Myomatózní uzel – co to je

Děložní myomy jsou benigní hormonálně závislé nádory. Je diagnostikována u žen v reprodukčním věku (od třiceti pěti do čtyřiceti let). Děložní myomy tvoří asi třicet procent onemocnění ženského reprodukčního systému.

Teorie vzniku děložních myomů

Jednou z nejvíce studovaných oblastí etiologie děložních myomů je hormonální teorie. Vznik myomatózních uzlin vysvětluje poruchami exprese a metabolické přeměny ženských pohlavních hormonů – estrogenů, dále převahou estronu a estradiolu ve folikulární fázi a estriolu ve druhé (luteální) fázi menstruačního cyklu. Vedou k rozvoji morfologických změn v myometriu. Množství myometria se zvyšuje jak v důsledku estrogenem indukované hyperplazie buněk hladkého svalstva, tak v důsledku hypertrofie těchto buněk.

Progesteron také stimuluje růst myomatózních uzlin. Hypertrofie buněk hladkého svalstva během vývoje děložních myomů, která je podobná jejich hypertrofii v těhotenství, může nastat pouze při kombinovaném účinku dostatečně vysokých koncentrací progesteronu a estradiolu. Během luteální fáze menstruačního cyklu progesteron výrazně zvyšuje mitotickou aktivitu myomů. Ovlivňuje také růst myomatózních uzlin indukcí růstových faktorů. Je známo, že myomová tkáň obsahuje výrazně více estradiolových a progesteronových receptorů než nezměněné myometrium. Při narušení metabolismu pohlavních steroidů dochází v myomatózních uzlinách k autokrinní stimulaci buněk, ke které dochází za účasti růstových faktorů. V tomto případě jsou mediátory, které spouštějí působení estrogenů ve tkáni myomatózního uzlu, první a druhý růstový faktor podobný inzulínu.

Významnou roli při tvorbě a růstu myomatózních uzlin hrají změny imunitní reaktivity organismu, výrazné změny prokrvení pánve a také dědičná predispozice. Růstové zóny myomatózního uzlu se tvoří kolem endometrioidních uzlin a zánětlivých infiltrátů v myometriu.

Na zvětšení myomatózního uzlu se významně podílejí degenerativní změny a fenotypová přeměna buněk hladkého svalstva. Je známo, že počátky myomatózních uzlin mohou být stanoveny během embryogeneze. Růst myomatózních buněk pokračuje po mnoho let se stávající výraznou aktivitou vaječníků, ke které dochází pod vlivem progesteronu a estrogenů.

Myomatózní uzliny. Histologická struktura

Myomatózní uzliny jsou v histologické struktuře heterogenní. Dělí se na myomy, fibromy a angiomyomy a také na adenomyomy.

Existují tři hlavní formy děložních fibroidů (v závislosti na morfogenetických charakteristikách):

• jednoduché myomy, které se vyvíjejí podle typu benigní svalové hyperplazie;
• proliferující myomy, které mají morfogenetická kritéria skutečného benigního nádoru, se nacházejí u každého čtvrtého pacienta;
• Presarkomy jsou stádiem na cestě ke skutečné malignitě.

V závislosti na tom, kde je myomatózní uzel lokalizován a jak postupuje, se rozlišují následující typy:

• Submukózní submukózní myomatózní uzel. Prorůstá do děložní dutiny a deformuje ji.
• Subserózní nebo subperitoneální myomatózní uzel, který roste směrem k břišní dutině.
• Intraligamentární myomatózní uzel se nachází mezi vrstvami širokého vazu dělohy a tlačí jej od sebe.
• Ze střední vrstvy myometria vyrůstá intersticiální (intermuskulární) myomatózní uzel, který se nachází v tloušťce myometria.

Známky děložních fibroidů

Klasifikace subserózních uzlů je založena na poměru subserózních a intersticiálních složek:

• u nulového typu je subserózní myomatózní uzel umístěn na tenké bázi;
• první typ se vyznačuje tím, že polovina myomatózního uzlu je lokalizována intersticiálně;
• pokud je více než polovina myomatózního uzlu umístěna ve stěně dělohy, pak se jedná o druhý typ;
• Třetí typ je charakterizován intraligamentární lokalizací subserózního myomatózního uzlu.

Pokud má uzel malou velikost, nemusí po dlouhou dobu poskytovat klinický obraz. Jak se zvyšují, objevují se příznaky narušení výživy novotvaru a zvyšuje se také pravděpodobnost torze pediklu myomatózního uzlu. V této době si pacienti stěžují na diskomfort v podbřišku, trápí je periodické tahání nebo ostré bolesti, které vyzařují do perinea, bederní oblasti nebo dolní končetiny. Při torzi pediklu dochází k nekróze myomatózního uzlu. V tomto okamžiku se bolest stává intenzivnější, mohou se objevit známky podráždění pobřišnice a rozvíjí se peritonitida.

