Operace odstranění oční bulvy

Odstranění oční bulvy pomocí různých technik tvoří 1 % až 4 % všech oftalmologických operací.

Hlavními důvody pro odstranění oka jsou podle údajů z různých oftalmologických ambulancí poúrazová patologie (23,3 % – 54,6 % pacientů), absolutní bolestivý glaukom (12,3 % – 40,3 % -46,7 %), onkopatologie (5,1 % -10,4 %) %), panoftalmitida (2,4 %).

Jedním z hlavních důvodů pro odstranění poškozeného oka je hrozba rozvoje sympatické oftalmie (SO) u zdravého spoluobčana, jejíž výskyt v posledních desetiletích výrazně klesá.

Samozřejmě je to dáno zlepšenou diagnostikou, úrovní primární i následné chirurgické péče a používáním moderních účinných konzervativních léčebných metod (včetně širokospektrých antibiotik, hormonální a stimulační terapie).

Podle načasování se enukleace dělí na ranou (primární) a pozdní. V současné době je primární enukleace opodstatněná pouze v případech destrukce oční bulvy při extrémně těžkém somatickém stavu postiženého (traumatické poranění mozku, kóma, neurosymptomatologie atd.), kdy je v prvním dni před vznikem tkáňového edému nutné k odstranění úlomků oka a mobilizaci pahýlu. Mezi těžká mechanická poranění patří případy dvojité perforace vazivového pouzdra oka, zejména při zachycení cizího tělesa (FB) ve výstupním otvoru v zadním pólu oka, které je obtížné diagnostikovat a ne vždy reaguje na primární chirurgická léčba; rozsáhlé subkonjunktivální ruptury skléry, které se u kontuze často nezjistí a neoperují. Případy opakovaných poranění po radiální keratotomii, kdy oko praskne podél několika jizev (zářezů) a vypadne obsah oční bulvy (duhovka, čočka, sklivec), masivní krvácení a dokonce i po chirurgickém ošetření ve 25,5 % případů poranění končí s odstraněním oka. Zvláště těžká poranění jsou pozorována u kombinace otevřeného a uzavřeného traumatu, ke kterým dochází v době výbuchu, střelné rány, v kriminálních situacích, kdy jsou vnitřní membrány a hmoty čočky sevřeny v trhlinách vazivového pouzdra, významné ztráty dochází k sklivci a trauma cévní membrány je doprovázeno masivními krváceními. Při takto rozsáhlém poškození oční bulvy není sklerální pouzdro vždy zcela utěsněno a ruptury mohou přesahovat extraokulární svaly až k zadnímu pólu.

To vytváří podmínky pro rozvoj oddělení vnitřních membrán, hypotenze, zánětlivých procesů traumatické, autoimunitní a bakteriální povahy. Pokud se připojí infekční faktor, vzniká hnisavá iridocyklitida, endoftalmitida, panoftalmitida, která končí ve 20-45% případů odstraněním oka nebo rozvojem subatrofie. V takových situacích by se měla zvážit otázka odstranění oka, zejména enukleace. A je absolutně nepřijatelné odstraňovat fragmenty oka, například zničenou přední část oka, protože v tomto případě zůstává zadní pól oka se zbytky úlomků cévnatky (okolí zrakového nervu, cévy), které mohou následně způsobit rozvoj OM.

Při stanovení indikací k odstranění oka je nutné vzít v úvahu klinické údaje, určit stadium a charakter patologického procesu, zhodnotit výsledky komplexního diagnostického vyšetření pacienta včetně echodiagnostiky, elektrofyziologických a imunologických metod indikujících přítomnost organických změn v oku a úplné absence zrakových funkcí. Klinický obraz pacientů je zpravidla charakterizován komplexem základních patologií, jmenovitě: uveitida, traumatická katarakta, odchlípení sítnice, centrální katarakta, hemoftalmus, hypotenze, nitrooční cizí těleso, subatrofie nebo komplex symptomů charakteristický pro přetrvávající hypertenzi, někdy s fenoménem buphthalmos. Zraková ostrost je vnímání světla bez projekce nebo „nuly“.

