Léčba plicního edému při srdečním selhání

Plicní edém je patologický stav, kdy se v alveolech začíná hromadit tekutina. Situace nastává, když srdce nemůže normálně pumpovat krev z krevních cév plic do jiných orgánů. To brání účinné výměně plynů a vede k hypoxii těla. Plicní edém vzniká náhle a rychle se zvyšuje. Stav může být smrtelný.

Otevřít Rozsviťte se

Klasifikace plicního edému

V závislosti na rychlosti vývoje existuje několik forem onemocnění:

• Blesk – proces se rychle vyvíjí a během několika minut pacient zemře.
• Akutní – klinický obraz se vyvíjí během 4 hodin. Pravděpodobnost smrtelného výsledku je poměrně vysoká a vyskytuje se na pozadí srdečního infarktu nebo poranění mozku.
• Subakutní – vyznačuje se střídáním aktivního a klidného stadia. Příčinou je selhání jater.
• Protrahovaný – příznaky se zvyšují během 12 hodin bez zjevných příznaků. Základem je srdeční selhání nebo onemocnění dýchacích cest.

Různé příčiny tvoří různé typy plicního edému. Nejčastější varianty jsou kardiogenní, neurologické nebo alergické.

Otevřít Rozsviťte se

Etiologie akutního stavu

Nejčastější příčinou plicního edému je selhání levé komory.

Patologie se vyskytuje na pozadí takových onemocnění, jako jsou:

• srdeční infarkt;
• arytmie;
• vady ventilů;
• hypertenze.

Otevřít Rozsviťte se

Kromě toho existují nekardiální příčiny plicního edému:

• trauma;
• toxické látky;
• vdechování kouře;
• výškovou nemoc;
• chřipka;
• pneumonie;
• COVID 19;
• zánět slinivky břišní;
• alergické reakce;
• onemocnění ledvin.

Otevřít Rozsviťte se

Podávání určitých nitrožilních léků může také způsobit patologický stav.

Patogeneze

Alveoly jsou strukturální prvky plic, kde dochází k výměně plynů. Obvykle jsou naplněny vzduchem. Když se tekutina hromadí v alveolech, jsou narušeny normální procesy výměny plynů. Srdce z různých důvodů nepumpuje krev z plic. V důsledku toho se krev hromadí v krevních cévách plic a následně prosakuje do lumen alveol. Objevují se známky plicního edému. Pravděpodobnost příznivého nebo nepříznivého výsledku závisí na formě patologie a kvalifikované pomoci pacientovi. Podle statistik umírá na plicní edém přibližně 25 % pacientů.

Otevřít Rozsviťte se

Klinické projevy

Příznaky plicního edému se objevují náhle. Pacient je většinou bledý, zpocený a zaujímá polohu vsedě, ve které se mu nejlépe dýchá. Pacient může také pociťovat silnou úzkost. Dýchání je rychlé a mělké a lze jej popsat jako „sípání“.

Mezi další příznaky plicního edému patří:

• bledá kůže nebo cyanóza;
• búšení srdce;
• suchý kašel, který se nakonec změní na vlhký kašel;
• potíže s dýcháním, zrychlené dýchání, mělké nádechy a krátké výdechy;
• může se objevit pěnivý žlutý výtok s nádechem krve;
• nízké nebo vysoké CD.

Otevřít Rozsviťte se

Zvláštnosti projevu stavu během těhotenství

Během těhotenství se může objevit plicní edém jak na pozadí srdečních problémů, tak s původně normálními fyziologickými změnami v ženském těle. Nejčastější příčinou jsou vícečetná těhotenství a projevy preeklampsie. Pokud se symptomy zhorší, je nutné pacienta posadit a zavolat sanitku. V nemocnici je předepsána oxygenoterapie, diuretika a antihypertenziva. Pokud terapie nepřináší výsledky, je těhotná žena připojena k respirátoru.

Otevřít Rozsviťte se

Vlastnosti onemocnění u dětí

V dětství jsou srdeční problémy mnohem méně časté než u dospělých. Proto jsou hlavními příčinami plicního edému onemocnění dýchacího systému nebo těžká poranění. Pokud se dítě stane neklidným, pociťuje dušnost a stěžuje si na strach ze smrti, může být podezření na nebezpečnou patologii. V tomto případě je nutné okamžitě převézt pacienta do nemocnice, kde budou provedena resuscitační opatření.

