Výtok z plic

Plicní edém je akutní těžké selhání levé komory s plicní žilní hypertenzí a alveolárním edémem. Při plicním edému se objevuje silná dušnost, pocení, sípání a někdy i pěnivé sputum zbarvené krví. Diagnóza se provádí klinicky a na základě rentgenových dat hrudníku. Léčba probíhá pomocí kyslíku, IV nitrátů, diuretik a u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí někdy IV pozitivní inotropy a asistovaná ventilace (tj. endotracheální intubace s mechanickou ventilací nebo bifázická ventilace s pozitivním tlakem v dýchacích cestách).

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Pokud se plnící tlak LK náhle zvýší, dochází k rychlému pohybu krevní plazmy z plicních kapilár do intersticiálního prostoru a alveol, což způsobuje plicní edém. Ačkoli se přitěžující faktory mohou lišit podle věku a země, přibližně polovina všech případů je způsobena akutní koronární ischemií, některé jsou způsobeny dekompenzací těžkého preexistujícího srdečního selhání (HF), včetně srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí v důsledku hypertenze; zbývající případy jsou spojeny s arytmií, akutní chlopenní dysfunkcí nebo akutním objemovým přetížením, často v důsledku intravenózního podání tekutin. Jako příčiny se také uvádí zneužívání drog a dietní chyby.

Příznaky a známky plicního edému

Pacienti s plicním edémem pociťují intenzivní dušnost, neklid a úzkost s pocitem dušnosti. Běžný je kašel, případně produkující krvavé sputum, bledost, cyanóza a hojné pocení; Někteří pacienti tvoří pěnu v ústech. Těžká hemoptýza je vzácná. Pulz se stává rychlým, s nízkou náplní se mění krevní tlak. Vznikající hypertenze ukazuje na významnou srdeční rezervu; arteriální hypotenze se systolickým krevním tlakem

Diagnostika plicního edému

• Klinický obraz těžké dušnosti a plicního krepitu
• Rentgen hrudníku
• Někdy sérové ​​hladiny mozkového natriuretického peptidu (BNP) nebo N-terminálního propeptidu mozkového natriuretického peptidu (NT-pro-BNP)
• EKG, srdeční markery a další testy k určení etiologie podle potřeby

Exacerbace CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) může napodobovat plicní edém v důsledku selhání levé komory nebo obou komor, pokud má pacient cor pulmonale. Plicní edém může být prvním klinickým projevem u pacientů bez srdečního onemocnění v anamnéze, zatímco pacienti s CHOPN s takto závažnými projevy mají obvykle dlouhou historii CHOPN a mohou trpět dušností, která je příliš závažná na to, aby tuto komplikaci poznala.

Rentgenový snímek pacienta s plicním edémem.
Изображение

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Výskyt intersticiálního edému na nouzových rentgenových snímcích hrudníku obvykle pomáhá stanovit diagnózu. V případech, kdy diagnóza není jasná, změřte sérové ​​hladiny BNP/NT-proBNP (zvýšené s plicním edémem a normální s exacerbací CHOPN).

Provádějí také EKG, pulzní oxymetrii a krevní testy (kardiální markery, elektrolyty, BUN (krevní močovinový dusík), kreatinin a u těžce nemocných i arteriální krevní plyny [ABG]).

Echokardiografické vyšetření umožňuje určit příčinu plicního edému (například infarkt myokardu, chlopenní dysfunkci, hypertenzní srdce, dilatační kardiomyopatii) a zvolit taktiku léčby.

Hypoxémie může být závažná. Retence oxidu uhličitého je pozdním varovným signálem sekundární hypoventilace.

Léčba plicního edému

• Léčba příčiny onemocnění
• Kyslík
• Diuretikum intravenózně
• Dusičnany
• Inotropně intravenózně
• Podpora ventilace

Primární léčba zahrnuje identifikaci příčiny; 100% kyslík v kyslíkové masce s ventilem, zůstaňte ve vzpřímené poloze; furosemid 0,5–1,0 mg/kg intravenózně nebo kontinuální infuzí 5–10 mg/hod; nitroglycerin 0,4 mg sublingválně každých 5 minut, následované intravenózními kapkami 10–20 mcg/min, zvýšením dávky o 10 mcg/min každých 5 minut, je-li to nutné, až na maximální dávku 300 mcg/min, pokud je systolický krevní tlak je > 100 mmHg Umění. Morfin v dávce 1–5 mg intravenózně jednou nebo dvakrát denně se již dlouhou dobu používá ke snížení úzkosti a zlepšení dýchání, ale pro tento účel se používá méně často (s výjimkou paliativní péče) kvůli zjištěním z neexperimentálních studií s horšími výsledky účinnost jeho použití. V případech významné hypoxie může pomoci neinvazivní ventilace s bifázickým pozitivním tlakem v dýchacích cestách (režim BiPAP). Pokud dojde k retenci oxidu uhličitého nebo letargii pacienta, je nutná tracheální intubace a mechanická ventilace.

