Kolik Sumamedu byste měli užívat na bronchitidu?

Komunitní infekce dýchacích cest u dětí i dospělých představují nejčastější skupinu onemocnění, jejichž léčba téměř vždy vyvolává otázku předepisování antibiotik. Podle řady výzkumníků v USA a Anglii tvoří infekce dýchacích cest 75 % všech ročně vypsaných receptů v ambulantní praxi a většina z nich se týká léčby tonzilofaryngitidy a bronchitidy [1, 2, 3]. Tento problém, i přes svou zjevnou jednoduchost vzhledem k obrovskému výběru antibakteriálních látek, které mají lékaři v současnosti k dispozici, znepokojuje jak praktiky, tak klinické mikrobiology. Je to dáno tím, že antibiotika v ambulantních podmínkách jsou předepisována empiricky, což představuje nebezpečí, že vybraný lék nebude odpovídat etiologii onemocnění a v důsledku toho vysoké procento selhání léčby a šíření kmenů rezistentních patogeny. Má se za to, že mezi rizikovými faktory pro rozvoj rezistence je důležitá role předepisování nízkých dávek léků, délka léčby delší než 5 dnů a nepříznivé důsledky špatné compliance [4].

Makrolidová antibiotika vždy zaujímala významné místo v léčbě infekcí dýchacích cest v ambulantní praxi. U nás je to především erythromycin. Navzdory skutečnosti, že spektrum účinku tohoto antibiotika zahrnuje pneumokoky a intracelulární patogeny, lékaři a pacienti nemohou být spokojeni ani s významným procentem poměrně výrazných nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu, ani s léčebným režimem, který vyžaduje 4 dávky léku nad 7-10 dní. To druhé, jak známo, je způsobeno příliš krátkým poločasem tohoto antibiotika, který je pouze 2 hodiny [5].

Velmi významnou událostí, která do značné míry změnila přístupy k antibakteriální léčbě infekcí dýchacích cest v ambulantní praxi, bylo vytvoření nové třídy makrolidů na bázi molekuly erythromycinu A skupinou vědců ze společnosti PLIVA v čele se Slobodanem Djokicem prvním a zatím jediným zástupcem této třídy antibiotik je azithromycin, který je tuzemským lékařům již asi 10 let znám jako SUMAMED.

Na rozdíl od erythromycinu je azithromycin stabilní s ohledem na kyselé prostředí žaludku a vykazuje vyšší aktivitu proti Haemophilus influenzae, jednomu z hlavních původců infekcí dýchacích cest v komunitním prostředí [6]. V budoucnu může být tato situace velmi významná, protože se předpokládá, že do roku 2000 bude 45–50 % klinických kmenů H. influenzae považováno za kmeny produkující β-laktamázu a úroveň rezistence H. influenzae kmenů na azithromycin je méně než 1 % [7] . Nejvýznamnějším rozdílem mezi tímto lékem a ostatními makrolidy jsou však jeho unikátní farmakokinetické vlastnosti, které umožňují po perorálním podání antibiotika zaznamenat jeho rychlý a cílený průnik do infikovaných tkání a vytvoření přímo v místě zánětu koncentrace nutné pro dobrý výsledek léčby, což bylo prokázáno u plicní tkáně, průdušek, mandlí, obsahu vedlejších nosních dutin a středoušní dutiny [8, 9]. Vyznačuje se pomalým uvolňováním azithromycinu z buněk, které úzce souvisí s procesem fagocytózy a zachováním vysokých terapeutických koncentrací antibiotika ve tkáních po vysazení léku dalších 5–7 dní po užití poslední dávky, což činí je možné přirovnat užívání léku po dobu 3 dnů k 7–10 dennímu průběhu léčby. Tento klinicky významný jev je způsoben dlouhým poločasem azithromycinu, až 72 hodin [10].

Právě tyto vlastnosti umožnily doporučit jednorázovou dávku azithromycinu během dne a zpočátku 5denní a v posledních třech letech 3denní režim jeho užívání při různých onemocněních dýchacích cest bakteriální etiologie [11, 12, 13]. V posledním desetiletí se azithromycin aktivně používá v léčbě infekcí dýchacích cest v Rusku, nicméně až dosud nebyla 3denní kúra jeho použití v ambulantní praxi, zejména při léčbě infekcí dolních cest dýchacích, stát se rutinou.