K rozvoji závažných komplikací, které vedou k nutnosti rozhodnout o profylaktické enukleaci, dochází z následujících důvodů:

— Nedostatečné poskytování primární péče, kdy se v době chirurgického ošetření provádí pouze tmelení rány, bez prvků rekonstrukce a nezbytného komplexu operací k odstranění doprovodných patologických změn. Zejména se neodstraňuje nitrooční folikul, poškozená čočka, hyphema, neprovádí se iridoplastika, tvorba přední komory atd.

— Pozdní hospitalizace obětí, zejména v přítomnosti nitrooční IT, což může vysvětlit vysoký výskyt endoftalmitidy (více než 15 %).

— Neúplná implementace schopností takových informativních metod, jako jsou echografie (metody A a B UZBM), rentgenové, CT a imunologické studie.

— Předčasné jmenování nebo nedostatek patogeneticky zaměřené konzervativní léčby.

Nejinformativnějšími metodami při absenci průhlednosti optických médií jsou echodiagnostika, která nám umožňuje posoudit stav médií a membrán oka, jeho tvar a objem, stav hlavních cév v orbitální zóně, umístění a stav čočky, tloušťka chorioretinálního komplexu atd. Elektrofyziologické studie nám umožňují posoudit funkční integritu sítnice a zrakového nervu, a tak posoudit prognózu a určit taktiku léčby. Je nutné použít imunologické studie, protože je známo, že posttraumatická uveitida a sympatický zánět jsou založeny na imunologickém konfliktu mezi tělu vlastními tkáňovými antigeny a imunokompetentními buňkami lymfoidního systému. Za tímto účelem v přítomnosti těžkých forem posttraumatické uveitidy (PTU), které jsou obtížně léčitelné konzervativní terapií, a dále po opakovaných traumatech či operacích na poraněném oku, kdy se rozhoduje o otázce profylaktické enukleace je indikováno imunologické vyšetření pacienta pomocí metod studia buněčné i humorální imunity. U přechodných forem sympatického zánětu se stanovuje smíšený typ buněčně-humorální senzibilizace, která by měla být považována za rizikový faktor pro onemocnění druhého oka.

Je třeba připomenout, že negativní ukazatele imunologických reakcí nevylučují autoimunitní formy uveitidy a mohou být spojeny s jejich potlačením během léčby nebo se snížením imunologické reaktivity pacienta.

Abychom shrnuli výše uvedené, byly vyvinuty indikace pro odstranění oční bulvy, které jsou určeny následujícími patologickými stavy:

— Maligní intrabulbární novotvary, pokud jde o záchranu života pacienta (další podrobnosti jsou uvedeny v části 9).

— Posttraumatická patologie, pooperační komplikace vedoucí k nevratným změnám struktur a membrán oka s úplným nedostatkem vidění na pozadí chronické uveitidy na autoimunitním podkladu. V takových situacích se provádí odstranění oka, aby se zabránilo rozvoji zánětu sympatiku na druhém oku. To se projevuje: dlouhodobou (chronickou nebo recidivující) pomalou uveitidou u zcela tupozrakého oka při prudce pozitivní reakci na uveální tkáň. S retinální antigen podle dat RTML, bez účinku kombinované léčby.

Špatným prognostickým znakem, podle kterého lze v klinicky klidném stavu nepřímo usuzovat na aktivní zánětlivý proces ve slepém oku, je recidivující hyphema a hemoftalmus. Absolutní indikací k odstranění poraněného oka je opakované poranění tupozrakého oka.

– Deformace a zmenšení velikosti slepého (subatrofického) oka se známkami zánětu v důsledku uveitidy různého původu.

— Absolutně bolestivý glaukom, buftalmus s přítomností stafylomů rohovky a skléry, leukomy, výrazné zvětšení oční bulvy, což vede k deformacím očnice.

— Infekční komplikace (endoftalmitida, panoftalmitida, periokulární absces).

— Kosmeticky vadné tupozraké oko se známkami neléčitelné uveitidy, kdy protetika (výběr „korunky“) není možná a pacient trvá na odstranění oka pro následné kosmetické vylepšení.

— Popáleninové onemocnění, kdy je odstranění slepého oka spojeno s vážnými plastickými operacemi.

Načasování odstranění se určuje v závislosti na výsledcích klinických diagnostických údajů:

1. Odstranění oka v rané fázi (2 týdny – 1 měsíc) je způsobeno závažností poranění s destrukcí jeho struktur, rozvojem septické infekce.