Specifická doplňková léčba závisí na etiologii:

• V případě akutního infarktu myokardu nebo jiné varianty akutního koronárního syndromu je nutná trombolýza nebo přímá perkutánní koronární angioplastika se stentováním
• U těžké arteriální hypertenze – vazodilatátory
• U supraventrikulární nebo komorové tachykardie se provádí stejnosměrná kardioverze
• U těžké fibrilace síní je preferovanou metodou kardioverze. Ke zpomalení komorové frekvence použijte intravenózní beta-blokátory, intravenózní digoxin nebo opatrně intravenózní blokátory kalciových kanálů.

Pacienti s akutním IM (infarkt myokardu) jsou obvykle dobře hydratovaní před vznikem plicního edému, takže diuretika jsou méně přínosná než u pacientů s akutním dekompenzovaným chronickým srdečním selháním a mohou způsobit hypotenzi. Pokud systolický krevní tlak klesne pod 100 mmHg. Umění. nebo se rozvine šok, použije se intravenózní dobutamin a intraaortální balonková kontrapulzace.

Některé novější léky, jako je intravenózní natriuretický peptid (nesiritid) a inotropy senzibilizující vápník (levosimendan, pimobendan), vesnarinon a ibopamin, mohou být zpočátku přínosné, ale nezlepšují výsledky léčby ve srovnání se standardní terapií a mohou také zvyšovat mortalitu. Serelaxin, rekombinantní forma relaxinu-2, lidského těhotenského hormonu, byl testován ve velké mezinárodní randomizované studii, ale nezjistil žádný přínos (1). Bylo prokázáno, že Omecamtiv mecarbil, perorální aktivátor srdečního myosinu, snižuje morbiditu a mortalitu u pacientů aktuálně nebo nedávno hospitalizovaných s dekompenzovaným srdečním selháním (2).

Jakmile je stav pacientů stabilizován, je předepsána dlouhodobá léčba srdečního selhání.

Léčebné reference

1. 1. Metra M, Teerlink JR, Cotter G, et al: Účinky serelaxinu u pacientů s akutním srdečním selháním. N Engl J Med 381(8):716-726, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1801291
2. 2. Teerlink JR, Diaz R., Felker GM a kol.: Aktivace srdečního myosinu pomocí omecamtiv mecarbil u systolického srdečního selhání. N Engl J Med 384(2):105-116, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2025797

Základy

• Akutní plicní edém může být důsledkem akutní koronární ischemie, dekompenzace primárního srdečního selhání, arytmie, akutní chlopenní dysfunkce nebo akutního objemového přetížení.
• Pacienti pociťují těžkou dušnost, pocení, sípání a někdy pěnivý, krví zbarvený sputum.
• Ke stanovení diagnózy obvykle stačí klinické vyšetření a rentgen hrudníku; K identifikaci příčiny je nutné použít EKG, studium srdečních markerů a v některých případech echokardiografii.
• Je třeba léčit příčinu onemocnění a v případě potřeby intravenózně podat kyslík a furosemid a/nebo nitráty; Zpočátku by měla být zvážena také neinvazivní doplňková ventilace, ale v případě potřeby by měla být použita tracheální intubace a asistovaná ventilace.

Kvalitní medicína by měla být dostupná všem, o tom jsou naši zaměstnanci přesvědčeni. Co tvoří tuto dostupnost?

Co znamená barva sputa?

Co je sputum

V normálním stavu má člověk na sliznici průdušek a průdušnice čirý hlen, tzv. tracheobronchiální sekret. Je produkován buňkami bronchiální sliznice a plní důležité ochranné a čistící funkce, zvlhčuje stěny průdušek.
Díky řasince umístěné na stěnách průdušek se tento hlen přesouvá do hltanu. Spolu s ním jsou odstraněny mikroby, prach a odumřelé buňky, které se dostanou do dýchacího traktu. Tento sekret má navíc baktericidní vlastnosti díky obsahu imunitních buněk. Když vstoupí patogenní mikroorganismy, tyto buňky okamžitě zareagují a zničí je.
Když jsme zdraví, prostě spolkneme malé množství tracheobronchiálního sekretu, aniž bychom si toho vůbec všimli.
Pokud se v dýchacích orgánech vyvine zánětlivý proces, zvyšuje se množství hlenu, do něj se dostává hnis, krev, leukocyty, hlenovitý výtok z nosu, stává se viskózním a získává barvu. Může být zelená, zelenožlutá, rezavá, nahnědlá, růžová. Tohle je hlen.
Sputum se uvolňuje spolu s kašlem a může se hromadit v krku i bez kašle.
Hromadění sputa varuje, že s dýchacími orgány není vše v pořádku. Nemoc se posuzuje podle barvy sputa.

Hromadění sputa, žádný kašel

K tomu dochází u zánětlivých onemocnění orgánů ORL:

• rinitida, včetně vazomotorické;
• antritis;
• angína;
• zánět hltanu.