Otevřít Rozsviťte se

Komplikace

Samotná patologie je hrozivou komplikací. Nedodržení lhůt a řádné lékařské péče však může vést ke smrti. Následky plicního edému, i když jsou úspěšně léčeny, někdy vedou k městnavé pneumonii, tvorbě příznaků pneumosklerózy a narušení vnitřních orgánů.

Otevřít Rozsviťte se

První pomoc při plicním edému

S včasným a účinným zásahem patologický stav rychle prochází. Je nutné co nejdříve snížit dušnost a zlepšit okysličení krve.

Pohotovostní péče o plicní edém zahrnuje:

• Nejprve byste měli zavolat sanitku a uvést stav pacienta;
• Při čekání na příjezd sanitky je nutné pacienta udržet v sedě;
• Otevřete okno a poskytněte pacientovi přístup na čerstvý vzduch.

To je prakticky vše, co mohou blízcí v této situaci dělat. O zbytek se stará lékařský tým, počínaje dodáním kyslíku, instalací nitrožilního katétru a poskytnutím lékařské pomoci. Okamžitě je rozhodnuto o převozu pacienta do nemocnice, ale zároveň jsou neustále podávány léky a sledovány jeho životní funkce. Pouze ve specializovaném ústavu jsou vytvořeny optimální podmínky pro vyvedení pacienta z vážného stavu.

Otevřít Rozsviťte se

Diagnóza onemocnění

Lékař diagnostikuje stav na základě anamnézy a typických změn pozorovaných při vyšetření. Při vyšetření pacienta s plicním edémem slyší lékař typické auskultační změny. Hodnoty tonometru určují, zda je krevní tlak příliš vysoký nebo příliš nízký. Palpací se zjistí otoky dolních končetin (u lidí s exacerbací chronického srdečního selhání).

Instrumentální diagnostika plicního edému:

• rentgen hrudníku;
• EKG;
• srdeční echokardiografie;
• laboratorní krevní testy;
• Krevní test na kyslík a oxid uhličitý.

Otevřít Rozsviťte se

Léčba plicního edému

První prioritou při léčbě plicního edému je neodkladná lékařská péče. Je nutná okamžitá intenzivní léčba. Pacientovi je podáván vysoký průtok kyslíku a intravenózní diuretika. Podle hodnot krevního tlaku jsou předepsány vhodné léky k jeho stabilizaci. Někdy se i přes užívání léků stav pacienta nezlepší z důvodu nedostatečného okysličení krve. V tomto případě léčba plicního edému vyžaduje intubaci (umístění plastové hadičky do průdušnice pacienta k zajištění průchodnosti dýchacích cest) a dočasnou podporu dýchání pomocí ventilátoru.

Otevřít Rozsviťte se

Kontrola hojení

Včasná léčba obvykle zmírňuje příznaky plicního edému. Onemocnění, které způsobuje patologii, vyžaduje pečlivou diagnostiku a léčbu, aby se zabránilo ohrožení života. Pacient musí být pod neustálým dohledem rodinného lékaře a kardiologa.

Otevřít Rozsviťte se

Prevence plicního edému

Hlavní prevencí plicního edému je předcházet tomuto stavu léčbou základního onemocnění. Nezbytný je pravidelný příjem předepsaných léků, pravidelné měření krevního tlaku a jeho stabilizace při rázech. Úbytek hmotnosti je prvořadý. Pravidelné návštěvy lékaře pomohou vyhnout se vážným stavům.

Otevřít Rozsviťte se

Tipy a triky

Plicní edém nelze vyléčit lidovou medicínou. V tomto případě samoléčba povede ke smrti. Pouze kvalifikovaná lékařská péče může zabránit následkům patologického stavu.

Otevřít Rozsviťte se

Otázka a odpověď

Jaký je rozdíl mezi plicním edémem a srdečním astmatem?