V tomto ohledu bylo účelem této studie analyzovat hodnocení účinnosti a bezpečnosti azithromycinu (Sumameda ® od společnosti PLIVA Chorvatsko), používaného ve 3- a 5denních kursech při léčbě infekcí dýchacích cest praktickými lékaři. Společnost PLIVA vyvinula dotazník o antibakteriální terapii, který byl nabídnut k vyplnění místním lékařům na různých moskevských klinikách od září 1998 do dubna 1999. Následně bylo provedeno statistické zpracování výsledků pomocí kritéria X2.

Analýza účinnosti antibakteriální léčby infekcí dýchacích cest byla provedena u 4571 pacientů. Do studie byly zařazeny děti středoškolského věku a dospělí do 60 let. Z celkového počtu případů dostávalo 2653 pacientů SUMAMED po dobu 3 dnů. 1623 pacientům byl předepsán SUMAMED na 5 dní a 295 pacientů dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře dostávalo jiná antibiotika v průběhu 7–10 dní. Srovnávací hodnocení účinnosti 3- a 5denní léčby přípravkem Sumamed bylo provedeno u pacientů s tonzilofaryngitidou (925 pacientů), zánětem středního ucha (367 pacientů), sinusitidou (346 pacientů), akutní bakteriální bronchitidou (1169 pacientů ), komunitní pneumonie (606 pacientů) a exacerbace chronické bronchitidy (863 pacientů).

Mezi pacienty s tonzilofaryngitidou (tabulka č. 1) drtivá většina pacientů (77,2 %) dostávala Sumamed® po dobu tří dnů. Pо Podle lékařů byla účinnost Sumamedu u této patologie vysoká (84,9 %), což je zásadně důležité pro prevenci možných závažných komplikací tohoto onemocnění, jako je glomerulonefritida a endomyokarditida.

Tabulka 1
Klinická účinnost různých režimů SUMAMEDA ® v léčbě tonzilofaryngitidy (n=925)

Akutní bronchitida je akutní zánětlivé onemocnění sliznice průdušek, charakterizované celkovou hypertermií a bronchiální hypersekrecí, vedoucí k odlučování sputa a kašli, při postižení malých průdušek i dušnosti. Příčinou vývoje tohoto patologického stavu může být virová, bakteriální infekce, chemické faktory a mnoho dalších. Toto onemocnění je celosvětově jedním z nejčastějších důvodů, proč pacienti navštěvují zařízení primární zdravotní péče.

Podle některých údajů se frekvence předepisování antibiotik pro léčbu akutní bronchitidy pohybuje od 60 do 83 %, a to i přesto, že jejich užívání zůstává v lékařské komunitě extrémně kontroverzním problémem. Bohužel neexistují žádná zavedená účinná klinická kritéria, která by v praktických podmínkách spolehlivě odlišila bakteriální bronchitidu od virové, a proto řada vědců důrazně doporučuje upustit od předepisování antibiotik při léčbě pacientů s tímto onemocněním.

Kromě toho užívání antibiotik negativně ovlivňuje normální mikroflóru lidského střeva, čímž vyvolává rozvoj příznaků, jako je nevolnost, průjem a dokonce anafylaktické reakce u přidružených pacientů. Navíc antibiotická terapie může být opodstatněná pouze v případě, že je zjištěna bakteriální infekce, ale jakýkoli pozitivní efekt musí převážit nad potenciálními nežádoucími komplikacemi a je spolehlivě prokázáno, že široce používaná antibiotická terapie stále více vede ke vzniku odolnějších kmenů mikroorganismů.

V tomto ohledu skupina vědců z Irska a Spojených států amerických provedla systematický přehled relevantních studií, jejichž účelem bylo posoudit vliv antibiotik na zlepšení klinických výsledků léčby akutní bronchitidy a rovněž zhodnotit vedlejší účinky tohoto typu terapie. Výsledky studie byly publikovány 19. června 2017 v Cochrane Database of Systematic Reviews.

