Léčba dlouhodobého kašle u dospělých

Kašel je ochranný reflex, který zabraňuje vdechnutí a odstraňuje částice a dráždivé látky z dýchacích cest. Může se však stát nekontrolovatelným nebo invalidizujícím a je jedním z nejčastějších příznaků, které vedou k návštěvě lékaře. (Viz také Kašel u dětí ).

Možné příčiny kašle (viz tabulka Některé příčiny kašle ) závisí na tom, zda je akutní ( < 8 týdnů) nebo chronický ( 1, 2 ).

Nejčastější důvody akutní kašel :

• Akutní infekce horních cest dýchacích (AURI), včetně akutní bronchitidy
• Postnazální kapání
• pneumonie

Nejčastější důvody chronický kašel :

• Postnazální kapání
• Gastroezofageální reflux
• Астма
• Chronická bronchitida
• COPD (chronická obstrukční plicní nemoc)
• Hyperreaktivita dýchacích cest po virové nebo bakteriální infekci (tj. postinfekční kašel)
• Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a méně často blokátory receptoru angiotenzinu II

Příčiny kašle u dětí jsou podobné jako u dospělých, ale astma může být častější u dětí. Aspirace cizího tělesa, vzácná u dospělých s výjimkou osob s vývojovým postižením, demencí nebo poruchami polykání, je častější u dětí.

Čistě psychogenní kašel je vzácný a je diagnózou vyloučení. U pacientů s chronickým kašlem se však může vyvinout sekundární reflex nebo psychogenní složka. Delší kašel může způsobit poškození sliznice průdušek, což kašel zhoršuje.

Náhlý nástup u dítěte bez přítomnosti infekce horních cest dýchacích nebo systémových příznaků

RTG hrudníku (nádech a výdech)

Jemné vlhké rašeliny

Zvýšený jugulární žilní tlak

Paroxysmální noční dušnost

Mozkový natriuretický peptid

Pneumonie (virová, bakteriální, aspirační, vzácně plísňová)

Pleuritická bolest na hrudi

Lokalizované zvuky průduškového dechu nebo egofonie

Kultivace (např. sputum, pleurální výpotek, krev, výplachy průdušek) u těžce nemocných pacientů a pacientů s pneumonií získanou v nemocnici

Postnazální kapání (alergické, virové nebo bakteriální)

Zrnitost zadní faryngální stěny

Bledost a otok nosní sliznice

Touha vyčistit hrdlo

Odpověď na empirickou terapii antihistaminiky, dekongestanty nebo nosním ipratropiem

V pochybných případech – CT vyšetření vedlejších nosních dutin

Pleuritická bolest na hrudi

Méně často výsledky ventilačně-perfuzní scintigrafie, případně plicní arteriografie

Hyperémie a otok sliznice nosní dutiny

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE).

Suchý, přetrvávající kašel, který se objeví během dnů nebo měsíců po zahájení léčby ACE inhibitory

Vysazení ACE inhibitorů je účinné

Kašel po jídle nebo pití

V některých případech – modifikovaná baryová faryngografie

Kašel při vystavení provokujícím faktorům (alergeny, studený vzduch, fyzická aktivita)

Test funkce plic

Metacholinový provokační test

Empirické podávání bronchodilatancií je účinné

Produktivní kašel většinu dní v měsíci nebo 3 měsíce v roce po dobu 2 let u pacienta s CHOPN nebo kuřáka

Touha vyčistit hrdlo

Test funkce plic

COPD (chronická obstrukční plicní nemoc)

Dýchání přes sevřené rty

Účast pomocných svalů na dýchání

Položte ruce na nohy nebo na stůl

Pocit pálení na hrudi nebo břiše, který se zhoršuje při konzumaci určitých potravin, při určitých činnostech nebo v určité poloze

Kyselá chuť, zvláště po probuzení

Chronický kašel v noci nebo ráno

Účinné je empirické podávání blokátorů H2-histaminových receptorů nebo inhibitorů protonové pumpy

Někdy – manometrie jícnu nebo měření pomocí pH sondy

Hyperreaktivita dýchacích cest po infekci

Suchý, neproduktivní kašel, který po nachlazení trvá týdny nebo měsíce

Intersticiální plicní onemocnění

Dušnost s postupným nástupem

Anamnéza pracovní expozice nebo užívání léků

CT s vysokým rozlišením

Opakované záchvaty sestávající z ≥ 5 po sobě jdoucích silných kašlacích pohybů během jednoho výdechu, následovaných rychlým a hlubokým vdechem nebo dávením

Kultivace patogenu v nátěrech z nosu a krku

Zrnitost zadní faryngální stěny

Bledost a otok nosní sliznice

Odpověď na empirickou léčbu antihistaminiky nebo dekongestanty

Někdy test na alergii

Tuberkulóza nebo plísňové infekce*

Atypické příznaky (úbytek hmotnosti, horečka, hemoptýza, noční pocení)

Kontakt s infekčními pacienty

Kožní testy; pokud je výsledek pozitivní, kultivace sputa a barvení na acidorezistentní bakterie a houby

V některých případech – CT vyšetření hrudních orgánů nebo bronchoalveolární laváž

Atypické příznaky (úbytek hmotnosti, horečka, hemoptýza, noční pocení)

Změny chronického kašle

Pokud je výsledek pozitivní, CT a bronchoskopie s biopsií

*Ukazuje vzácné příčiny kašle.