Hlavní podobnosti mezi plicním edémem a srdečním astmatem jsou dušnost, dušení, suchý kašel a nucené sezení. Mezi hlavní příznaky srdečního astmatu patří cyanóza, kašel, suché sípání a krepitace. Při plicním edému je dušnost výraznější (30-35 za minutu), často doprovázená těžkými záchvaty dušení. Známky rozvíjejícího se plicního edému zahrnují pěnivé sputum a vlhké chroptění. Hlavní rozdíly mezi plicním edémem a srdečním astmatem jsou: bublavé dýchání, vlhké sípání, které je zřetelně slyšet z dálky, a krev může být přítomna ve sputu. Přesnou diagnózu a závažnost onemocnění může stanovit pouze pneumolog a kardiolog.

Proč se morfin používá na plicní edém?

Použití intravenózního morfinu pro plicní edém pomáhá zmírnit psychoemoční vzrušení, snižuje dušnost a má také vazodilatační účinek. Lék léčí tachykardii, zmírňuje bolest a zastavuje silnou bolest. Při léčbě plicního edému se morfin podává pouze intravenózně.

Jak dlouho žijí lidé s plicním edémem?

Očekávaná délka života s plicním edémem přímo závisí na celkovém stavu těla pacienta a typu edému. Nejpříznivější prognóza je s nekardiogenním edémem. Podle statistik přežije kardiogenní edém až 50 % pacientů. V případě bleskové a toxické formy je téměř nemožné zachránit člověka bez nouzové pomoci.

Jak poznat plicní edém doma?

Počátek plicního edému lze posoudit podle následujících příznaků: dušnost a dušení, pocit nedostatku vzduchu, doprovázený narůstající úzkostí a neklidem; zvýšené pocení; cyanóza kůže; kašel s napěněným sputem. S rozvojem otoku se k výše zmíněným projevům přidávají příznaky jako zrychlení srdečního tepu a pokles krevního tlaku a objevuje se sípání, které je slyšet na dálku. Psycho-emocionální vzrušení je nahrazeno apatií a depresí. Pacientovi se uleví, když sedí s podepřenými pažemi a nohama dolů. Rentgen hrudníku může spolehlivě indikovat přítomnost plicního edému.

Jak zmírnit alergický plicní edém?

Pro zmírnění alergického plicního edému je nutné eliminovat kontakt s alergenem a přivolat pohotovost. Léčba plicního edému v důsledku alergií zahrnuje zastavení patologického procesu a předepisování léků (morfium, srdeční glykosidy, antihistaminika, antihypertenziva, arytmika atd.). Po zlepšení vašeho stavu byste se rozhodně měli poradit s alergologem.

Článek má pouze informativní charakter. Pamatujte prosím: samoléčba může být škodlivá pro vaše zdraví.

Plicní edém je stav, kdy se prudce zhorší průtok krve v plicním oběhu, což může vést až ke smrti. Krevní tlak v kapilárách se zvyšuje, plazma začíná unikat stěnou do okolních tkání, což způsobuje nedostatek kyslíku v krvi a zároveň vyvolává selhání procesů výměny plynů. V důsledku toho pacient pociťuje akutní nedostatek vzduchu, stěžuje si na tlak na hrudi, dušnost a kašel s hojnou pěnou. Může být pozorován pokles krevního tlaku, hemoptýza, bublání, bublavé dýchání a další příznaky.

diagnostika

Vstupní vyšetření je zaměřeno na zjištění klinických příznaků a posouzení aktuálního stavu pacienta. Důležitou součástí diagnostiky je odlišení plicního edému od kardiogenního šoku, který je u dospělých doprovázen podobnými příznaky: akutní začátek, dušnost, bledá kůže, rychlé, ale mělké dýchání atd.

K objasnění závažnosti onemocnění a příčiny jeho výskytu jsou předepsány následující:

• vyšetření krevních plynů;
• elektrokardiografie;
• biochemický screening;
• obecný klinický krevní test;
• pulzní oxymetrie;
• rentgen hrudníku;
• Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, jater, ledvin.

V některých případech je indikována katetrizace plicní tepny. Technika umožňuje určit kardiogenní nebo nekardiogenní povahu plicního edému a objasnit klinický obraz syndromu.

Na kterého doktora bych měl jít?

