Loiáza – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Loiasis – je chronické infekční onemocnění způsobené škrkavkami. Charakteristickým klinickým příznakem je tvorba omezené oteklé oblasti, převážně na končetinách, a také poškození sliznic, nejčastěji spojivky. Viscerální invaze jsou méně časté. Diagnostika onemocnění zahrnuje detekci patogenu v krvi a tkáních, stanovení protilátek. Terapie je etiotropní (diethylkarbamazin) a symptomatická, se zvláštním zřetelem na zastavení alergické složky onemocnění. Chirurgická léčba se používá v případě subkonjunktivální lokalizace.

ICD-10

B74.3 Loiasis

• Příčiny loiázy
• Patogeneze
• Příznaky loiázy
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba loiázy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Loiáza (kalabarský nádor) je hlístice, jejímž charakteristickým rysem je migrace dospělých jedinců v tkáních těla. Patogen objevil v roce 1778 francouzský vědec Guyot. Onemocnění je běžné ve vlhkém tropickém podnebí zemí západní a střední Afriky a nemá jasnou sezónnost. Výskyt u místní populace je 70-90 %, u návštěvníků až 20 %, zatímco u obyvatel endemické oblasti je obvykle zaznamenán asymptomatický průběh patologie. Rizikovými skupinami jsou muži, zástupci negroidní rasy, osoby ve věku 30-39 let, zemědělskí dělníci a dřevorubci.

Příčiny loiázy

Původcem onemocnění je helmint příbuzný škrkavkám, Loa loa (oční červ africký). Parazit je viviparní, dvoudomý. Pro vývoj vyžaduje změnu hostitelů: mezihostitele obývají larvy mikrofilárií, konečného hostitele obývají pohlavně dospělí jedinci schopní migrace v tkáních. Zdrojem a rezervoárem infekce je nemocný člověk a pravděpodobně i někteří primáti. Cesta přenosu je přenosná, k infekci dochází při bodnutí hmyzem.

Larvální stádium loa loa probíhá ve svalovém aparátu přenašeče onemocnění – ováda, tento proces trvá 7–20 dní, poté se mikrofilárie přesouvají do slinných žláz hmyzu. Bylo zjištěno, že v endemických oblastech Afriky dosahuje výskyt loa loa v populaci ovádů více než 5 %. Útoky na lidi jsou obvykle pozorovány během dne v prostředí přenašečů – zastíněné břehy řek, v houštinách keřů, lesích; hmyz může být přitahován ohněm, kouřem, pohybujícími se předměty.

Patogeneze

Zavedení mikrofilárií do lidského krevního oběhu začíná během útoku ovádů. Následně larvy vstupují do kapilár plic, kde dosáhnou pohlavní dospělosti během 6-18 měsíců, pronikají podkožní tukovou tkání, spojivkou očí a serózními membránami, kde se rodí živé larvy, načež se cyklus opakuje. Migrace mikrofilárií a jejich největší počet v periferní krvi je obvykle detekován během dne (12:00-14:00). Spolu s larvami se do krevního oběhu dostávají i toxické produkty jejich životně důležité činnosti.

V patogenezi klinických projevů loiázy hrají významnou roli toxicko-alergické reakce, na kterých se podílejí specifické imunoglobuliny (E, G3, G4 a další) produkované imunitním systémem infikovaných. U HIV-infikovaných pacientů s loiázou, kteří nedostávají antiretrovirové léky HAART, je hladina mikrofilarémie přímo úměrná růstu titru HIV v krvi. To může vést ke zhoršení průběhu obou onemocnění, zvýšit riziko komplikací a úmrtí.

Příznaky loiázy

Inkubační doba této helmintiózy je několik let, ve vzácných případech 4 měsíce. Onemocnění začíná náhle, na pozadí úplného zdraví, zvýšením tělesné teploty nad 38 °C, zimnicí, slabostí, bolestí kloubů a kostí, vyrážkou na těle ve formě velkých puchýřů, bolestí končetin a poruchami citlivosti. Při pohybu loa loa se projevují jak samotné pohyby, tak pálivá bolest a svědění. Současně se na těle (obvykle na pažích nebo nohou) tvoří bezbolestné oteklé oblasti, které samy odezní do tří dnů.