Obecné referenční materiály

1. 1. Iyer VN, Lim KG: Chronický kašel: aktualizace. Mayo Clin Proc 88(10):1115–1126, 2013. doi:10.1016/j.mayocp.2013.08.007
2. 2. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: Pokyny ERS pro diagnostiku a léčbu chronického kašle u dospělých a dětí. Eur Respir J. 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019

Vyšetření kašle

Anamnéza

Historie současné nemoci zahrnuje trvání a charakteristiky kašle (suchý nebo vlhký (hlen nebo krev), dušnost a/nebo bolest na hrudi). Je také nutné zjistit, jaké faktory kašel provokují (například studený vzduch, silné pachy) a kdy k němu dochází (například pokud se kašel vyskytuje hlavně vleže, pak může jít o gastroezofageální reflux nebo srdeční selhání předpokládá se jako příčina).

Systematické hodnocení může odhalit příznaky, které naznačují pravděpodobnou příčinu, včetně rýmy a bolesti v krku (infekce horních cest dýchacích [URI], postnazální kapání); horečka, zimnice, pohrudniční bolest na hrudi (pneumonie); noční pocení a ztráta hmotnosti (nádor, tuberkulóza); pálení žáhy (gastroezofageální reflux); potíže s polykáním nebo dušením při jídle nebo pití (aspirace).

[ Historie předchozích onemocnění by měly zahrnovat nedávné respirační infekce (tj. během předchozích 1–2 měsíců); alergické reakce, bronchiální astma, COPD (chronická obstrukční plicní nemoc), gastroezofageální refluxní choroba; rizikové faktory (nebo anamnéza onemocnění) pro tuberkulózu nebo infekci HIV; historie kouření. Je třeba věnovat pozornost použití inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Pacienti s chronickým kašlem by měli být dotázáni na možnou roli dráždivých látek nebo alergenů a také na cestování nebo pobyt v oblastech, kde jsou endemické houbové choroby.

Objektivní vyšetření

Při vyšetření je třeba věnovat pozornost přítomnosti tachypnoe a horečky.

Je třeba vzít v úvahu i známky respiračního selhání a chronického onemocnění (např. kachexie, letargie).

Při prohlídce nosní dutiny byste měli věnovat pozornost barvě a viskozitě hlenu a při prohlídce hrdla na přítomnost výtoku. Uši se vyšetřují, aby se zjistila cizí tělesa, nádory nebo známky infekce.

Krk a supraklavikulární oblasti by měly být prohlédnuty a prohmatány na přítomnost lymfadenopatií.

Pacienti, kteří si stěžují na kašel, podstupují úplné vyšetření plic: charakter pohybu vzduchu při nádechu a výdechu, symetrii dýchání, suché a/nebo vlhké sípání (difuzní nebo lokalizované). Pozornost by měla být věnována přítomnosti egofonie, tuposti zvuku perkusí.

Alarmující příznaky

Alarmující jsou následující příznaky:

• Dýchavičnost
• Hemoptysis
• Snížení hmotnosti
• Přetrvávající horečka
• rizikové faktory pro tuberkulózu nebo infekci HIV

Interpretace výsledků

Některé příznaky ukazují na určitá onemocnění (1 – viz tabulka Příčiny kašle).

Ostatní příznaky jsou méně specifické. Například barva a viskozita hlenu neumožňují odlišit bakteriální infekci od jiných příčin a sípání může být způsobeno různými důvody. Sípání, sípání se může objevit z několika důvodů. Malé množství krve ve sputu se může objevit se silným kašlem způsobeným jakoukoli příčinou, ačkoli velké množství krve naznačuje bronchitidu, bronchiektázii, tuberkulózu nebo primární rakovinu plic. Horečka, noční pocení a hubnutí se mohou objevit u mnoha chronických infekcí, stejně jako u rakoviny.

Průzkum

Pulzní oxymetrie a rentgen hrudníku by se měly provádět u pacientů se znepokojivými příznaky dušnosti nebo hemoptýzy au pacientů s vysokým podezřením na pneumonii nebo jiné parenchymální onemocnění plic. Pacienti s úbytkem hmotnosti nebo rizikovými faktory pro tuberkulózu a HIV by měli mít rentgen hrudníku a testování na tyto infekce.

Při absenci alarmujících příznaků je diagnóza stanovena na základě anamnézy a objektivního vyšetření; K předepsání léčby nejsou nutné další vyšetřovací metody. U pacientů s nejasnou příčinou kašle, ale bez příznaků alarmu, mnoho lékařů empiricky zahájí léčbu postnazálních kapání (např. kombinace antihistaminika a dekongestantů, spreje s nosními kortikosteroidy nebo spreje s nasálním muskarinovým antagonistou), hyperreaktivitu dýchacích cest (např. inhalační kortikosteroidy nebo krátké -působící beta-adrenergní agonisté) nebo gastroezofageální refluxní choroba (např. inhibitory protonové pumpy, H2 blokátory). Přiměřená reakce na tuto léčbu eliminuje potřebu dalších opatření.

