace) a intraduktální nádor (intraduktální). Nodulární nádor je klasickou variantou intrahepatálního cholangiokarcinomu, který se projevuje jako nízkodenzitní, velký, jasně ohraničený jaterní útvar s lobulárními hranicemi a prstencovým zesílením kontrastu na periferii jak na počítačové tomografii, tak na magnetické rezonanci. Periduktální intrahepatální cholangiokarcinom nejčastěji se nachází v oblasti brány. Je téměř identický s infiltrativním extrahepatálním cholangiokarcinomem na makroskopických preparátech a v radiologických studiích.
Intrahepatální duktální cholangiokarcinom Morfologicky odpovídá papilárnímu cholangiokarcinomu ve velkých žlučovodech v oblasti bran a extrahepatálně. Níže se budeme držet pouze terminologie studie rakoviny jater.

diagnostika

Ačkoli CT umožňuje lepší posouzení vztahu nádoru k anatomickým strukturám (např. k detekci cévní invaze nebo extrahepatálního šíření) a přesnější stanovení stadia onemocnění, s MRI má nádor výraznější kontrast, což umožňuje posouzení jaterního parenchymu. změny na periferii nádoru. Obě modality jsou však při identifikaci a stanovení správné diagnózy stejně účinné.

Ultrazvuková diagnostika

Nodulární cholangiokarcinom: tumor je vizualizován jako homogenní formace intermediární echogenity s hypoechogenním halo na periferii vyplývající z komprese jaterního parenchymu. Tvorba je omezena nezměněným parenchymem a má nerovnoměrné okraje, často je přítomna retrakce pouzdra [2], což je charakteristický znak cholangiokarcinomu, který umožňuje jeho odlišení od jiných nádorů jater. Periduktální infiltrace: pro tento typ je typická změna průměru postižených duktů ve formě zúžení nebo expanze, bez jasně vizualizované nádorové hmoty. Intraduktální nádor: vyznačující se změnou průměru žlučovodů ve formě ektázie s nebo bez viditelného nádoru. Nádor lze zobrazit jako hyperechogenní (ve vztahu k jaternímu parenchymu) polypovitý útvar [2].

počítačová tomografie

Nodulární cholangiokarcinom: na nativních snímcích má homogenně sníženou denzitu, charakterizovanou nestejnoměrným a nevýznamným zvýšením kontrastu na periferii nádoru, ale směrem ke středu se zesílení kontrastu postupně zvyšuje [2–3]. Rychlost a stupeň zesílení kontrastu závisí na závažnosti centrální fibrózy [2]. Může být vizualizována retrakce kapsuly. Žlučovody distálně od nádoru bývají rozšířené. Na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu zúžení portální žíly (méně často jaterních žil) u cholangiokarcinomu, i když se vyskytuje, vede zřídka k nádorové trombóze [2]. Lobární nebo segmentální atrofie jater se obvykle kombinuje s vaskulární invazí [4]. Periduktální infiltrace: tato forma nádoru je vizualizována jako lokální ztluštění periduktálního parenchymu se změnou kalibru postiženého duktu (ve formě zúžení nebo expanze). Nejčastěji se nachází v oblasti brány jater. Obvykle dochází k distální dilataci žlučových cest. Intraduktální nádor: charakterizovaná změnou kalibru žlučovodů, obvykle ve formě ektázie s viditelným nádorem nebo bez něj. Pokud je přítomen, má polypovitý útvar v lumen duktu na nativních snímcích sníženou denzitu a po zavedení kontrastní látky je charakterizován její aktivní akumulací [2].

MRI/MRCP

Charakteristika MRI je podobná jako u CT [3]. DWI/IDC: koncentricky snížený MR signál na periferii, jako cílový znak, na rozdíl od hepatocelulárního karcinomu, je častější u cholangiokarcinomu

Diferenciální diagnostika

• metastatické onemocnění jater
  • často dochází k centrální nekróze (jako vysoký signál na T2)
  • často je přítomna nádorová trombóza
  • retrakce kapsle je vzácná
  • může mít podobný obrázek

  na periduktální infiltrace:

  • benigní striktura
    • obvykle neprodlužuje
    • má hladké okraje
    • vyznačující se symetrickým zúžením lumen
    • žádné vylepšení kontrastu
    • nedochází ke zvětšení lymfatických uzlin
    • tvorba periduktálních měkkých tkání chybí

    na intraduktální cholangiokarcinom:

    • intraduktální invaze u HCC
      • přítomnost extraduktálního nádorového uzlu
      • žádné vylepšení kontrastu
      • nižší hustota/intenzita signálu
      • intratumorální cysty nespojené se žlučovými cestami