Tato studie je systematickým přehledem randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů s akutní bronchitidou, kteří byli léčeni antibiotiky, placebem nebo kontrolními skupinami bez aktivní intervence. Byly zahrnuty studie porovnávající jakoukoli antibiotickou terapii s placebem nebo žádnou léčbou a hodnotící pacienty jakéhokoli pohlaví a věku, ale studie zahrnující pacienty s prokázanou chronickou bronchitidou byly vyloučeny.

Pro tento přehled autoři hledali v Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), konkrétně v té části Cochrane Library, která zahrnuje specializovaný registr Cochrane Acute Respiratory Group’s Specialized Register, a také v elektronických databázích MEDLINE (. od roku 1966 do ledna 2017), Embase (od roku 1974 do 13. ledna 2017) a LILACS (latinskoamerická a karibská literatura ve zdravotních vědách – literatura latinskoamerických a karibských lékařských věd (1982–13. ledna 2017).

Kromě toho výzkumníci do 5. dubna 2017 prohledali platformu Mezinárodního registru klinických studií Světové zdravotnické organizace (WHO ICTRP) a další relevantní seznamy vhodných studií.

Tento systematický přehled tedy zkoumal výsledky 17 studií (5099 účastníků), z nichž 8 zahrnovalo pouze dospělou populaci, zbytek zahrnoval pacienty ve věku 3 let a starší. Čtyři studie používaly doxycyklin, čtyři erytromycin, dvě amoxicilin a po jedné trimethoprim/sulfamethoxazol, azithromycin, cefuroxim, amoxicilin nebo erythromycin a amoxicilin s kyselinou klavulanovou.

Pro analýzu citlivosti byly zahrnuty dvě studie s některými chybějícími údaji. V jedné studii byla pacientům zahájena léčba buď dimethylchlortetracyklinem nebo placebem a ve druhé amoxicilin s kyselinou klavulanovou nebo placebem.

Konečně, při následné návštěvě u svého lékaře primární péče měli účastníci užívající antibiotika menší pravděpodobnost kašle (4 studie, 275 účastníků, relativní riziko (RR) 0,64) a noční kašel (4 studie, 538 účastníků, RR 0,67. ,XNUMX), bez statistického rozdílu v její produktivitě, ale s poklesem její průměrné doby trvání.

Bylo také zaznamenáno, že u pacientů užívajících antibiotika došlo ke snížení počtu dní, kdy se necítili dobře (5 studií, 809 účastníků, průměrný rozdíl (-0,64)), a také ke snížení období snížené aktivity (6 studií, 767 účastníci, střední rozdíl (−0,49 ,3)). Jedna studie však zjistila, že azithromycin neprokázal žádný klinický účinek na kvalitu života související se zdravím po 7 a XNUMX dnech sledování, a další nenalezla žádný rozdíl v celkové době zmírnění symptomů mezi srovnávacími skupinami.

Kromě toho, s výjimkou 4 studií, všechny ostatní vykazovaly více nežádoucích účinků ve skupině antibiotik než ve skupině s placebem. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly gastrointestinální příznaky (nevolnost, zvracení, průjem), dále bolesti hlavy, kožní vyrážka a vaginitida. I když stojí za to objasnit, že kvůli nežádoucím účinkům byla antibiotická terapie přerušena v průměru v 3,7 % případů a nebyly zaznamenány žádné fatální následky.

Autoři zdůrazňují, že různé studie dosáhly smíšených výsledků, identifikujících některé výhody antibiotické terapie, přičemž současně naznačují její sporný klinický význam. Největší multicentrická studie účinnosti antibiotické terapie u osob s infekcemi dolních cest dýchacích tato zjištění potvrzuje a zároveň ukazuje významný nárůst nežádoucích účinků ve skupinách pacientů užívajících antibiotika.

Celkově podle závěrů autorů, i přes některé pozitivní účinky antibiotické terapie u akutní bronchitidy v podobě zkrácení průměrné doby trvání kašle a doby celkové malátnosti (o 1 den), dostupné důkazy naznačují, že použití antibiotik se v současné době nedoporučuje k léčbě akutní bronchitidy nebo infekcí dolních cest dýchacích, pokud není podezření na zápal plic.

• Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA (2017) Antibiotika pro akutní bronchitidu. Cochrane Database Syst. Rev., 19. června. [Epub. [Před tiskem].

Oleg Martyshin