Rentgen hrudníku se provádí u pacientů s chronickým kašlem, u kterých selhala předpokládaná léčba. Pokud rentgenové vyšetření neumožňuje stanovení diagnózy, provádějí se vyšetření k vyloučení bronchiálního astmatu (testy funkce plic, metacholinový provokační test v případě normálních výsledků standardní spirometrie), onemocnění vedlejších nosních dutin (CT vyšetření vedlejších nosních dutin) a gastroezofageální refluxní choroba (pH-metrie jícnu).

Při podezření na latentní infekci (dávivý kašel, tuberkulóza, netuberkulózní mykobakteriální infekce) se provádí kultivace sputa.

CT hrudníku a bronchoskopie jsou indikovány u pacientů s podezřením na karcinom plic nebo jiných bronchogenních nádorů (kuřáctví, nespecifické systémové projevy), dále u pacientů, u kterých je empirická terapie neúčinná a vstupní vyšetřovací metody neinformativní.

Referenční materiály pro průzkumy

1. 1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: Pokyny ERS pro diagnostiku a léčbu chronického kašle u dospělých a dětí. Eur Respir J. 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019

Léčba kašle

Léčba závisí na příčině kašle ( 1 ).

Použití antitusik a mukolytik není dostatečně odůvodněno. Kašel je důležitým mechanismem pro odstraňování sekretů z dýchacích cest a může pomoci při zotavení z respiračních infekcí. Proto, ačkoli pacienti často očekávají nebo požadují antitusické léky, taková léčba by měla být předepisována opatrně; Tyto léky mohou být podávány pacientům s infekcí horních cest dýchacích, kteří jsou léčeni pro základní onemocnění, pokud mají i nadále přetrvávající kašel. Antitusika jsou indikována u některých pacientů s chronickým kašlem, u kterého se vyvine reflexní nebo psychogenní složka, a také u pacientů s poškozením sliznice průdušek.

Antitusika Léky tlumí centrum kašle (dextrometorfan a kodein) nebo snižují citlivost periferních receptorů aferentních vláken bloudivého nervu umístěných v průduškách a alveolech (benzonatát). Dextromethorfan, kongener opioidu levorfanolu, je účinný jak ve formě tablet, tak ve formě sirupu. Kodein má antitusický, analgetický a sedativní účinek, ale může způsobit závislost a nežádoucí účinky spojené s jeho užíváním zahrnují nevolnost, zvracení, zácpu a závislost. Jiné opioidy (hydrokodon, hydromorfon, metadon, morfin) mají také antitusické vlastnosti, ale nepoužívají se kvůli vysokému riziku zneužití a závislosti. Benzonatát, kongener tetrakainu, který je dostupný v kapslích plněných kapalinou.

To je věřil, že expektorans Snižují viskozitu a usnadňují vykašlávání (vykašlávání) sputa, ale ve většině případů mají tyto látky omezený přínos. Nejčastěji se používá guaifenesin, protože nemá žádné závažné vedlejší účinky. Existují však i další expektorancia, jako je bromhexin, nasycený roztok jodidu draselného (SSKI). Aerosolová expektorancia, jako je acetylcystein, DNáza (dornáza alfa) a hypertonický roztok chloridu sodného, ​​jsou obecně vyhrazeny pro hospitalizaci kašle u pacientů s bronchiektáziemi nebo cystickou fibrózou. Pití dostatečného množství tekutin a vdechování páry může pomoci odstranit hlen, ačkoli tyto metody byly málo prozkoumány.

aktuální produkty, Kapky a sirupy s akácií, lékořicí, glycerinem, medem, divokou třešní, působí lokálně a hlavně psychologicky, což není potvrzeno vědeckými výzkumy.

léky, které zvyšují kašel, jsou předepisovány u cystické fibrózy a bronchiektázie, kdy je nutný produktivní kašel k uvolnění dýchacích cest a udržení funkce plic. DNáza nebo hypertonický fyziologický roztok se podává v kombinaci s fyzikální terapií a posturální drenáží k vyvolání kašle a vykašlávání. Tento přístup se zdá oprávněný pouze u cystické fibrózy.

Bronchiolytika, Albuterol a ipratropium bromid nebo inhalační kortikosteroidy jsou účinné u kašle po infekci horních cest dýchacích a u astmatu s variantou kašle.

Léčebné reference

1. 1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: Pokyny ERS pro diagnostiku a léčbu chronického kašle u dospělých a dětí. Eur Respir J. 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019

Základy

• Zvláště důležité jsou následující příznaky: respirační selhání, chronická horečka, ztráta hmotnosti, hemoptýza.
• Klinická diagnóza je obvykle kompletní.
• Příčinou kašle může být gastroezofageální refluxní choroba.
• Selektivně se používají antitusika a expektorancia.