Sputum se může objevit i u zdravého člověka:

• při vdechování vzduchu s velkým množstvím cizích částic, například v průmyslovém podniku;
• při konzumaci kořeněného nebo velmi horkého jídla – kvůli podráždění krku;
• při kouření.

Sputum vychází s kašlem

Takový sputum naznačuje patologické jevy vyvíjející se v plicích nebo průduškách. Mohou to být zánětlivé procesy (bronchiektázie, pneumonie, bronchitida), nádor, alergie, kongesce.

Přesnou diagnózu samozřejmě nelze stanovit pouze přítomností sputa, stejně jako jeho barvou. Je nutné důkladné vyšetření pacienta: ​​sputum, krevní testy, rentgenové studie, MRI, CT atd. Lze však učinit alespoň předpoklad o povaze onemocnění.

Zelený sputum

Zelená nebo zelenožlutá barva sputa při kašli je charakteristická pro zánětlivé jevy v průduškách a plicích – akutní bronchitida, pneumonie způsobená bakteriální infekcí. V tomto případě je sputum lepkavé a husté kvůli přítomnosti hnisu.

Často se takový sputum objevuje po nachlazení a chřipce. To je známka toho, že se k virové infekci připojila bakteriální infekce.

U těchto onemocnění je zpravidla pozorována vysoká horečka, slabost a dušnost.

Během období exacerbace bronchiektázie se vypouští zelené a žlutozelené sputum. S touto chronickou patologií jsou průdušky deformovány a rozšířeny a v nich dochází k purulentnímu procesu.

Pro chronickou sinusitidu je charakteristický hustý zelený sputum, doprovázený ucpaným nosem, oslabeným čichem, ale bez kašle.

Zelený sputum u plicní tuberkulózy je pozorován, pokud začalo období remise.

Žlutý sputum

Tento hlen se objevuje při komplikované bronchitidě a zápalu plic. Pokud kašel trvá déle než měsíc a sputum má žlutou barvu, lze mít podezření, že se zánětlivé onemocnění stává chronickým.

Jasně žlutá barva sputa je charakteristická pro tzv. eozinofilní pneumonii, která je alergické povahy. V této situaci je žlutá barva sputa způsobena velkým počtem eozinofilů, typem bílých krvinek.

Žlutý sputum se vyskytuje u kuřáků (zánět průdušek kuřáků a tabák mu dodávají odstín);

Načervenalé sputum

Krev dává sputu načervenalou barvu. Někdy v něm můžete vidět červené pruhy, k takovému výtoku dochází při nevyléčeném, prodlouženém zápalu plic, plicním abscesu, časné tuberkulóze nebo zánětu pohrudnice. Závažným příznakem je v těchto případech kontakt s odborníkem.

Hnědý sputum

Tento obraz je pozorován, když se do hlenu dostane stagnující krev. Symptom je v mnoha případech zlověstný. Před čím varuje? Možná se jedná o aktivní tuberkulózu, rakovinu plic, PE – plicní embolii (blokující ji krevní sraženinou), plicní gangrénu. Chronická pneumonie a bronchitida mohou způsobit takový příznak.

Hnědé sputum ale může mít i méně závažné příčiny, například krev se do něj může dostat z krvácejících ran v ústech.

Někdy se u kuřáků objeví hnědé sputum, když se bronchitida rozvine v chronickou obstrukční plicní nemoc – CHOPN.

Šarlatové a narůžovělé sputum

Šarlatová barva sputa je způsobena významným obsahem krve. Toto je příznak rakoviny plic, PE.

Tlusté růžové sputum se vyskytuje v těžkých stádiích tuberkulózy. A pokud je pěnivý, je možný plicní edém.

Pneumonie způsobená pneumokoky zpočátku produkuje narůžovělé sputum, které se později změní na rezavě zbarvené.

Bílý, šedavý sputum

Takový hlen může produkovat i zcela zdravý člověk. Když je ho ale příliš, lze mít podezření na chronickou bronchitidu.

Také při kašli se objevuje bílý sputum s alergickými reakcemi a bronchiálním astmatem.

Šedý sputum často produkují kuřáci.

Bílé nebo čiré, mírně pěnivé sputum je známkou respirační virové infekce.

Shrneme to: normálně sputum nemá barvu: je bezbarvé a průhledné, nebo je bílé. Může být vydáván v malých objemech. Pokud je zbarvený, znamená to, že jsou v něm nečistoty – může to být hnisavý, krvavý výtok nebo nahromadění buněk. To vše může naznačovat nemoc. Kterou ale přesně lze určit až po vyšetření pacienta.

Zvláště nebezpečné je, když má vypouštěný sputum červené odstíny: šarlatový, růžový, rezavý.

Hnisavý zelený a zelenožlutý sputum nejčastěji indikuje bakteriální hnisavou infekci.