Léky pro léčbu dermatomykózy u lidí

Kůže je největším orgánem a zároveň je to komplexní ekosystém obsahující nejrůznější mikroorganismy včetně hub. Jejich druhy a množství závisí na mnoha faktorech: věku a pohlaví člověka, regionu a životních podmínkách, prostředí atd. Imunita zdravého člověka neumožňuje patogenním a oportunním mikroorganismům aktivně se množit a škodit. Ale chronická onemocnění, užívání antibiotik, práce v nebezpečných průmyslových odvětvích a další důvody mohou narušit normální mikroflóru kůže. Některé patogeny nás navíc obklopují všude: jsou ve vzduchu, na zemi, v potravinách, na domácích předmětech atd. Proto problém mykologických kožních lézí neztrácí na významu po mnoho let. Moderní antimykotika lokálního a systémového účinku umožňují úspěšnou léčbu dermatomykózy, avšak počet lidí náchylných k těmto onemocněním zůstává vysoký 1,2.

V tomto článku budeme hovořit o tom, co je dermatomykóza, jaké existují typy, jak zjistit onemocnění a jaké metody léčby existují.

Co je dermatomykóza?

Obecný termín „mykóza“ označuje infekční onemocnění způsobená patogenními houbami. Dermatomykóza neboli povrchová mykóza je přesnější název označující poškození hladké kůže, kožních záhybů, vlasů a nehtů (vnitřní orgány se v tomto případě neberou v úvahu). Nejčastěji jsou původci onemocnění dermatofyty – houby, které mohou absorbovat keratin. Patří mezi ně Microsporum, Trichophyton a Epidermophyton. Mezi povrchové mykózy patří také keratomykóza, kdy je postižena vlasová kutikula a oblasti stratum corneum kůže. Způsobuje je kvasinkovitá houba Malassezia furfur. Mezi tato onemocnění patří pityriasis versicolor a piedra. Druhou nejčastěji detekovanou houbou po dermatofytech jsou houby rodu Candida. Mohou postihnout kůži, sliznice úst a genitálií, nehty a pokožku hlavy. Podle různých údajů dosahuje výskyt mykózy v evropských zemích 20–70 % a v Rusku asi 40 % 3,4.

Příčiny nemoci

Jak bylo uvedeno výše, imunita zdravého člověka je dostatečně silná, aby odolala aktivitě plísní. Poruchy imunitního systému jsou pro patogeny zelenou. Často se tento problém vyskytuje v přítomnosti doprovodných onemocnění, stejně jako po jejich léčbě antibiotiky, kortikosteroidy, hormonálními a jinými léky. K infekci různými druhy plísní může dojít také při dlouhodobém blízkém kontaktu s nemocnou osobou, prostřednictvím potravin, předmětů pro domácnost a v některých průmyslových odvětvích 3 .

Klasifikace dermatomykóz a jejich příznaky

<b>Mykóza pokožky hlavy (trichomykóza)</b>

Mohou být způsobeny zoofilními houbami M. canis nebo antropofilními M. ferrugineum. Tyto mykózy se vyznačují poškozením nejen pokožky hlavy, ale i dlouhých a jemných vlasů. Nemoci jsou vysoce nakažlivé (rychle se přenášejí z nemocného na zdravého) a mají výrazné příznaky. Děti jsou nejnáchylnější k mykózám pokožky hlavy kvůli chemickému složení kožního mazu a acidobazické rovnováze pokožky. Mezi příznaky onemocnění patří velké kulaté skvrny. Obvykle jsou světle růžové barvy a pokryté šedavými šupinami. V postižených oblastech dochází k lámání vlasů.

<b>Mykózy nohou</b>

Nejčastěji jsou onemocnění způsobena červeným trichofytonem nebo interdigitálním trichofytonem. K infekci dochází při návštěvě veřejných míst, kde nemusí být dodržovány hygienické požadavky: vany, bazény, sprchy atd. Navíc jsou zde vytvořeny vhodné podmínky pro dlouhodobé uchování houby – teplo a vysoká vlhkost. Mykóza nohou může mít několik forem, ale všechny mají společné příznaky: olupování kůže mezi prsty a na chodidle, zarudnutí, ztluštění kůže jako mozoly, svědění. Mohou se také tvořit puchýře naplněné tekutinou.