Při lokalizaci v oblasti očí se objevuje otok očních víček, pálení, pocit pohybu parazita, silné slzení, intenzivní zarudnutí; příznaky mizí ihned po proniknutí helmintu do paraorbitální tkáně. Méně často se loa loa dostává do močové trubice, což se projevuje ostrou bolestí i v klidu a poškozením mozkových membrán, přičemž hlavními příznaky jsou obtíže s kontaktem s pacientem, delirium, halucinace, silné bolesti hlavy, neschopnost přitáhnout bradu k hrudníku atd.

Komplikace

Za nejčastější komplikace jsou považovány různé projevy edematózně-alergického syndromu, popsány byly hydrokéla, blefarospasmus, dilatační kardiomyopatie, nefropatie, encefalopatie. Často se vyskytují intramuskulární abscesy a flegmóny končetin způsobené připojením sekundární infekce; s touto příčinou se pojí také uveitida a panoftalmitida při poškození oka, pyelonefritida, cystitida, uretritida, orchitida a prostatitida při postižení urogenitálního systému.

Mnohem méně časté jsou komplikace, jako je střevní obstrukce, trombóza mezenterických cév a hypogonadismus. Posledně jmenovaný stav je u mužských pacientů s loázou spojen s vysokými hladinami gonadotropinů a nízkými titry testosteronu v séru, což se stává předpokladem pro rozvoj sekundární neplodnosti. Dlouhodobá perzistence helmintu uvnitř sklivce a vysoká hladina mikrofilarémie vedou k krvácení do sítnice, edému optického disku, atrofii zrakového nervu a slepotě.

diagnostika

Diagnózu loiázy potvrzuje specialista na infekční choroby; důležitý je důkladný odběr epidemiologické anamnézy, zejména se objasňuje pobyt v zemích s endemickým výskytem loiázy v posledním desetiletí. Vyšetření oftalmologem je povinné a dle indikace jsou předepsány konzultace s dalšími specialisty. Mezi diagnostické metody nezbytné k ověření lézí loiázy patří následující metody:

• Fyzikální výzkum. Objektivní vyšetření odhalí kopřivkové kožní vyrážky, otoky končetin, genitálií, obličeje a očních víček. V oblasti lokalizovaných edematózních útvarů se pozoruje hyperémie nebo (častěji) bledost kůže a svědění. Perkuse může odhalit rozšíření srdečních okrajů a palpace hepatosplenomegalii. Při postižení centrálního nervového systému se stanovují celkové mozkové, fokální a meningeální příznaky.
• Vyšetření oftalmologem. Nejčastější je postižení očních víček. Oftalmoskopie odhalí edematózní, hyperemickou sliznici s bohatým slzením. V submukóze a přední komoře lze nalézt pohybující se škrkavku a exsudát, možná je okluze zornice; charakteristické jsou známky keratitidy, retinitidy, katarakty a atrofie zrakového nervu. Zraková ostrost se s prodlouženou loázou progresivně snižuje.
• Laboratorní testyV obecném klinickém krevním testu – leukocytóza, výrazná eozinofilie až do 50-70 %, sekundární anémie různého stupně, mírné zrychlení sedimentace erytrocytů (ESR). Dochází ke zvýšení aktivity ALT, AST, kreatininu a močoviny, hypergamaglobulinémie, hypoalbuminémie. Imunogram je charakterizován zvýšením imunoglobulinů třídy E. V obecném testu moči je možná hematurie a proteinurie.
• Identifikace infekčních agensMikroskopie krve odebrané během dne umožňuje detekci larev loa loa. Sérologická diagnostika se provádí pomocí ELISA. Byly vyvinuty rychlé testy k detekci protilátek proti loa loa pomocí imunochromatografické metody. Diethylkarbamazinový test (Mazottiho test) je pozitivní u jakékoli filariózy, takže se nepovažuje ani za důkaz, ani za vyvrácení loiózy.
• Instrumentální technikyRentgen hrudníku se provádí k vyloučení jiných helmintických invazí; použití MRI, CT měkkých tkání vizuálního aparátu pomáhá vizualizovat helminta v retrobulbární tkáni. Ultrazvuk očních bulv a očnice umožňuje detekci parazita v měkkých tkáních, které jsou při vyšetření nepřístupné. Pro účely diferenciální diagnostiky se doporučuje ultrazvukové vyšetření podkožní tkáně a břišních orgánů.