Pokud je subserózní myomatózní uzel umístěn intersticiálně, je méně náchylný k destruktivním procesům v důsledku nutričních deficitů. Dlouho se klinicky neprojevují. Když velikost uzlu dosáhne více než dvacet centimetrů, pacienti začnou pociťovat pocit těžkosti a nepohodlí v podbřišku. Zviditelní se jejich zvětšené břicho. Bolestivý syndrom se objevuje v důsledku natažení viscerálního pobřišnice dělohy, tlaku myomatózních uzlin na nervy malé pánve.

Při narušení výživy ve velkých myomatózních uzlinách se bolest stává intenzivní a akutní. Funkce blízkých orgánů může být narušena. Když uzel začne tlačit na močový měchýř, pacienti začnou pociťovat dysurické poruchy: časté močení, naléhavé nutkání na močení, neúplné vyprázdnění močového měchýře a akutní retenci moči.

V případě, že je uzel umístěn na zadní stěně isthmu dělohy, tlačí na konečník a způsobuje narušení defekace. V přítomnosti velkých subserózních uzlin umístěných na laterální stěně dělohy v její dolní a střední třetině se mění topografie močovodu. To vede k narušení průchodu moči z postižené strany a rozvoji hydroureteru. Poté se rozvine hydronefróza. Přítomnost subserózního myomatózního uzlu zřídka způsobuje menstruační dysfunkci. V přítomnosti mnohočetných subserózních myomatózních uzlin prvního a druhého typu však může být narušena kontraktilní schopnost myometria, což vede k menometroragii.

Pokud je takový uzel na přední stěně (nebo zadní) umístěn intersticiálně, způsobuje zvětšení velikosti dělohy a významně ovlivňuje kontraktilitu myometria. Pacientky mezi menstruacemi pociťují silnou, prodlouženou menstruaci a někdy krvácení z genitálního traktu. Chronická ztráta krve vede k anémii.

Druhým důvodem anémie při přítomnosti myomatózního uzlu zadní nebo přední stěny dělohy je usazování krve ve zvětšené děloze. Pokud se uzel nachází na zadní nebo přední stěně pacientky po dvaceti týdnech těhotenství, způsobuje syndrom dolní duté žíly. Stěžují si na bušení srdce a dušnost vleže. Typické pro tento případ jsou také stížnosti na bolest a zvětšení břicha. U žen dochází k akutní retenci moči a rozvoji hydronefrózy.

Metody detekce myomatózních uzlin

K identifikaci myomatózního uzlu umístěného na zadní nebo přední stěně a také na bočních stěnách dělohy se provádí gynekologické vyšetření pacientky. Samostatně umístěné subserózní myomatózní uzliny jsou palpovány jako kulaté, husté, pohyblivé útvary umístěné odděleně od dělohy. Zvětšují velikost dělohy a mění její tvar. Někdy děloha dosáhne významné velikosti a její povrch se stává hrbolatým. Je identifikován hustý myomatózní uzel, jehož palpace je bolestivá při poruchách krevního oběhu.

Subserous uzliny třetího typu jsou umístěny na straně dělohy. Provádějí parametrium. Spodní pól uzlu lze identifikovat pomocí laterálního vaginálního fornixu. Má hustou konzistenci a omezenou pohyblivost při přemístění.

Významnou roli v diagnostice myomatózních uzlin hraje ultrazvukové vyšetření. Na ultrazvuku je subserózní myomatózní uzel vizualizován jako kulatý nebo oválný útvar, který přesahuje vnější obrys dělohy. Uzel má vrstvenou strukturu a pseudokapsli. Echogenicita a vodivost zvuku jsou přímo závislé na histologické struktuře myomového uzlu. Pokud je uzel na přední nebo zadní stěně hyperechogenní, pak v něm převažuje vazivová tkáň. Když se intranodulárně objeví inkluze se sníženou echogenitou, svědčí to o nekróze myomatózního uzlu. Při přítomnosti kalcifikovaných degenerativních změn se stanovují hyperechogenní inkluze s akustickým absorpčním efektem.

Při dostředivém umístění myomu dochází k růstu myomových uzlin v děložní dutině. Pokud se uzel stane více než deset milimetrů, deformuje děložní dutinu. Dochází k odstředivému růstu myomatózních uzlin směrem k dutině břišní. Pokud existuje skutečná intermuskulární lokalizace myomatózních uzlin umístěných intersticiálně, pak to způsobuje difúzní zvětšení dělohy.

K diagnostice myomatózního uzlu a určení jeho umístění (na zadní stěně nebo na přední straně) se používají ultrazvukové tomografy, které poskytují trojrozměrný ultrazvukový obraz. V diferenciální diagnostice myomatózního uzlu se zhoubným nádorem dělohy se využívají výsledky počítačové tomografie a magnetické rezonance. Pokud není možné provést diferenciální diagnostiku subserózního děložního myomu, stejně jako nádorů retroperitoneálního prostoru a dutiny břišní neinvazivními metodami, provádí se diagnostická laparoskopie.