<b>Onychomykóza</b>

Jedná se o poškození nehtových plotének dermatofyty (nejčastěji Trichophiton rubrum, méně často Trichophiton mentagrophytes var. Interdigitale). Pro průnik plísní jsou zpravidla zapotřebí příznivé podmínky: poškození nehtu a okolních tkání. K tomu může dojít v důsledku zranění, nošení nepohodlné obuvi nebo za přítomnosti doprovodných onemocnění. Různé typy onychomykózy se vyznačují změnami ve struktuře a barvě nehtu.

<b>Dermatomykóza hladké kůže</b>

Toto onemocnění mohou způsobit houby rodu Trichophyton a Microsporum. K infekci dochází při úzkém kontaktu s nemocnou osobou nebo zvířetem, stejně jako prostřednictvím domácích předmětů a věcí. Rozvoj mykózy mohou usnadnit onemocnění vnitřních orgánů, nervového a endokrinního systému, dlouhodobé užívání antibiotik, kortikosteroidů a cytostatik. Příznaky dermatomykózy zahrnují růžové nebo červenorůžové s namodralým odstínem, kulaté skvrny s jasnými hranicemi. Na jejich povrchu se často tvoří drobné šupinky 3 .

Metody diagnostiky

Symptomový komplex onemocnění se skládá ze subjektivních a objektivních projevů. Úkolem lékaře je oba identifikovat. Subjektivní příznaky jsou pocity pacienta, jako je pálení, svědění, bolest, nepohodlí atd. Je důležité porozumět jejich povaze a intenzitě. Objektivní změny se zjišťují při vyšetření, při kterém se shromažďuje anamnéza a provádí se mikroskopické vyšetření. Nejprve se získávají osobní údaje: věk, bydliště, životní a pracovní podmínky, prodělaná onemocnění, zlozvyky, sklony k alergiím. Dále se shromažďuje anamnéza samotné nemoci: její trvání, provokující faktory, lokalizace vyrážek a zarudnutí, dynamika jejich vývoje, frekvence relapsů, dříve prováděná léčba atd.

Pro účely diagnostiky dermatomykózy lze využít KOH test – rychlé a jednoduché mikroskopické vyšetření, které umožňuje identifikovat samotné onemocnění, avšak bez upřesnění typu plísně. V poslední době se rozšířila metoda mikroskopie nativních preparátů s barvením calcofluor white, která umožňuje detekci kvasinkových buněk, hyf a pseudomycelia. Pro určení rodu houby se materiál vysévá na živnou půdu Saburo. Tato metoda se vyznačuje vysokou specificitou, ale nízkou senzitivitou: růst kultury lze dosáhnout pouze ve 28–60 % případů. Dále se využívá genová diagnostika mykóz – DNA diagnostika 3, 5 .

Dermatomykóza léčba

Pro úspěšnou léčbu dermatomykózy je nutné provést důkladnou diagnostiku, určit typ infekce a stupeň poškození tkáně. Obecné principy terapie se obvykle scvrkají na předepisování lokálních a systémových antimykotik, léčbu doprovodných onemocnění, dodržování dietních a hygienických pravidel a podporu imunity.

Následující léky mohou být použity jako lokální léčba dermatomykózy: Fungoderil® и Fungoterbin ® NEO.

Fungoderil® – roztok na bázi naftifinu, který je vhodný k léčbě plísňových infekcí kůže a nehtů. Produkt dobře proniká kůží a hromadí se v postižené oblasti a vytváří stabilní antimykotické koncentrace 6 .

Speciální balení s flexibilní tryskou zajišťuje přesnou aplikaci a ekonomickou spotřebu produktu 7 .

Mohou postihnout téměř všechny orgány a tkáně. Je snadné se nakazit a léčba je často dlouhý a obtížný proces. Ohroženi jsou zejména pacienti s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí, jejichž počet v posledních letech prudce roste. Proto je boj proti plísňovým infekcím jedním z důležitých úkolů veřejného zdraví.

