Nemoc příušnic, epidemická parotitida: jak léčit

Příušnice jsou akutní systémové virové onemocnění, které typicky způsobuje bolestivé zvětšení slinných žláz, obvykle příušních žláz. Komplikacemi mohou být orchitida, meningoencefalitida a pankreatitida. Diagnóza je obvykle klinická; Všechny případy jsou okamžitě hlášeny zdravotnickým orgánům. Léčba je podpůrná. Prevencí je účinné očkování.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Prevence |
• Základy |
• Další informace |

Virus, který způsobuje příušnice (paramyxovirus), se šíří vzduchem nebo slinami. Virus obvykle proniká do těla nosem nebo ústy. Je přítomen ve slinách 7 dní před vznikem edému slinných žláz a jeho propustnost je nejvyšší bezprostředně před rozvojem příušnic. Virus se také nachází v různém množství v krvi a moči a v případě postižení centrálního nervového systému (CNS) v mozkomíšním moku (CSF).

Infekce příušnicemi obvykle poskytuje trvalou imunitu.

Příušnice jsou méně časté než spalničky. Vyskytuje se především u neočkované populace, ale vyskytly se případy epidemií u převážně očkovaných lidí. V těchto epidemiích může hrát roli kombinace primárně selhání vakcíny (nedostatek imunity po očkování) a špatné imunity.

V roce 2006 došlo ve Spojených státech k opětovnému výskytu příušnic, přičemž 6584 229 případů se vyskytlo převážně u mladých lidí s předchozím očkováním. Od té doby přispěla sporadická ohniska, většinou na univerzitních kampusech a dalších blízkých komunitách, ke kolísání případů z minima 2012 v roce 6369 na další maximum 2016 2022 v roce 322. V roce XNUMX bylo hlášeno XNUMX případů (viz Případy a ohniska příušnic z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí [CDC]).

Stejně jako u spalniček lze i příušnice importovat a následně šířit mezi obyvatelstvo. Toto šíření je obzvláště pravděpodobné v kongregačních prostředích (jako jsou univerzitní kampusy) nebo mezi lidmi v úzkých komunitách, kteří žijí v přeplněných podmínkách.

Vrchol výskytu příušnic nastává koncem zimy a brzy na jaře.

Příznaky a příznaky příušnic

Po 12-24denní inkubační době se dostavuje bolest hlavy, nechutenství, malátnost a mírné zvýšení tělesné teploty. Slinné žlázy se zanítí po 12–24 hodinách a teplota stoupá na 39,5–40 °C Horečka přetrvává 24 až 72 hodin.

Zduření žláz dosahuje maxima přibližně 2. den a trvá 5–7 dní. Zanícené žlázy jsou extrémně citlivé během období vysoké horečky.

Příušnice (příušnice)
Skrýt podrobnosti

Tento obrázek ukazuje dítě s pravostranným zvětšením příušní žlázy způsobené příušnicemi, které zakrývá úhel dolní čelisti. Příušnice také způsobují charakteristický výstupek ušního boltce směrem nahoru a ven, který je nejlépe vidět zezadu pacienta.

Obrázek s laskavým svolením Sylvan Stool, MD.

Příušnice jsou obvykle oboustranné, ale mohou být i jednostranné, zejména v počáteční fázi. Bolest při žvýkání nebo polykání, zejména kyselých tekutin, jako je ocet nebo citrusová šťáva, je nejčasnějším příznakem příušnic. Za příušní žlázou před a pod uchem se objeví otok.

Někdy se zvětší i podčelistní a podjazykové žlázy a vzácněji jsou jediné žlázy postižené zánětem. Postižení mandibulární žlázy způsobuje otok krku a může se vyvinout suprasternální edém, pravděpodobně v důsledku lymfatické obstrukce způsobené zvětšenými slinnými žlázami. Když jsou podjazykové žlázy zanícené, jazyk může otékat. V lumen ústního kanálu jsou postižené žlázky, oteklé a mírně zanícené. Kůže nad žlázami může být napnutá a lesklá.

Komplikace příušnic

Příušnice mohou vést ke komplikacím zahrnujícím jiné orgány než slinné žlázy, zejména u postpubertálních pacientů. Mezi takové komplikace patří:

• Orchitida nebo ooforitida
• Meningitida nebo encefalitida
• pankreatitida

Přibližně u 30 % neočkovaných a 6 % očkovaných infikovaných postpubertálních mužů se rozvine orchitida (zánět varlat), obvykle jednostranná, s bolestí, citlivostí, otokem, erytémem a teplem šourku. Může dojít k atrofii varlat, ale produkce testosteronu a plodnost zůstávají nezměněny.