Diferenciace se provádí s askariózou, u které se vyrážka objevuje společně s poškozením střev a plic, trichinózou, která se vyznačuje otokem obličeje a silnou bolestí svalů, wuchereriózou s typickou lymfangitidou, lymfadenitidou a vyrážkou, brugiózou (vyrážka, elefantiáza končetin). Kromě infekční patologie je třeba loiázu odlišit od bodnutí hmyzem, alimentárních a lékových alergií, sérové nemoci, která se objevuje 7-14 dní po zavedení heterogenních sér a imunoglobulinů.

Léčba loiázy

U pacientů s očními příznaky, středně těžkým až těžkým průběhem onemocnění je indikována lůžková léčba. Klid na lůžku je předepsán, dokud není dosaženo stabilní normální tělesné teploty po dobu 3-4 dnů. Dietní doporučení nebyla vyvinuta; měl by být vyloučen alkohol, nikotin, vysoce alergenní a obtížně stravitelné potraviny a zařazeny by měly být potraviny bohaté na bílkoviny. Je důležité dodržovat normální pitný režim. Je povoleno používat lokální antipruritické masti a gely; aby se zabránilo kontaminaci škrábanců, měly by být nehty ostříhány nakrátko a ruce by měly být častěji mýt mýdlem.

Etiotropní antihelmintická léčba tradičně spočívá v perorálním podávání diethylkarbamazinu, přičemž terapeutická kúra by měla trvat alespoň tři týdny. Některé zahraniční studie naznačují použití albendazolu a ivermektinu, ale nejnižší frekvence opakovaných léčebných cyklů byla zaznamenána u pacientů užívajících diethylkarbamazepin. Použití hormonálních léků ke snížení nežádoucích účinků antihelmintik se neprokázalo jako účinné.

Silná alergizace těla pacienta je přímou indikací k podání desenzibilizačních a detoxikačních roztoků, antihistaminik. V případě silného otoku jsou povoleny glukokortikosteroidy, diuretika a albuminové přípravky. Přidání hnisavých komplikací vyžaduje antibiotickou terapii, někdy – chirurgický zákrok. Oční loiáza je indikací k chirurgické léčbě, jejíž rozsah je stanoven individuálně – od odstranění červa až po vykuchání zrakového orgánu.

Prognóza a prevence

Prognóza loiázy je příznivá, s výjimkou případů komplikovaného onemocnění. Nebyly zaznamenány žádné fatální případy. Specifická profylaxe (vakcína) nebyla v této fázi vývoje medicíny vyvinuta. Hlavními preventivními opatřeními jsou včasná detekce a izolace pacientů, používání moskytiér v domácnostech a nemocnicích, odvodňování bažin, dezinsekce, používání repelentů, sprejů a oděvů z hustých tkanin při práci v biotopech ovádů. Při dlouhodobém pobytu v endemické oblasti se doporučuje užívat profylaktické dávky diethylkarbamazinu.

Literatura
1. Infekční onemocnění. Národní vedení / ed. Vengerová Yu.Ya. – 2009.
2. Manuál infekčních nemocí. Část 3 / editoval Lobzin Yu.V. — 2000.
3. Klinická parazitologie. Manuál / editoval Lysenko A.Ya. – 2002.

4. Nový rychlý test pro detekci protilátkové odpovědi na infekce Loa loa / Bijan Pedram, Valérie Pasquetto, Papa M. Drame // PLoS Negl Trop Dis. — 2017 – č. 11.