Vstupními body pro drtivou většinu patogenních hub jsou kůže, sliznice (při kontaktu spór s nimi) a plíce (při vdechování spór). Někdy se infekce může dostat do těla ranami, vředy, popáleninami a jinými poškozeními kůže a sliznic. Mykózy jsou obvykle klasifikovány podle úrovně postižené tkáně.

Rozmanitost hub

Povrchové mykózy jsou omezeny na nejvzdálenější vrstvu kůže a vlasů. Zpravidla mají pouze negativní kosmetický efekt (jemné olupování a změny pigmentace), aniž by ovlivnily pohodu a zdraví obecně (jen někdy mohou způsobit mírné svědění). Příkladem takových infekcí je pityriasis versicolor (tinea versicolor).

Kožní mykózy (dermatomykózy), jak již název napovídá, pronikají hlouběji do epidermis a jejích derivátů – vlasů a nehtů, postihují celou tloušťku keratinové vrstvy. Změny, které způsobují, jsou tedy zjevnější: loupání, praskliny, zdrsnění a změna barvy kůže, deformace a delaminace nehtů, zastavení růstu vlasů. Původci kožních mykóz se nazývají dermatofyty. Nejběžnější houby jsou z rodů Microsporum, Trichophyton a Epidermophyton, způsobují trichofytózu, onychomykózu, favus (strupovitost) a další léze kůže, nehtů a vlasů.

Podkožní mykózy hluboce postihují měkké tkáně: kůži, podkoží, svaly a fascie. Zpravidla se vyvíjejí po proniknutí ran, kterými spory vstupují do tkáně. Tyto infekce jsou charakterizovány přetrvávajícím chronickým průběhem a jsou obtížně léčitelné (často vyžadují chirurgické odstranění léze). Mohou být způsobeny téměř všemi patogenními houbami.

Systémové mykózy jsou způsobeny primárními patogeny a v naprosté většině případů začínají vstupem patogenu do plic. Odtud jsou plísně přenášeny proudem krve a lymfy do různých orgánů, což způsobuje chronický (méně často akutní) zánět. Původci takových infekcí jsou často dimorfní, to znamená, že mohou existovat ve dvou formách: kvasinkovitá jednobuněčná forma (v prostředí) a vláknitá plísňová mnohobuněčná forma, která je invazivnější a může se „přepnout“ na sexuální reprodukci. Primární systémovou mykózu může způsobit například Candida a Histoplasma.

Systémové mykózy způsobené oportunními patogeny se vyvíjejí pouze u lidí s různými formami imunodeficience. Často se vyznačují neobvyklými klinickými projevy a obtížnou diagnózou a také špatnou odpovědí na léčbu. U lidí s neohroženou imunitou se takové infekce ani jejich formy nevyskytují. Příklady těchto mykóz zahrnují kryptokokózu a aspergilózu.

Pojďme léčit!

Polyenová makrolidová antibiotika (amfotericin B, nystatin, natamycin a další) patří mezi nejúčinnější antimykotika. Vážou se na ergosterolovou složku buněčné membrány houby a tvoří póry, kterými buňka ztrácí ionty, především draslík, a odumírá. Polyeny však mají afinitu (i když menší než k ergosterolu) k cholesterolu obsaženému v lidských buňkách, což způsobuje vysokou toxicitu těchto léků. Pro parenterální podání, tedy léčbu systémových mykóz, je vhodný pouze amfotericin B, který však vyvolává i toxické účinky: nevolnost, zvracení, anémii, poškození jater a ledvin. Zbývající polyeny se používají lokálně; nystatin lze také užívat ve formě tablet k léčbě gastrointestinálních mykóz, protože se prakticky nevstřebává přes sliznice.