Pokud existuje podezření na plicní edém a v blízkosti není žádná klinika, lékařské centrum nebo pohotovostní nemocnice, odborníci doporučují zavolat záchrannou službu. Zpočátku, pokud je stav uspokojivý, můžete kontaktovat terapeuta: provede vstupní vyšetření a přesměruje pacienta ke správnému lékaři, přičemž vezme v úvahu profil a příznaky.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Typy plicního edému

S ohledem na rychlost nárůstu patologických příznaků se plicní edém rozlišuje na 4 typy.

• Bleskově rychlý – dochází a postupuje rychle (jen několik minut) a bez okamžité lékařské pomoci v téměř 100 % případů končí smrtí pacienta.
• Akutní – rozvíjí se během 3–4 hodin s postupným zhoršováním příznaků. Podobně jako bleskově rychlá forma vyžaduje rychlou pomoc specialistů, jinak bude výsledek tristní.
• Subakutní – charakterizované střídáním období exacerbace a zmírnění symptomů. Prognóza je obecně příznivá, zvláště pokud včas vyhledáte lékařskou pomoc.
• Prodloužená – trvá až 12 hodin i déle, klinický obraz je neostrý, příznaky mohou být nespecifické, což ztěžuje diagnostiku. Tento typ je typický pro chronickou srdeční patologii a systémová bronchopulmonální onemocnění.

S ohledem na příčinu vzniku existují dva hlavní typy stavu:

• kardiogenní plicní edém – způsobený poruchami ve fungování kardiovaskulárního systému, který je doprovázen rychlým pulzem, dušností, kašlem;
• nekardiogenní plicní edém – způsobený pronikáním tekutiny z plicních cév do okolních tkání, charakterizovaný dušností, namodralou kůží, zrychleným dýcháním a dalšími známkami syndromu dechové tísně.

V některých případech se provádí diagnóza smíšeného plicního edému, pokud je příčinou jak srdeční patologie, tak onemocnění jiných vnitřních systémů nebo trauma.

Příčiny

Nejčastější důvody, pro které je pravděpodobnost rozvoje kardiogenního plicního edému extrémně vysoká, jsou:

• akutní infarkt myokardu;
• hypertenzní krize;
• prodloužený záchvat fibrilace síní;
• Insuficience mitrální chlopně.

Mezi rizikové faktory patří:

• kardioskleróza;
• snížená síla kontrakcí srdečního svalu;
• přetrvávající poruchy rytmu;
• srdeční vady vrozené nebo získané povahy;
• revmatická karditida, endokarditida a další zánětlivá onemocnění srdce, která mohou vést k poškození mitrální chlopně.

Plicní edém může být způsoben plicními chorobami, mezi které patří:

• pneumonie;
• bronchiální astma;
• pleurisy;
• poranění při vdechnutí a aspiraci;
• akutní respirační virová onemocnění, včetně chřipky, koronavirové infekce;
• tuberkulóza;
• emfyzém;
• alveolitida;
• rakovina plic;
• jiná onkologická onemocnění s metastázami v dýchacích cestách.

Mimoplicní patologie mohou vést k edému: septický šok, meningitida a další neuroinfekce, renální dysfunkce, glomerulonefritida a cirhóza jater. Za rizikové faktory se považují také:

• otřes mozku nebo modřina mozku;
• popáleniny;
• mnohočetná a kombinovaná rozsáhlá poranění;
• akutní a chronická intoxikace;
• akutní infekční onemocnění (spalničky, tetanus, záškrt atd.);
• alergické reakce.

Někdy je u těhotných žen diagnostikován plicní edém. Důvodem je eklampsie – nejtěžší a nepředvídatelná forma gestózy (dysfunkce životně důležitých orgánů). Stav může být také doprovázen křečemi, ztrátou vědomí a kómatem. V některých případech se plicní edém rozvine, když jsou vaječníky hyperstimulovány jako součást protokolu o oplodnění in vitro.

Další extrémně vzácnou možností je plicní edém po plavání v hloubce. Říká se tomu imerze a nejčastěji se vyskytuje při ponoření do studené vody. Nachází se hlavně u plavců na otevřené vodě.