V případech, kdy má pacientka menstruační nepravidelnosti a děloha je zvětšená na dobu nejvýše třinácti týdnů těhotenství, se provádí diagnostická laparoskopie. Aby se vyloučila patologie endometria u pacientek s metroragií, bez ohledu na velikost myomatózního uzlu, provádí se samostatná diagnostická kyretáž dělohy.

Odstranění myomatózních uzlin

Pokud je uzel malý a nevykazuje žádné příznaky, pak je ženě ukázáno dynamické pozorování gynekologem s povinným ultrazvukovým vyšetřením jednou ročně. Pacientům jsou předepisovány léky, které zastaví další progresi myomatózního uzlu a upraví vztah hypotalamus-hypofýza-ovariální. Ze stravy by měly být vyloučeny přebytečné tuky a sacharidy, měla by se omezit kořeněná a slaná jídla. Pacientům se nedoporučují termální procedury, opalování a solária. Musí omezit masáže. Jsou předepsány vitamíny a hormony. Účinné jsou homeopatické a bylinné léky, stejně jako metody alternativní medicíny.

V některých případech je po léčbě drogami pozorována pozitivní dynamika. Chirurgické metody léčby děložních myomů však zůstávají vedoucími. V osmdesáti procentech případů dochází k radikálním operacím. Operace děložních myomů tvoří pětačtyřicet procent břišních intervencí prováděných v gynekologii.

Chirurgická léčba děložních myomů je indikována v následujících případech:

• velikost myomatózního uzlu přesahuje čtrnáct týdnů těhotenství;
• uzel rychle roste, více než čtyři týdny v jednom roce;
• submukózní umístění uzlu;
• myomatózní uzel typ nula;
• existují známky narušení výživy myomatózního uzlu;
• nekróza myomatózního uzlu;
• přítomnost děložního krvácení, které anemizuje pacientku;
• cervikální myom;
• myomatózní uzel roste v postmenopauze;
• existují příznaky dysfunkce sousedních orgánů;
• obvyklé potraty a neplodnost.

Operace děložních myomů mohou být radikální nebo orgány zachovávající. Rozsah provedeného chirurgického zákroku může záviset na mnoha faktorech. Operace, která zahrnuje hysterektomii, je považována za radikální. Zahrnuje provedení exstirpace dělohy nebo supravaginální amputace dělohy se zachováním přívěsků. V případě cervikální a istmické lokalizace myomatózního uzlu se u žen v reprodukčním věku provádí exstirpace dělohy s recidivujícími procesy pozadí cervixu orgánu. Někdy se také provádí supravaginální amputace dělohy. Hysterektomie se provádí pomocí abdominálních, laparoskopických a transvaginálních přístupů.

V současné době se dává přednost operacím uchovávajícím orgány. Odstranění myomatózních uzlin se provádí při myomektomii. Provádí se především pomocí laparoskopického nebo hysteroskopického přístupu. V případě potřeby se používá laparotomie.

Laparotomický přístup se používá u mnohočetných myomatózních uzlin umístěných intersticiálně, o průměru sedm až deset centimetrů, umístěných na isthmu nebo děložním čípku. Pokud je uzel lokalizován na zadní stěně dělohy, používá se také laparoskopie. Laparoskopie je indikována v přítomnosti myomatózních uzlin typu 0-3, lokalizovaných submukózně, a také v přítomnosti intersticiálních myomatózních uzlin, jejichž průměr nepřesahuje pět centimetrů.

Pokud existuje samostatný submukózní myomyotický uzel, odstraňuje se také laparoskopicky. Odstranění myomatózního uzlu se skládá z následujících kroků:

• uzel je upevněn ozubenými kleštěmi;
• pak je oddělena od dělohy, zatímco stopka je koagulována;
• Poté se stříhá nůžkami nebo koagulátorem.

Díky dostupnosti moderních marcellátorů lze z dutiny břišní odstranit myomatózní uzliny různé hmotnosti, velikosti a hmotnosti. Prostřednictvím kolpotomických a minilaparotomických otvorů je také odstraněn malý myomatózní uzel. K odstranění intersticiálně-subserózních myomatózních uzlin se dekapsulují a enukleují s postupnou koagulací lůžkových cév. Odstranění myomatózního uzlu lokalizovaného intraligamentárně se provádí po disekci předního cípu širokého vazu dělohy a enukleaci. provedeno.

Poměrně často ženy předpokládají, že mají myomatózní uzel. Léčba může být provedena po kompletním vyšetření pomocí moderních diagnostických metod. Odstranění myomatózního uzlu radikálně vyléčí ženu z děložních myomů.