U žen je ooforitida (postižení gonád) méně častá a méně bolestivá, bez poškození plodnosti.

Meningitida, typicky s bolestí hlavy, zvracením, ztuhlostí šíje a pleocytózou CSF, se vyskytuje u 1–10 % pacientů s příušnicemi. Encefalitida s příznaky ospalosti, záchvatů nebo kómatu se vyskytuje přibližně v 1/1000 případů. Asi 50 % případů příušnic s lézemi CNS se vyskytuje bez příušnic.

Pankreatitida, obvykle s náhlou silnou nevolností, zvracením a bolestí v epigastriu, se může objevit ke konci prvního týdne nemoci. Tyto příznaky vymizí přibližně po 1 týdnu, což vede k úplnému uzdravení.

Prostatitida, nefritida, myokarditida, hepatitida, mastitida, polyartritida, hluchota a zánět slzné žlázy se vyskytují extrémně vzácně.

Zánět štítné žlázy a brzlíku může způsobit otok prsů, ale otok hrudní kosti je nejčastěji důsledkem postižení podčelistní žlázy s obstrukcí lymfatické drenáže.

Diagnóza příušnic

• Odebírání anamnézy a fyzikální vyšetření
• Detekce viru pomocí reverzní transkripční polymerázové řetězové reakce (RT-PCR)
• Sérologické vyšetření

Podezření na příušnice je u pacientů se známkami zánětu slinné žlázy a typickými systémovými známkami tohoto onemocnění, zejména pokud se jedná o příušnice nebo známou epidemii příušnic. Laboratorní vyšetření se v typických případech pro diagnostiku obvykle nevyžaduje, ale doporučuje se pro účely veřejného zdraví.

Podezření na příušnice je také u pacientů s nevysvětlenou aseptickou meningitidou nebo encefalitidou během epidemií příušnic. Lumbální punkce je nezbytná u pacientů s meningeálními příznaky.

Diferenciální diagnostika zahrnuje další stavy, které mohou způsobit podobné postižení žláz (viz tabulka Zvětšení příušnic a jiných slinných žláz, které nejsou způsobeny příušnicemi ).

Příčiny zvětšené příušní žlázy a jiných slinných žláz nesouvisejících s příušnicemi

Hnisavý bakteriální příušnice

Jiné virové příušnice

Metabolické poruchy (např. urémie, diabetes mellitus)

Mikuliczův syndrom (chronický, obvykle nebolestivý nádor příušních a slzných žláz neznámé etiologie, vyskytuje se u tuberkulózy, sarkoidózy, systémového lupus erythematodes, leukémie a lymfosarkomu)

Zhoubné a nezhoubné nádory slinné žlázy

Zvětšení příušní žlázy související s léky (např. v důsledku jodidů, fenylbutazonu nebo propylthiouracilu)

Laboratorní diagnostika epidemického příušnic je nezbytná, pokud má onemocnění příznaky, které jsou pro epidemický příušnice atypické, jako jsou:

• Jednostranná povaha léze
• Opakující se
• Vyskytuje se u dříve imunizovaných pacientů
• Příčiny vyčnívající postižené retenční zóny nesouvisí se slinnými žlázami
• Příušnice trvající ≥ 2 dny, bez zjistitelné příčiny

RT-PCR je preferovanou diagnostickou metodou; nicméně může být provedeno sérologické vyšetření akutního a rekonvalescentního séra fixací komplementu nebo ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), virová kultivace hrdla, analýza mozkomíšního moku a v některých případech analýza moči. Testování imunoglobulinů u dříve imunizovaných pacientů může být falešně negativní; Z tohoto důvodu by měla být RT-PCR provedena na vzorcích slin nebo výtěrech z krku co nejdříve v časných stádiích onemocnění.

Jiné laboratorní testy se obecně nevyžadují. U nediferencované aseptické meningitidy může být zvýšená hladina sérové ​​amylázy užitečným vodítkem pro diagnózu příušnic, a to i přes nepřítomnost příušní žlázy. Počet bílých krvinek není orientační; Může být normální, ale obvykle vykazuje lehkou leukopenii a neutropenii.

U meningitidy je glukóza v CSF obvykle normální, ale někdy je mezi 20 a 40 mg/dl (1,1 a 2,2 mmol/l), jako u bakteriální meningitidy. Protein CSF je jen mírně zvýšený.

Léčba příušnic

• Udržovací terapie

Léčba příušnic a jejich komplikací je podpůrná. Pacient je izolován, dokud neustoupí otok žláz.

Šetrná strava snižuje bolest způsobenou žvýkáním jídla. Je třeba se vyhnout kyselým potravinám (jako jsou citrusové šťávy), aby se předešlo nepohodlí.