Azol (imidazoly, triazoly и thiazoly) inhibuje plísňový enzym lanosterol-14-alfa-demethylázu, který přeměňuje lanosterol na ergosterol. Nedostatek posledně jmenovaného vede k narušení struktury buněčné membrány houby a její smrti. Zmíněný enzym však patří mezi cytochromy, které jsou zodpovědné za mnoho biochemických reakcí u člověka. Proto je většina azolů příliš toxická na to, aby se užívaly perorálně. Pro systémovou léčbu (např. kandidózy) je schváleno pouze několik triazolů (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol) a jeden imidazol, ketokonazol (je méně účinný a toxičtější než triazoly pro většinu infekcí). Navíc vzhledem k jejich účinku na cytochromy nelze tyto léky používat společně s mnoha jinými léky. Zbývající četné azoly jsou úspěšně předepisovány pro lokální léčbu mykóz kůže a pochvy, nikoli však nehtů.

Allylaminy a benzylaminy také narušují biosyntézu ergosterolu v buňkách hub, ale jejich cílem je enzym skvalenepoxidáza. Podobný účinek má thiokarbamátová droga tolnaftát. Tato činidla se používají k léčbě dermatomykózy a některé lékové formy (terbinafin v tabletách amorolfin v laku na nehty) jsou mimořádně účinné proti plísňovým infekcím nehtů (onychomykóza). Systémové použití terbinafinu je často omezeno četnými vedlejšími účinky.

Echinocandin (kaspofungin, micafungin, anidulafungin) potlačují aktivitu houbového enzymu 1,3-beta-glukan syntázy, který narušuje syntézu sacharidové kostry buněčné stěny (peniciliny působí na bakterie podobně, proto se echinokandiny někdy nazývají antimykotické peniciliny). Tyto léky jsou účinné jako systémová terapie kandidózy a aspergilózy, včetně případů imunodeficience.

Kromě uvedených skupin existují antimykotika s jednotlivými mechanismy účinku:

• Antimetabolit flucytosin, narušení syntézy houbové DNA, se používá k léčbě systémových mykóz, nejčastěji v kombinaci s amfotericin B, což umožňuje snížit dávku a toxicitu druhého.
• Griseofulvin se váže na protein tubulin, narušení procesu mitózy, a tedy i reprodukce buněk. Po perorálním podání se kombinuje s keratinem syntetizovaným v kůži, díky čemuž je odolná vůči růstu plísní. Účinek léku začíná pouze tehdy, když je keratinová vrstva kůže, vlasů a nehtů obsahující keratinový komplex s griseofulvin. Lék je předepsán pro rozsáhlé plísňové infekce kůže, vlasů a nehtů. Neměl by se používat v kombinaci s alkoholem a perorální antikoncepcí.
• Mechanismus účinku ciklopirox nebyl dostatečně prozkoumán. Ví se pouze, že ovlivňuje buněčné dýchání hub a funkce jejich buněčné stěny, narušuje transport iontů a aminokyselin. Tento lék je vhodný k lokální léčbě pityriasis versicolor, dermatomykózy a mykotické vaginitidy (včetně aftů), ve formě laku na nehty se používá na onychomykózu (i když lak je amorolfin efektivněji).
• Antifungální aktivitu má také nedecylenickýkyselina, který je součástí mnoha léčivých a kosmetických krémů, šamponů apod. Narušuje metabolismus mastných kyselin a v důsledku toho i vznik hyf – nitkovitých struktur, které zvyšují patogenitu houby. Lokálně se používá k léčbě dermatomykózy a kandidózy. Účinný také při plísňových kožních onemocněních kyselina benzoová и jod v kombinaci s keratolytickými činidly.

I přes množství antimykotik je léčba mykóz velmi složitým úkolem vzhledem k dlouhému trvání a vedlejším účinkům léků. Proto je nutné dbát na prevenci plísňových infekcí. Přes jejich výskyt je dobrým preventivním opatřením dodržování pravidel osobní hygieny – časté mytí rukou a těla, nošení žabek při návštěvě veřejných sprch, boj s nadměrným pocením a vyhýbání se kontaktu s pouličními a divokými zvířaty. Také růstu plísní brání silná imunita a normální mikroflóra kůže a sliznic.