Akutní infarkt myokardu

Jde o nekrózu (nekrózu) srdečního svalu v důsledku prudkého narušení průtoku krve v koronárních tepnách. Doprovází je náhlá pálení, ostrá bolest v oblasti srdce, pod levou lopatkou, která může vyzařovat do kterékoli jiné části těla. Pacient někdy pociťuje nevolnost, pokles krevního tlaku, zvracení, závratě, náhlé pocení, dušnost a ztrátu vědomí. Specifické příznaky závisí na formě infarktu (periferní, astmatický, břišní atd.). Stav vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc.

Vysoký tlak

Hypertenze nebo arteriální hypertenze je patologie, která se vyznačuje přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku vzhledem k věkové normě. Hlavními důvody jeho rozvoje jsou: poruchy vaskulárního tonu, změny ve fungování srdečního a renálního systému, onemocnění štítné žlázy a dědičné faktory. Hypertenze vyžaduje povinné sledování a korekci, jinak může vést k nepředvídatelným následkům. Patří mezi ně nejen plicní edém, ale také mrtvice, srdeční infarkt, ischemická choroba srdeční, vaskulární demence, chronické selhání ledvin a srdce.

pneumonie

Jedná se o akutní zánětlivou lézi plic, která může být způsobena bakteriemi, viry, houbami a jinou patogenní flórou. Vyskytuje se při rozsáhlém postižení tkání. Doprovází je zvýšená tělesná teplota, silný kašel, dušnost, celková slabost, nechutenství a další známky intoxikace. V těžkých případech může být komplikován plicním edémem, akutním respiračním selháním, abscesem a exsudativní pleurisou. Vyžaduje nemocniční léčbu a dlouhodobé sledování i po uzdravení, zejména pokud jde o malé děti a starší pacienty.

Kardiomyopatie

Jde o postižení myokardu – svalové vrstvy srdce. Vyznačuje se narušeným krevním oběhem, což vede k rostoucímu srdečnímu selhání. Hlavním nebezpečím onemocnění je dlouhý asymptomatický průběh. Onemocnění v časném stadiu dobře reaguje na konzervativní terapii, ale vzhledem k nedostatku příznaků, a tedy i pozdní diagnóze, je často nutné uchýlit se k chirurgické léčbě. Klinicky je kardiomyopatie doprovázena dušností v poloze na zádech a při menší námaze, bledostí kůže, zejména v oblasti nasolabiálního trojúhelníku, bolestí za hrudní kostí, slabostí a rychlou únavou. Někteří pacienti zaznamenávají časté otoky, zmodrání konečků prstů, epizody náhlé ztráty vědomí a rychlou srdeční frekvenci.

Znalecký posudek

Plicní edém je klinický syndrom, který se vyskytuje v kardiologii, pulmonologii, neurologii, nefrologii a dalších oblastech medicíny. Provázené závažnými poruchami výměny plynů, acidózou (porucha rovnováhy elektrolytů a zvýšená kyselost), tkáňovou hypoxií. Vyžaduje nouzový zásah specialistů. Nedostatek lékařské péče je plný smrtelných následků, zejména fulminantních a akutních forem edému.

I při mírném průběhu a rychlé nouzové pomoci je plicní edém vždy velmi vážný. Úspěšná úleva od záchvatu nezaručuje, že se později nevyvinou komplikace. Proto je nejlepší předcházet rozvoji takového nebezpečného syndromu. Pokud máte chronická onemocnění, musíte pravidelně navštěvovat odborníka, podstupovat vyšetření a užívat předepsané léky a vyhýbat se zraněním a popáleninám.

Pneumolog, praktický lékař, alergolog-imunolog, kandidát lékařských věd, klinický odborník

Léčba

Taktika léčby vychází z aktuálního stavu a příčiny plicního edému. Prvořadé je poskytování neodkladné péče a stabilizace pacienta. Další léčba se provádí za stálého sledování saturace a hemodynamiky. V závislosti na primárním onemocnění, které vedlo k rozvoji syndromu, lze použít následující:

• antibakteriální a protizánětlivé látky;
• hormony;
• antihistaminika;
• antiarytmická a trombolytická léčiva;
• srdeční glykosidy;
• antihypertenzivní léky.

Pacientův životní styl a výživa jsou také upraveny. Špatné návyky (kouření, pití alkoholu atd.) je nutné zcela odstranit. Pokud jste obézní, musíte snížit tělesnou hmotnost, kontrolovat chuť k jídlu, normalizovat hormonální hladinu a více chodit na čerstvý vzduch.