Opakované zvracení způsobené pankreatitidou může vyžadovat intravenózní hydratační terapii.

U orchitidy může zmírnit bolest také klid na lůžku a fixace šourku bavlněnou náplastí mezi stehny, aby se minimalizovalo natahování; Nebylo prokázáno, že by kortikosteroidy urychlovaly vyléčení orchitidy.

Prognóza příušnic

Nekomplikované příušnice obvykle odezní, i když relaps je vzácný po 2 týdnech.

Prognóza pro pacienty s meningitidou je obvykle dobrá, ačkoli mohou vést k trvalým komplikacím, jako je jednostranná (nebo zřídka oboustranná) hluchota v důsledku poškození sluchového nervu nebo paralýzy lícního nervu.

Vzácně se vyskytuje postinfekční encefalitida, akutní cerebelární ataxie, transverzální myelitida a polyneuritida.

Prevence příušnic

Očkování živou atenuovanou vakcínou proti viru spalniček, příušnic a zarděnek (MMR vakcína) (viz také Childhood Vaccination Schedule) se běžně podává dětem ve většině zemí, které mají robustní systém zdravotní péče.

Doporučují se dvě dávky:

• První dávka ve 12-15 měsících
• Druhá dávka ve věku 4 až 6 let

Vakcína způsobuje mírnou nebo asymptomatickou, neinfekční infekci. Horečka s teplotou >38°C začíná 5–12 dní po očkování u 5–15 % očkování a může být doprovázena vyrážkou. Reakce centrálního nervového systému jsou extrémně vzácné. MMR vakcína nezpůsobuje autismus.

Očkování obvykle zajišťuje dlouhodobou imunitu ( 1 ). Velká metaanalýza kohortových studií zjistila, že účinnost MMR vakcíny pro prevenci příušnic u dětí ve věku 9 měsíců až 15 let byla 72 % po jedné dávce a 86 % po dvou dávkách ( 2 ).

VPKPK je živá vakcína a je kontraindikována během těhotenství.

Očkování po vystavení viru nechrání před onemocněním. Imunoglobulin proti příušnicím již není dostupný a sérový imunoglobulin je k ničemu.

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují izolovat infikované pacienty pomocí standardních opatření ve vzduchu a ochranných opatření po dobu 5 dnů po propuknutí příušnic. Jedinci se zvýšeným rizikem expozice by měli být očkováni a podle uvážení zdravotnických úředníků se doporučuje 3. dávka u dříve imunizovaných jedinců se zvýšeným rizikem příušnic během ohniska. Chybí spolehlivá data, ale 3. dávka a další opatření mohou pomoci ovládnout ohnisko ( 3 ). Neočkovaní asymptomatičtí zdravotničtí pracovníci by měli být zproštěni práce na dobu 12 dnů (po prvním kontaktu se zdrojem infekce) až 25 dnů (po posledním kontaktu se zdrojem infekce).

Reference prevence

1. 1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centra pro kontrolu a prevenci nemocí: Prevence spalniček, zarděnek, kongenitálního syndromu zarděnek a příušnic, 2013: Souhrnná doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. 2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím u dětí. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
3. 3. Marin M, Marlow M, Moore KL, Patel M: Doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy pro použití třetí dávky vakcíny obsahující virus příušnic u osob se zvýšeným rizikem výskytu příušnic během propuknutí onemocnění. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 67:33–38, 2018. doi: 10.15585/mmwr.mm6701a7

Základy

• Příušnice způsobují bolestivé zvětšení slinných žláz, nejčastěji příušních.
• Onemocnění se může objevit u očkovaných lidí kvůli chybějícímu základnímu očkování nebo kvůli snížené imunitě.
• Přibližně u 30 % neočkovaných a 6 % očkovaných infikovaných postpubertálních mužů se vyvine orchitida, obvykle jednostranná; Může dojít k určité atrofii varlat, ale produkce testosteronu a plodnost jsou obvykle zachovány.
• Mezi další komplikace patří orchitida, meningoencefalitida a pankreatitida.
• Laboratorní diagnostika se obvykle provádí za účelem ochrany veřejného zdraví a v případech, kdy jsou projevy onemocnění atypické, např. nepřítomnost zánětu příušních žláz, jednostranný nebo opakovaný zánět příušních žláz, zánět příušních žláz žláz u dříve imunizovaných pacientů nebo závažné poškození retenční zóny, s výjimkou slinných žláz.
• Všeobecné očkování je povinné, pokud neexistují kontraindikace (např. těhotenství nebo těžká imunodeficience).

doplňující informace

Následující zdroj v angličtině může být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah tohoto zdroje.

1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC): Aktuální statistiky případů a vypuknutí příušnic