2. V obdobích do 6 měsíců je odstranění oční bulvy důsledkem akutního průběhu PTU, otoku katarakty, organizace krve nebo hnisavého exsudátu ve sklivci, cizího tělesa, které je v oku delší dobu čas, opakovaná traumata, ložiska chronické infekce (sinusitida, adnexitida, pulpitida aj. d.).

3. Odstranění oka v prvním roce po úrazu je způsobeno progresivními procesy tvorby srůstů, proliferace pojivové tkáně v oblasti jizvy a organizace krve, která způsobuje trakční odchlípení vnitřních membrán, deformaci oční bulvy a subatrofii .

4. Při odstranění oka ve velmi vzdálené době (5-10-20 let) jsou provokujícími faktory zpravidla opakované uzavřené nebo otevřené trauma tupozrakého oka, stejně jako komplikace somatické patologie (diabetes, hypertenze , systémová onemocnění atd.).

5. Odstranění oka v důsledku buftalmu, terminálního, sekundárního glaukomu se provádí, když se objeví syndrom bolesti nebo pokud si pacient přeje odstranit kosmeticky vadné oko.

6. Načasování odstranění oka v důsledku infekčních procesů (endoftalmitida, panoftalmitida) je určeno prevalencí procesu a závažností průběhu. V akutních případech se provádí odstranění oka s asanací očnicové dutiny podle urgentních indikací.

7. Načasování odstranění oka v případě onkologické patologie je popsáno v části 9.

Operace odstranění očí je pro vás i vaše dítě náročnou zkouškou.

Po operaci oka se vaše dítě vrátí domů s náplastí přes operované oko. S největší pravděpodobností budou oční víčka sešitá.

Během operace chirurg umístí do oční objímky čiré zařízení zvané konformátor. Pomůže očnímu důlku udržet jeho normální velikost a tvar po odstranění oka.

Léky, které může vaše dítě užívat doma

Během rekonvalescence vám sestry řeknou, kdy začít dávat vašemu dítěti tyto léky.

Antiemetika

Zdravotnický tým vašeho dítěte vám dá lék, který si vezmete domů, který může pomoci s nevolností po operaci.

• Lék se může jmenovat Zofran®.
• Tento lék pomáhá vyrovnat se s nevolností a zvracením způsobeným anestezií a léky proti bolesti.
• Dejte tento lék svému dítěti podle plánu nejméně 24 hodin po operaci.
• Pokud dítě necítí nevolnost, lze dávku po 24 hodinách snížit.

Antibiotika

Zdravotnický tým vašeho dítěte vám také dá antibiotika, která si odnesete domů. Tyto léky se používají k prevenci infekcí.

• Antibiotika se mohou nazývat Augmentin® nebo Cleocin®. Ale mohou mít i jiná jména.
• S největší pravděpodobností budete svému dítěti podávat antibiotika dvakrát denně po dobu 2 dnů (asi 10 týdne) po operaci.

Oční mast

Vaše dítě může dostat neomycin/polymyxin B/dexamethason oční mast, které si vezme domů.

• Oční mast se může nazývat Maxitrol®.
• Mast snižuje otok a zarudnutí a slouží jako prevence infekce.
• Po odstranění obvazu aplikujte mast na oblast odstranění oka 2krát denně.
• Používejte mast, dokud nebudou stehy odstraněny a vaše dítě nebude mít umělé oko.

Odstranění obvazu doma

Operované oko vašeho dítěte bude mít tlakový obvaz.

• Nechte obvaz na noc.
• Obvaz lze odstranit do 24 hodin po operaci.

Můžete si všimnout následujícího:

• Hematomy a otoky jsou po operaci normální. Časem přejdou.
• Na obvazu je malé množství krve nebo je obvaz mírně vlhký. Pokud máte obavy z množství krve, kontaktujte zdravotnický tým vašeho dítěte.

Snažte se zajistit, aby si dítě obvaz samo nesundalo. Někdy jej děti sundají dříve, než předepíše lékař.

Nenasazuj to zpátky. Řekněte o tom zdravotnickému týmu vašeho dítěte.

Použití oční masti

Používejte oční mast podle pokynů. Měl by být použit po odstranění obvazu vašeho dítěte.