Komplikace

Plicní edém sám o sobě ohrožuje život a zdraví pacienta, ale může vyvolat i docela nebezpečné komplikace, zejména u srdečních chorob. Mezi nimi:

• pneumonie;
• ischemická choroba srdeční;
• pneumoskleróza;
• chronické respirační selhání;
• hypoxie;
• sekundární infekce;
• kardioskleróza;
• cévní mozková příhoda.

Mohou se vyvinout závažné neurologické poruchy, zvláště pokud je syndrom vyprovokován akutní intoxikací nebo traumatickým poraněním mozku.

Otázky a odpovědi

Jak pomoci s plicním edémem před příjezdem záchranky?

Pro usnadnění dýchání a zvýšení průtoku krve a kyslíku do tkání je nutné pacientovi poskytnout polohu v polosedě. Je nutné zajistit proudění čerstvého vzduchu: otevřete okno nebo balkon, otevřete okno, otevřete dveře auta nebo stáhněte boční okna atd. Pacient by neměl pít, jíst ani užívat žádné léky.

Co způsobuje plicní edém u zdravého člověka?

Příčinou může být akutní otrava, intoxikace alkoholem nebo drogami, předávkování drogami, traumatické poranění mozku, poškození plic, například v důsledku pronikavé rány na hrudníku atd.

zdroje

Zhirov I.V., Karavaeva I.P., Ogurtsov P.P. Syndrom akutní respirační tísně: definice, diferenciální diagnostika a prevalence mezi uživateli psychoaktivních látek // Bulletin RUDN University. Série: Medicína. 2001. č. 2.

Kilessa V.V., Zhukova N.V., Kostyukova E.A., Shkadova M.G. Vliv infarktu myokardu na stav dýchacího systému // TMBV. 2019. č. 2.

Moroz V.V., Golubev A.M., Kuzovlev A.N. Plicní edém: klasifikace, mechanismy rozvoje, diagnostika // Obecná resuscitace. 2009. č. 1.

Tereščenko Sergej Nikolajevič, Žirov Igor Vitalievič, Nakonechnikov Sergej Nikolajevič. Diagnostika a léčba plicního edému // EKZh. 2012. č. 2.

Čuchalin Alexandr Grigorjevič. Plicní edém: klinické formy // Praktická pulmonologie. 2005. č. 3.

Fungujeme na základě lékařských licencí
v souladu s doporučením Ministerstva zdravotnictví

populární
Naše kliniky

• Dětské kliniky
• Chirurgické centrum
• Plastická chirurgie
• Stomatologie
• IVF centrum
• Centrum rakoviny
• Kosmetologie
• Ambulance

• Pacienti
• Právní informace
• Licence kliniky
• Zásady zpracování osobních údajů
• Jobs
• O držení
• Zprávy

XNUMX/XNUMX nahrávání
telefonicky:
+7 (495) 292-39-72

© 2002-2025 SM-Clinic LLC

Všechny materiály na těchto stránkách podléhají autorským právům (včetně designu). Je zakázáno kopírovat, distribuovat (včetně kopírování na jiné stránky a zdroje na internetu) nebo jakékoli jiné použití informací a předmětů bez předchozího písemného souhlasu držitele autorských práv. Odkaz na zdroj informací je povinný.

Číslo licence L041-01137-77/00368259 ze dne 19.09.2019. září XNUMX

Materiály zveřejněné na této stránce mají informační charakter a jsou určeny pro vzdělávací účely. Návštěvníci stránek by je neměli používat jako lékařskou radu. Stanovení diagnózy a výběr léčebné metody zůstává výhradní výsadou Vašeho lékaře! LLC „SM-Clinic“ nenese odpovědnost za možné negativní důsledky vyplývající z použití informací zveřejněných na webu smclinic.ru

Vedení kliniky přijímá veškerá opatření k včasné aktualizaci ceníku zveřejněného na webových stránkách, avšak aby nedošlo k případným nedorozuměním, doporučujeme upřesnit cenu služeb na recepci nebo v kontaktním centru na telefonním čísle +7 ( 495) 292-39-72. Uvedená cena není nabídkou. Zdravotní služby jsou poskytovány na základě smlouvy.