• Pokud máte oční víčka sešitá, naneste mast podél řas.
• Teplo z těla vašeho dítěte mast rozpustí a dostane se do oka.
• Stehy vašeho dítěte mohou být odstraněny po domluvě za 6-8 týdnů (asi 2 měsíce).
• Jakmile se oční víčka vašeho dítěte otevřou, umístěte mast do oční jamky (otvoru) 2krát denně.
• Dělejte to, dokud vaše dítě nebude mít umělé oko.

Péče o konformátor vašeho dítěte (oční zařízení)

Pokud konformátor vypadne z očního důlku, nepropadejte panice. Chcete-li jej znovu vložit, postupujte takto.

• Umyjte konformátor jemným mýdlem.
• Naneste oční mast na horní část konformátoru.
• Zvedněte horní víčko a umístěte konformátor pod něj.
• Odtáhněte spodní víčko a konformátor zapadne na místo.

Vložení konformátoru do očního důlku je nejobtížnější napoprvé. Příště to pro vás bude jednodušší.

Oční důlek by neměl být ponechán bez konformátoru déle než 1 den. Pokud nemůžete konformátor vložit zpět, kontaktujte zdravotnický tým vašeho dítěte.

Čištění očního okolí vašeho dítěte

Pokud po operaci vyteče malé množství tekutiny z očního důlku vašeho dítěte, je to normální. Kapalina může být následujících typů:

• Obyčejné slzy
• Řídká, vodnatá tekutina po operaci
• Mírné krvácení

Oblast kolem očních víček vašeho dítěte by měla být čistá a suchá. Slzy mohou podráždit vaši pokožku.

• K otření místa použijte čistou, teplou froté tkaninu.
• Ne třete a nedrhněte příliš silně.
• Oblast jemně otřete.

Okamžitě kontaktujte zdravotnický tým vašeho dítěte, pokud zaznamenáte následující:

• Tělesná teplota je vyšší než 38°C
• Výraznější zarudnutí nebo otok v operační oblasti
• Zvýšená bolest v chirurgické oblasti
• Hnis vytékající z oka

Nezapomeňte na brýle vašeho dítěte

Vašemu dítěti budou předepsány nové brýle. Tyto brýle mohou nebo nemusí být navrženy tak, aby korigovaly zrak vašeho dítěte.

Čočky by měly být vyrobeny z odolného materiálu zvaného polykarbonát. Tyto čočky jsou potřebné k ochraně zbývajícího oka vašeho dítěte.

Dítě musí nosit brýle po celý den (kromě spánku). Bez výjimek.

Při běžném používání by se brýle neměly rozbít. Mohou se zlomit, pokud se s nimi špatně zachází, například když si s nimi hrajete nebo se je snažíte úmyslně rozbít.

Pořiďte svému dítěti umělé oko

Zdravotnický tým vašeho dítěte vám pomůže naplánovat schůzku, abyste dostali umělé oko. K tomu dojde 6–8 týdnů (asi 2 měsíce) po operaci.

Podpora vašeho dítěte po operaci očí

To, jak se ke svému dítěti v tomto období chováte, ovlivňuje, jak bude reagovat na ztrátu oka. Změny vzhledu ovlivňují lidi různě v závislosti na faktorech, jako je věk, rasa a pohlaví.

Přijetí změn vzhledu je velmi důležité. Pomozte svému dítěti vyrovnat se s těmito obtížnými emocemi a mluvte s nimi o nich. V případě potřeby vyhledejte pomoc. Zatímco se vy a vaše dítě přizpůsobujete životu po operaci očí, zdravotnický tým vašeho dítěte je cenným zdrojem informací.

Máte-li jakékoli potíže nebo dotazy, obraťte se prosím kdykoli na tým zdravotníků vašeho dítěte. Její členové jsou vždy připraveni pomoci.

Klíčové body

• Domácí péče je životně důležitá pro úspěšné zotavení po enukleaci (chirurgické odstranění oka).
• Dodržujte všechny pokyny zdravotnického týmu vašeho dítěte.
• Dejte svému dítěti léky a aplikujte mast včas.
• Pokud se objeví známky infekce, kontaktujte zdravotnický tým vašeho dítěte. Patří mezi ně horečka, otok, zarudnutí a hnis. Vaše dítě dostane umělé oko 6 až 8 měsíců (přibližně 2 měsíce) po operaci.